巨球蛋白血症血浆置换并发症个案护理

巨球蛋白血症血浆置换并发症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“乏力、头晕3个月，加重伴皮肤瘀斑1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现乏力、活动后头晕，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现双下肢皮肤散在瘀斑，无鼻出血、牙龈出血，无黑便、血尿。为求进一步诊治来我院，门诊查血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数92×10⁹/L；血清蛋白电泳示M蛋白带（IgM型），血清IgM水平8.5g/L；骨髓穿刺提示浆细胞样淋巴细胞增生，占25%，符合巨球蛋白血症诊断。门诊以“巨球蛋白血症”收入血液科病房。患者既往有高血压病史10年，血压最高160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、输血史；无药物过敏史。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/85mmHg，体重65kg，身高170cm，BMI22.5kg/m²。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜苍白，双下肢可见散在直径2-5mm瘀斑，无黄染、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。3.辅助检查：血常规（2025-03-10门诊）：WBC6.2×10⁹/L，N65%，L28%，M5%，E2%，RBC2.8×10¹²/L，Hb85g/L，HCT25.5%，PLT92×10⁹/L；血清生化：总蛋白82g/L，白蛋白32g/L，球蛋白50g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L，电解质正常；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L；血清IgM8.5g/L，IgG6.2g/L，IgA1.8g/L；β₂-微球蛋白3.2mg/L；骨髓穿刺涂片（2025-03-10）：骨髓增生明显活跃，浆细胞样淋巴细胞占25%，胞体中等大小，圆形或椭圆形，胞浆丰富，嗜碱性，核圆或椭圆形，核仁不明显，染色质粗颗粒状；骨髓活检：浆细胞样淋巴细胞弥漫性浸润；头颅CT：未见明显异常；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常。4.病情分析：患者确诊为巨球蛋白血症，目前存在贫血（血红蛋白85g/L）、血小板减少（92×10⁹/L），血清IgM水平明显升高（8.5g/L），已出现乏力、头晕、皮肤瘀斑等症状，符合血浆置换治疗指征。血浆置换可迅速降低血清IgM水平，缓解高黏滞综合征症状，改善贫血和出血倾向。但患者年龄较大，有高血压病史，血浆置换过程中可能出现低血压、过敏反应、感染、出血等并发症，需密切观察和护理。二、护理问题与诊断（一）体液不足与血浆置换过程中大量血浆置换、液体平衡失调有关患者行血浆置换治疗时，每次需置换血浆2000-3000ml，置换过程中若置换液输注速度小于血浆引出速度，或患者本身存在脱水倾向，易导致体液不足。评估可见患者入院时精神萎靡，皮肤弹性稍差，可能存在潜在的体液不足风险。血浆置换过程中若出现体液不足，可表现为血压下降、心率加快、尿量减少、皮肤干燥等症状，严重时可影响重要脏器的血液灌注。（二）有感染的风险与血浆置换导致机体免疫力下降、血管通路建立有关血浆置换会清除患者体内的免疫球蛋白、补体等免疫活性物质，导致机体免疫力暂时下降；同时，血浆置换需建立血管通路（如中心静脉导管），若操作不当或护理不佳，易发生导管相关感染。患者年龄较大，本身免疫功能有所减退，增加了感染的风险。感染可表现为发热、局部红肿热痛、血常规白细胞及中性粒细胞升高等。（三）有出血的风险与血小板减少、凝血功能异常有关患者目前血小板计数92×10⁹/L，低于正常范围，且巨球蛋白血症可能影响凝血因子的功能，导致凝血功能异常。血浆置换过程中若使用肝素抗凝，可能进一步增加出血风险。患者已出现双下肢皮肤瘀斑，提示存在出血倾向，若不及时干预，可能出现鼻出血、牙龈出血、消化道出血甚至颅内出血等严重并发症。（四）焦虑与对疾病认知不足、担心血浆置换治疗效果及并发症有关患者及家属对巨球蛋白血症疾病本身了解较少，对血浆置换治疗的原理、过程、效果及可能出现的并发症存在担忧，表现为情绪紧张、失眠、反复询问病情等。焦虑情绪可能影响患者的治疗依从性，不利于病情恢复。（五）知识缺乏与患者及家属对巨球蛋白血症的病因、治疗方案、自我护理知识了解不足有关患者及家属缺乏对巨球蛋白血症的相关知识，如疾病的进展、治疗方法（包括血浆置换、化疗等）、饮食注意事项、用药指导、定期复查的重要性等，可能导致患者在治疗过程中不能很好地配合，出院后不能进行有效的自我管理。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者血浆置换过程中体液平衡维持稳定，血压、心率、尿量在正常范围内，无明显脱水症状。2.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞在正常范围，血管通路局部无红肿热痛。3.患者出血症状得到控制，无新的皮肤瘀斑出现，未发生鼻出血、牙龈出血、消化道出血等严重出血并发症。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理，睡眠质量改善。5.患者及家属掌握巨球蛋白血症的相关知识、血浆置换的注意事项及自我护理方法，能正确回答相关问题。（二）护理计划1.体液不足的护理计划：①血浆置换前评估患者的体液状况，记录生命体征、尿量、皮肤弹性等；②置换过程中密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、心率、呼吸，准确记录出入量，确保置换液输注速度与血浆引出速度平衡；③若出现血压下降、心率加快等体液不足表现，及时调整置换液输注速度，必要时遵医嘱补充生理盐水或胶体液。2.感染风险的护理计划：①严格执行无菌操作技术，中心静脉导管穿刺时严格消毒皮肤，穿刺后定期更换敷料，观察穿刺部位有无红肿热痛；②血浆置换过程中使用的器械、置换液等严格无菌；③密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，若出现发热，及时查找原因并遵医嘱处理；④指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，勤漱口，预防口腔感染。3.出血风险的护理计划：①密切观察患者皮肤瘀斑情况，有无新发出血点，观察鼻出血、牙龈出血、消化道出血等症状；②监测血常规、凝血功能变化，及时了解血小板计数和凝血指标；③血浆置换过程中根据患者凝血功能调整肝素用量，若血小板过低，遵医嘱输注血小板悬液；④指导患者避免剧烈活动，防止碰撞，避免食用过硬、刺激性食物，预防消化道出血。4.焦虑的护理计划：①与患者及家属进行充分沟通，向其讲解巨球蛋白血症的疾病知识、血浆置换的治疗目的、过程、效果及可能出现的并发症和应对措施；②鼓励患者表达内心的担忧，给予心理支持和安慰；③介绍成功治疗的案例，增强患者的治疗信心；④保持病房环境安静、舒适，帮助患者调整作息，改善睡眠质量。5.知识缺乏的护理计划：①制定详细的健康教育计划，包括疾病知识、治疗方案、用药指导、饮食护理、自我护理等内容；②采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等多种方式进行健康教育；③定期评估患者及家属的知识掌握情况，针对薄弱环节进行重点讲解；④出院前进行全面的健康教育，指导患者定期复查，出现不适及时就诊。四、护理过程与干预措施（一）血浆置换前护理1.患者准备：①向患者及家属详细讲解血浆置换的目的、过程、配合要点及可能出现的并发症，签署知情同意书；②协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等，确保无血浆置换禁忌证；③评估患者的血管情况，选择右侧颈内静脉作为穿刺部位，准备中心静脉导管穿刺用物；④术前嘱患者进食清淡易消化饮食，避免过饱，排空大小便；⑤测量患者生命体征，记录体重，建立静脉通路，遵医嘱术前给予苯海拉明20mg肌注，预防过敏反应。2.物品准备：准备血浆置换机、血浆分离器、中心静脉导管、生理盐水、抗凝剂（肝素钠）、血浆袋、输液器、注射器等物品，检查设备性能是否良好，物品是否在有效期内，严格无菌操作。3.环境准备：保持血浆置换室清洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，紫外线消毒30分钟，通风换气。（二）血浆置换中护理1.血管通路护理：协助医生进行右侧颈内静脉穿刺置管，穿刺成功后，妥善固定导管，贴上透明敷料，标明穿刺日期和时间。连接血浆置换管路，排尽管路内空气，确保管路通畅。置换过程中密切观察导管有无脱出、移位，穿刺部位有无渗血、渗液，若出现渗血，及时更换敷料，加压止血。2.生命体征监测：每15分钟测量一次患者的体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察患者的意识状态、面色、皮肤温度等。患者于置换开始后30分钟时，血压由145/85mmHg降至120/70mmHg，心率由88次/分升至95次/分，患者无明显不适。遵医嘱适当加快置换液输注速度，15分钟后再次测量血压为130/75mmHg，心率90次/分，生命体征趋于稳定。3.液体平衡管理：准确记录血浆引出量和置换液输注量，确保出入量平衡。本次血浆置换计划置换血浆2500ml，置换液选用新鲜冰冻血浆2000ml和生理盐水500ml。置换过程中，根据患者的血压、心率情况调整血浆引出速度和置换液输注速度，血浆引出速度初始为50ml/min，置换液输注速度为50ml/min，待生命体征稳定后，将血浆引出速度和置换液输注速度均调整为80ml/min。4.并发症观察与处理：①过敏反应：密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，本次置换过程中患者未出现过敏反应；②出血：观察患者皮肤有无新发出血点，穿刺部位有无渗血，本次置换过程中患者穿刺部位有少量渗血，及时更换敷料，加压止血后渗血停止；③枸橼酸盐中毒：观察患者有无手足抽搐、麻木、心律失常等症状，定期监测电解质，本次置换过程中患者电解质正常，未出现枸橼酸盐中毒症状。5.患者心理护理：置换过程中，护士陪伴在患者身边，与患者进行交流，分散其注意力，缓解紧张情绪。患者表示对治疗过程较满意，情绪稳定。（三）血浆置换后护理1.病情观察：置换结束后，继续监测患者生命体征，每30分钟测量一次，直至生命体征稳定。观察患者有无头晕、乏力、心慌等不适症状，观察皮肤瘀斑情况。患者置换后生命体征平稳，无明显不适，双下肢皮肤瘀斑无增多。2.血管通路护理：置换结束后，用生理盐水脉冲式冲管，肝素盐水封管，妥善固定导管，标明封管日期和时间。观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液，告知患者避免剧烈活动穿刺侧颈部，防止导管脱出。定期更换敷料，每周更换3次，若敷料潮湿、污染及时更换。3.实验室指标监测：置换后次日复查血常规：RBC3.0×10¹²/L，Hb90g/L，PLT88×10⁹/L；血清IgM5.2g/L；凝血功能：PT13.0s，APTT36s，TT16.5s，FIB2.4g/L；电解质正常。各项指标较置换前有所改善。4.并发症预防与护理：①感染预防：严格执行无菌操作，保持穿刺部位清洁干燥，指导患者注意个人卫生，勤洗手，勤漱口，避免去人群密集的场所。患者住院期间体温一直维持在36.5-37.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞正常，未发生感染；②出血预防：继续观察患者出血情况，指导患者避免碰撞、摩擦皮肤，避免食用过硬、刺激性食物。患者未出现新的皮肤瘀斑，无鼻出血、牙龈出血等症状；③低血压预防：置换后嘱患者卧床休息30分钟，缓慢改变体位，避免突然站立，防止体位性低血压。患者置换后未出现低血压症状。5.饮食与休息护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，补充营养，促进身体恢复。保证患者充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时，创造安静舒适的睡眠环境。6.用药护理：患者继续口服硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，告知患者按时服药，不可自行增减药量，监测血压变化。遵医嘱给予维生素B₁₂、叶酸等药物纠正贫血，指导患者正确服用药物。（四）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解巨球蛋白血症的病因、临床表现、治疗方法及预后，让其了解疾病的相关知识，认识到积极治疗的重要性。2.血浆置换相关知识宣教：告知患者及家属血浆置换是治疗巨球蛋白血症的重要方法之一，可迅速缓解症状，但不能根治疾病，需要配合后续的化疗等治疗。讲解血浆置换后的注意事项，如血管通路的护理、并发症的观察等。3.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，避免饮酒。多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘引起出血。4.活动指导：指导患者根据自身情况适当活动，避免剧烈运动和重体力劳动，防止碰撞、摔倒。逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。5.用药指导：告知患者各种药物的作用、用法、用量及不良反应，指导患者按时服药，不可自行停药或增减药量。如口服硝苯地平缓释片可能出现面部潮红、头痛等不良反应，若出现不适及时告知医生。6.定期复查指导：告知患者定期复查血常规、血清蛋白电泳、IgM水平、骨髓穿刺等检查的重要性，以便医生了解病情变化，调整治疗方案。出院后每周复查血常规，每月复查血清蛋白电泳和IgM水平，每3个月复查骨髓穿刺。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.血浆置换过程中，护士密切监测生命体征，及时发现患者血压下降、心率加快的情况，通过调整置换液输注速度，使患者生命体征迅速恢复稳定，避免了严重低血压的发生。2.血管通路护理到位，严格执行无菌操作，定期更换敷料，观察穿刺部位情况，患者在住院期间未发生导管相关感染，导管功能良好。3.健康教育方式多样，内容全面，通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，使患者及家属较好地掌握了巨球蛋白血症的相关知识和自我护理方法，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.患者在血浆置换前存在一定的焦虑情绪，虽然进行了心理护理，但沟通的深度和广度还不