巨细胞病毒感染合并肝炎个案护理

巨细胞病毒感染合并肝炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，45岁，因“乏力、食欲减退1周，皮肤巩膜黄染3天”于202X年X月X日入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日），血糖控制尚可（空腹血糖波动于6.0-7.5mmol/L）；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史；长期从事办公室工作，偶尔饮酒（每月1-2次，每次约50g白酒），吸烟史20年（每日10支），家族中无肝炎及传染病史。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未予重视；3天前发现皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色略变浅，伴轻微肝区隐痛（呈持续性胀痛，VAS评分3分），无发热、寒战。遂于当地医院就诊，查肝功能示“ALT450U/L，AST320U/L，总胆红素78μmol/L，直接胆红素45μmol/L”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“肝功能异常原因待查”收入感染科。入院前1日患者乏力症状加重，步行50米即需休息，食欲持续下降，夜间因肝区不适睡眠时长缩短至4小时，无其他新症状出现。（三）入院评估生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重68kg（入院前1周体重下降2kg），BMI23.5kg/m²。一般状况：神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大；口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。专科评估：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝肋下2cm可触及，质韧，边缘钝，有轻压痛（按压时患者诉胀痛加重，VAS评分4分），脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查（1）血常规（入院当日）：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。（2）肝功能（入院当日）：ALT520U/L，AST410U/L，总胆红素85μmol/L，直接胆红素53μmol/L，间接胆红素32μmol/L，白蛋白33g/L，球蛋白28g/L，白球比1.2，碱性磷酸酶180U/L，γ-谷氨酰转肽酶220U/L。（3）巨细胞病毒（CMV）相关检查：CMV-IgM阳性（滴度1:160），CMV-IgG阳性，CMV-DNA定量1.5×10⁶copies/mL；乙肝五项（-），丙肝抗体（-），甲肝抗体（-），戊肝抗体（-）。（4）腹部超声（入院当日）：肝脏形态饱满，右叶斜径14.5cm，肝实质回声增粗、不均匀，肝内胆管无扩张；胆囊壁毛糙，壁厚3mm，胆汁透声可；脾不大（厚径3.5cm），胰腺未见明显异常；腹腔内无积液。（5）其他检查：凝血功能示PT13.0秒，APTT34秒，INR1.1；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；血氨35μmol/L。（四）入院诊断巨细胞病毒感染（活动期）巨细胞病毒性肝炎2型糖尿病二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合临床护理实践指南，确定以下护理问题与诊断：（一）体温过高：与巨细胞病毒感染引起的机体炎症反应有关患者入院时体温37.8℃，为低热，且CMV-DNA定量显著升高（1.5×10⁶copies/mL），提示病毒复制活跃，炎症反应存在，需警惕体温进一步升高。（二）营养失调：低于机体需要量，与肝功能异常导致消化吸收障碍、食欲减退有关患者食欲减退1周，每日进食量减少1/3，入院前1周体重下降2kg，白蛋白水平33g/L（低于正常下限35g/L），提示营养摄入不足，且肝功能异常影响蛋白质合成与营养吸收。（三）皮肤完整性受损风险：与胆红素升高引起皮肤瘙痒、患者搔抓有关患者皮肤巩膜黄染（总胆红素85μmol/L），胆红素代谢异常可刺激皮肤神经末梢引发瘙痒，若患者搔抓易导致皮肤破损，增加感染风险。（四）舒适度改变：与肝区疼痛、乏力、睡眠不足有关患者肝区持续性胀痛（VAS评分3-4分），全身乏力（活动耐力下降），夜间睡眠时长缩短至4小时，均导致舒适度下降，影响疾病恢复。（五）焦虑：与对疾病病因、治疗方案及预后不了解有关患者因突发黄疸、肝功能异常入院，对“巨细胞病毒感染”认知不足，担心疾病是否传染、治疗周期及对肝脏的长期影响，表现为入院时频繁询问病情、情绪紧张。（六）知识缺乏：与缺乏巨细胞病毒感染合并肝炎的疾病知识、用药指导及自我护理方法有关患者入院时无法说出巨细胞病毒的传播途径、治疗药物的作用与不良反应，对饮食、休息等自我护理要点不了解，易影响治疗依从性。（七）潜在并发症：肝衰竭、出血倾向、血糖波动患者ALT、AST显著升高（分别为520U/L、410U/L），提示肝细胞损伤明显，存在进展为肝衰竭的风险；虽目前凝血功能正常，但肝功能异常若加重可能影响凝血因子合成，增加出血风险；患者有2型糖尿病病史，疾病应激与药物治疗可能导致血糖波动。三、护理计划与目标（一）总体护理目标通过系统化护理干预，控制患者感染症状，改善肝功能，纠正营养失衡，预防皮肤破损与并发症，缓解不适症状，减轻焦虑情绪，提高患者疾病认知与自我护理能力，促进患者康复出院。（二）具体护理目标与对应计划体温管理目标：入院48小时内将体温控制在37.3℃以下，住院期间维持体温正常。计划：每4小时监测体温1次，体温≥38.0℃时采取物理降温或遵医嘱药物降温，观察降温效果；密切观察感染指标（如CMV-DNA定量、血常规）变化。营养改善目标：住院1周内患者食欲恢复至发病前80%，体重无进一步下降，白蛋白水平升至35g/L以上。计划：制定个体化饮食方案，每日评估进食量与营养指标，必要时遵医嘱给予营养支持；定期监测体重、白蛋白、前白蛋白等指标。皮肤保护目标：住院期间患者皮肤瘙痒症状缓解，无皮肤破损发生。计划：每日评估皮肤状况与瘙痒程度，采取止痒措施，指导患者避免搔抓；保持皮肤清洁与适宜湿度，选择宽松衣物。舒适度提升目标：住院3日内患者肝区疼痛VAS评分降至2分以下，乏力症状减轻（活动耐力提升至步行200米无明显不适），夜间睡眠时长恢复至6-7小时。计划：遵医嘱给予止痛药物，指导舒适体位；合理安排休息与活动，创造良好睡眠环境；观察症状缓解情况。焦虑缓解目标：住院3日内患者能主动表达情绪，焦虑评分（SAS）降至50分以下（正常范围）。计划：每日与患者沟通至少2次，解释病情与治疗方案，介绍成功案例；鼓励家属参与支持，缓解患者心理压力。知识掌握目标：出院前患者能准确说出巨细胞病毒感染的传播途径、治疗药物的不良反应，掌握饮食、休息、复查等自我护理要点（准确率≥90%）。计划：采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式开展健康宣教，每日强化1次重点内容，出院前通过提问评估掌握情况。并发症预防目标：住院期间患者肝功能指标逐渐下降（ALT、AST每周下降≥20%），无肝衰竭、出血症状出现，血糖控制在空腹4.4-7.0mmol/L。计划：每日监测肝功能、凝血功能，观察有无呕血、黑便等出血征象；每日监测空腹及三餐后2小时血糖，调整降糖药物与饮食，预防血糖波动。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测：入院后每4小时测量腋温1次，记录体温变化趋势；同时监测心率、呼吸，观察有无寒战、出汗等伴随症状。入院当日14:00患者体温升至38.2℃，无寒战，立即报告医生。降温措施：遵医嘱给予物理降温（温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，避免擦拭胸前区与足底），擦浴后30分钟复测体温降至37.7℃；指导患者多饮水（每日2000-2500mL，以温开水为主），促进散热与病毒代谢；患者出汗后及时更换干燥衣物，避免受凉。药物干预：入院当日18:00患者体温再次升至38.3℃，遵医嘱口服对乙酰氨基酚片0.5g（因患者有肝病，避免使用肝损伤风险较高的解热镇痛药），用药后1小时体温降至37.2℃，观察无恶心、呕吐等不良反应。感染控制：遵医嘱给予更昔洛韦注射液（5mg/kg，每12小时1次，静脉滴注）抗病毒治疗，输注时控制滴速（30滴/分），避免药物对血管的刺激；每日观察输液部位有无红肿、疼痛，确保药物顺利输注。入院第3日复查CMV-DNA定量降至8.0×10⁵copies/mL，体温维持在36.8-37.2℃，低热症状缓解。（二）营养失调的护理干预饮食评估与指导：入院后第1日与患者及家属沟通，了解患者既往饮食喜好（如喜欢清淡口味，不喜欢油腻、辛辣食物），制定个体化饮食方案：（1）热量供给：每日给予25-30kcal/kg（约1700-2040kcal），以碳水化合物为主（如软米饭、面条、馒头），避免空腹，预防低血糖。（2）蛋白质摄入：每日1.0-1.2g/kg（约68-82g），选择优质蛋白（如清蒸鱼、豆腐、鸡蛋羹、低脂牛奶），避免过量增加肝脏负担；入院第3日患者白蛋白升至34g/L，调整蛋白质摄入量至1.2-1.5g/kg。（3）脂肪控制：低脂饮食，避免油炸、肥肉等食物，烹饪方式以蒸、煮、炖为主，每日脂肪摄入量≤50g。（4）维生素补充：鼓励患者食用新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花、胡萝卜）与水果（如苹果、香蕉，避免过酸水果），必要时遵医嘱口服复合维生素B片（1片/次，3次/日）。（5）饮食方式：少食多餐（每日5-6餐，正餐之间加食酸奶、饼干等），每餐进食时间控制在20-30分钟，避免过饱；指导家属准备清淡、易消化的食物（如小米粥、冬瓜汤），提高患者食欲。进食监测：每日记录患者每餐进食量（如早餐：小米粥1碗+鸡蛋羹1份；午餐：软米饭半碗+清蒸鱼1块+炒青菜1份），评估食欲变化；入院第5日患者食欲明显改善，每餐进食量恢复至发病前80%，无恶心、腹胀等不适。营养支持：入院前3日患者进食量仍较少，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素，500mL/日，分2次口服，每次250mL）补充营养；每周监测体重、白蛋白、前白蛋白，入院第7日复查白蛋白35.5g/L，体重68.2kg（较入院时增加0.2kg），营养状况改善。（三）皮肤完整性受损风险的护理干预瘙痒评估与缓解：每日评估患者皮肤瘙痒程度（采用0-10分评分法，0分为无瘙痒，10分为剧烈瘙痒），入院当日患者瘙痒评分6分，遵医嘱给予炉甘石洗剂外用（每日3次，涂抹于瘙痒部位），口服氯雷他定片10mg/次（每晚1次）；指导患者避免热水烫洗（水温控制在37-38℃），洗澡时间≤10分钟，使用温和的沐浴露（无刺激性香味），洗澡后涂抹润肤露（如凡士林）保持皮肤湿润。避免搔抓措施：为患者修剪指甲（短而圆钝），必要时协助患者戴棉质手套（夜间睡眠时），防止搔抓；向患者解释搔抓的危害（如皮肤破损、感染），鼓励患者通过听音乐、深呼吸等方式转移注意力，缓解瘙痒。皮肤观察：每日查看患者皮肤状况（重点观察躯干、四肢皮肤），记录有无红斑、抓痕、破损；入院第4日患者瘙痒评分降至3分，皮肤无破损；入院第7日瘙痒评分降至1分，黄疸逐渐减轻（总胆红素降至52μmol/L）。（四）舒适度改变的护理干预肝区疼痛护理：指导患者采取舒适体位（如半卧位、右侧卧位，避免左侧卧位压迫肝脏），减轻肝区牵拉；肝区疼痛明显时（VAS评分≥4分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），用药后30分钟评估疼痛缓解情况；入院第3日患者肝区疼痛VAS评分降至2分，遵医嘱减少布洛芬用量（改为0.3g/次，每日1次）；入院第5日疼痛评分降至1分，停用止痛药物。乏力症状护理：根据患者乏力程度制定活动计划，入院前3日以卧床休息为主，协助患者完成洗漱、进食等日常活动；入院第4日指导患者在床上进行简单活动（如翻身、四肢伸展运动，每次10分钟，每日2次）；入院第6日患者乏力减轻，协助患者下床活动（如在病房内步行50米，每日2次），逐渐增加活动量；避免患者过度劳累，活动后出现心悸、气短时立即停止休息。睡眠改善护理：创造良好睡眠环境（保持病房安静，光线柔和，温度22-24℃，湿度50-60%），夜间避免不必要的操作（如采血、输液尽量安排在白天）；指导患者睡前放松（如热水泡脚15分钟、听轻柔音乐、深呼吸训练），避免睡前使用手机、电视等电子产品；入院第3日患者夜间睡眠时长恢复至6小时，入院第5日恢复至7小时，睡眠质量明显改善。（五）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），倾听患者的担忧（如“担心病毒传染给家人”“害怕肝病治不好”），用通俗易懂的语言解释病情（如“巨细胞病毒感染多为隐性感染，此次发病与机体免疫力下降有关，规范治疗后预后较好，一般不会传染给健康家人”），介绍治疗方案（如更昔洛韦的作用、疗程，一般治疗2-3周）。案例支持：向患者介绍本院类似病例的康复情况（如“前阵子有位和你情况相似的患者，治疗2周后肝功能恢复正常，顺利出院”），增强患者治疗信心；鼓励家属每日探视，给予患者情感支持（如陪伴患者聊天、协助进食），缓解患者孤独感。焦虑评估：入院第3日采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，入院时SAS评分65分（中度焦虑），入院第3日降至48分（无焦虑），患者情绪明显放松，能主动与护士交流治疗感受。（六）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用口头讲解+图文手册的方式，向患者介绍巨细胞病毒感染的病因（如机体免疫力下降时病毒激活）、传播途径（主要通过体液传播，如血液、唾液，日常接触不会传染）、临床表现（黄疸、乏力、肝区不适等）；每日强化1个重点内容（如入院第1日讲解病因与传播途径，入院第2日讲解临床表现与治疗方案），避免信息过载。用药指导：向患者及家属介绍所用药物的作用、剂量、用法及不良反应（如更昔洛韦可能引起白细胞减少、恶心，需定期查血常规；二甲双胍可能引起胃肠道不适，若出现严重恶心需及时告知护士）；将药物用法写在卡片上交给患者（如“更昔洛韦注射液，每日2次，上午9点、晚上9点静脉滴注”），确保患者清楚用药时间。自我护理指导：指导患者出院后的饮食（如继续低脂高蛋白饮食，避免饮酒、吸烟，控制甜食摄入）、休息（避免劳累，保证每日7-8小时睡眠）、复查（出院后1周复查肝功能、CMV-DNA，1个月后再次复查，若出现黄疸、乏力加重及时就诊）；采用提问方式评估患者掌握情况（如“出院后哪些情况需要及时来医院？”“更昔洛韦可能有什么不良反应？”），入院第7日患者对知识的掌握准确率达95%。（七）潜在并发症的护理干预肝衰竭预防：每日监测肝功能指标（ALT、AST、胆红素、白蛋白），观察患者有无意识改变（如嗜睡、烦躁）、尿量减少、腹胀加重等肝衰竭早期症状；严格遵医嘱用药，避免使用肝损伤药物（如避免使用红霉素、磺胺类药物）；入院第3日复查肝功能：ALT380U/L，AST250U/L，总胆红素68μmol/L（较入院时下降）；入院第7日复查：ALT180U/L，AST120U/L，总胆红素52μmol/L，肝功能逐渐改善，无肝衰竭征象。出血倾向预防：每日监测凝血功能（PT、APTT、INR），观察患者皮肤有无瘀斑、牙龈有无出血、大便颜色（有无黑便）、呕吐物颜色（有无呕血）；指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便（防止腹压增加导致食管静脉曲张破裂出血），刷牙时使用软毛牙刷；住院期间患者凝血功能正常，无出血症状。血糖波动预防：每日监测空腹及三餐后2小时血糖（使用血糖仪指尖采血），记录血糖变化；根据血糖结果调整饮食（如血糖＞7.0mmol/L时减少主食量，增加蔬菜摄入），遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日）；入院第2日患者空腹血糖8.5mmol/L，遵医嘱增加二甲双胍剂量至0.85g/次，2次/日；入院第4日空腹血糖降至7.0mmol/L，后续血糖维持在4.8-6.8mmol/L，无低血糖或高血糖症状。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天后，各项指标与症状均明显改善：体温持续正常，CMV-DNA定量降至2.0×10³copies/mL（低于检测下限1.0×10⁴copies/mL）；肝功能：ALT80U/L，AST50U/L，总胆红素28μmol/L，白蛋白38g/L（均恢复正常）；食欲完全恢复，体重增至69kg（较入院时增加1kg）；皮肤黄疸消退，瘙痒症状消失，无皮肤破损；肝区疼痛、乏力症状缓解，活动耐力恢复至发病前水平（可步行1000米无不适），夜间睡眠正常；焦虑情绪消失，能准确掌握疾病知识与自我护理要点；无肝衰竭、出血、血糖波动等并发症发生，顺利出院。（二）护理过程中的优点个体化护理到位：根据患者基础疾病（2型糖尿病）与病情特点（黄疸、乏力、营养不足），制定了针对性的饮食、活动、血糖管理方案，如调整降糖药物剂量、设计低脂高蛋白饮食，确保护理措施符合患者个体需求。症状监测及时：对体温、肝功能、血糖、皮肤状况等关键指标与症状进行高频监测（如体温每4小时1次，血糖每日4次），及时发现病情变化（如体温升高、血糖波动），并迅速采取干预措施，避免病情加重。多维度护理结合：将生理护理（如降温、止痛）与心理护理（如焦虑缓解）、健康宣教（如知识指导）相结合，不仅改善患者躯体症状，还关注患者心理状态与自我护理能力，促进整体康复。（三）护理过程中的不足饮食指导初期依从性不足：入院前2日患者因食欲差，对饮食方案的依从性较低（如未按计划食用肠内营养制