巨细胞病毒视网膜炎个案护理

巨细胞病毒视网膜炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，42岁，汉族，已婚，无业，于202X年X月X日因“右眼视力骤降3天，伴眼痛、畏光”入院。患者身高175cm，体重62kg，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。既往有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染史5年，规律服用富马酸替诺福韦二吡呋酯片（300mgqd）+拉替拉韦钾片（400mgbid）抗病毒治疗，近1年未定期复查免疫功能；否认高血压、糖尿病、青光眼等慢性病史，无眼部手术史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右眼视物模糊，初始表现为“看东西有黑影遮挡”，次日视力迅速下降，仅能看清眼前手指，伴右眼胀痛、畏光，偶有流泪，无头痛、恶心呕吐，无眼红、分泌物增多。自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”1天，症状无缓解，遂至我院眼科就诊。门诊查右眼视力0.02（裸眼），眼压23mmHg（正常范围10-21mmHg），眼底检查提示“右眼视网膜颞上象限大片黄白色渗出，伴点片状出血”，初步诊断为“右眼巨细胞病毒视网膜炎？”，为进一步治疗收入院。入院当日追问病史，患者近2个月自觉乏力、体重下降约3kg，偶有夜间盗汗，未予重视；近期无感冒、腹泻史，无眼部外伤史，无接触传染病患者史。（三）体格检查全身检查：神志清楚，精神萎靡，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。眼部专科检查：右眼：裸眼视力0.02，矫正视力无提高；眼睑无红肿，结膜轻度充血（睫状充血为主）；角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（+），无浮游体；瞳孔直径3mm，对光反射迟钝；晶状体透明；眼底检查见视网膜颞上象限大片状黄白色坏死灶，边界不清，病灶内可见点片状出血，累及黄斑区外缘，视网膜血管迂曲，视乳头边界欠清、色淡。左眼：裸眼视力0.8，矫正视力1.0；眼睑、结膜无异常，角膜透明，前房清，瞳孔对光反射灵敏；眼底检查见视网膜未见明显渗出及出血，视乳头边界清、色正常，血管走行正常。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例58%（正常50-70%），淋巴细胞比例32%（正常20-40%），血红蛋白125g/L（正常120-160g/L），血小板计数185×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。免疫功能：CD4+T淋巴细胞计数85个/μL（正常500-1600个/μL），CD4/CD8比值0.3（正常1.0-2.0）。病毒学检查：血清巨细胞病毒（CMV）IgM抗体（+），IgG抗体（+）；外周血CMVDNA载量1.2×10⁵copies/mL（正常＜5×10²copies/mL）；眼内液（房水）CMVDNA载量3.5×10⁶copies/mL。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L）。血糖、电解质、凝血功能均正常。影像学与特殊检查：眼底荧光血管造影（FFA）：右眼视网膜颞上象限病灶区早期呈低荧光，随造影时间延长出现不规则渗漏，晚期病灶区呈大片状高荧光，出血区呈遮蔽荧光，黄斑区血-视网膜屏障受损；左眼未见明显异常荧光。眼部光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜增厚，视网膜神经上皮层可见高反射信号，外层视网膜结构紊乱，累及黄斑中心凹旁；左眼黄斑区结构正常。胸部CT：双肺未见明显炎症、结节及积液影，纵隔淋巴结无肿大。二、护理问题与诊断依据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合护理评估，按优先顺序确立以下护理问题：（一）急性疼痛：眼部胀痛与巨细胞病毒感染导致视网膜坏死、炎症刺激睫状神经有关患者入院时主诉右眼胀痛，视觉模拟评分（VAS）6分（0-10分制），伴畏光，眼压23mmHg，符合急性疼痛的护理诊断标准；疼痛可导致患者烦躁、睡眠障碍，进一步影响免疫功能恢复，故列为首要护理问题。（二）感知觉紊乱：右眼视力严重下降与视网膜坏死灶累及黄斑区外缘、视乳头水肿有关患者右眼裸眼视力0.02，仅能识别眼前手指，矫正视力无提高，FFA及OCT提示视网膜结构受损，符合感知觉紊乱（视力障碍）的诊断；视力骤降可导致患者日常生活能力下降，易引发焦虑、恐惧情绪，需重点干预。（三）焦虑与视力骤降担心失明、对疾病预后不确定有关患者入院时精神萎靡，反复询问“眼睛能不能治好”“会不会瞎”，夜间入睡困难，焦虑自评量表（SAS）评分65分（＞50分为焦虑，60-69分为中度焦虑），符合焦虑的护理诊断；不良情绪可影响治疗依从性，需及时心理干预。（四）知识缺乏：缺乏巨细胞病毒视网膜炎的病因、治疗及自我护理知识患者既往HIV感染但近1年未复查，不清楚“免疫低下会导致眼部感染”，入院时不知如何正确滴用眼药、不知需避免揉眼，符合知识缺乏的诊断；知识不足易导致病情加重或治疗延误，需系统健康宣教。（五）有感染加重的风险与CD4+T细胞计数低（85个/μL）、眼部炎症未控制有关患者免疫功能低下，眼部存在睫状充血、房水闪辉，若护理不当（如手卫生不佳、眼药污染）易导致感染扩散至左眼或引发眼内炎，符合“有感染加重风险”的诊断；需通过环境管理、感染控制措施降低风险。（六）有药物不良反应的风险与使用更昔洛韦、膦甲酸钠等抗病毒药物有关患者治疗方案拟用静脉更昔洛韦（可能引起白细胞减少、肝损伤）、局部膦甲酸钠滴眼液（可能刺激角膜），既往无药物过敏史但免疫功能差，对药物耐受性可能降低，符合“有药物不良反应风险”的诊断；需密切监测用药后反应。三、护理计划与目标（一）总体目标通过规范护理干预，控制患者眼部炎症，缓解疼痛，尽可能保护残余视力，降低感染加重及药物不良反应风险，改善焦虑情绪，提高患者疾病认知及自我护理能力，促进患者顺利出院并遵医嘱随访。（二）分阶段护理目标短期目标（入院1-3天）：患者右眼胀痛缓解，VAS评分降至3分以下，眼压控制在10-21mmHg正常范围；患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能配合各项检查及治疗；患者掌握正确滴用眼药的方法，了解避免揉眼、保护眼部的重要性。中期目标（入院4-7天）：患者右眼炎症减轻（睫状充血消退、房水闪辉阴性），视力无进一步下降；患者能复述巨细胞病毒视网膜炎的病因、治疗疗程及复查时间；未发生感染加重（如左眼无异常、无眼内炎表现）及药物不良反应。长期目标（出院时及随访1个月）：患者右眼视网膜炎症得到控制，CMVDNA载量降至正常范围（＜5×10²copies/mL），残余视力稳定（不低于0.02）；患者能独立完成自我护理（如规律用药、眼部保护、免疫功能监测），无焦虑情绪；随访期间无病情复发，HIV抗病毒治疗依从性提高。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理：缓解眼部胀痛，控制眼压药物干预与监测：遵医嘱给予20%甘露醇注射液125mL快速静脉滴注（30分钟内滴完），每日1次，降低眼压；滴注前评估患者肾功能（血肌酐78μmol/L正常），滴注中观察有无心慌、头晕，滴注后记录尿量（要求每日尿量＞1500mL），避免肾功能损伤。给予布林佐胺滴眼液（降眼压药）滴右眼，每日2次，滴药前核对眼别，滴药后按压内眦部5分钟（避免药物经鼻泪管吸收引起全身副作用），并观察患者有无眼部刺痛、口干等不适（患者用药后无明显不适）。疼痛明显时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药后30分钟评估VAS评分（入院第2天VAS降至3分，第3天降至2分）；告知患者避免空腹服药，预防胃肠道刺激。非药物疼痛缓解：保持病室安静、光线柔和（避免强光刺激），拉上窗帘，使用暖光床头灯（亮度调至200lux），减少眼部畏光引发的疼痛；指导患者取半坐卧位（床头抬高30°），减轻眼部充血，缓解胀痛；避免低头、弯腰动作（如捡东西），防止眼压升高；采用放松训练：指导患者深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟，配合轻音乐，转移注意力，减轻疼痛感知。眼压监测：每日上午8点、下午4点用非接触式眼压计测量双眼眼压，记录变化趋势（入院第1天右眼23mmHg，第2天20mmHg，第3天18mmHg，第4天起稳定在16-18mmHg）；若眼压＞21mmHg，及时报告医生调整降眼压方案。（二）感知觉紊乱护理：保护残余视力，预防意外伤害眼部保护与视力监测：告知患者避免揉擦右眼（防止视网膜脱离），必要时佩戴防护眼罩（夜间睡眠时佩戴）；避免眼部外伤，如避免碰撞、避免接触尖锐物品。每日用标准视力表测量双眼裸眼视力（固定在距离5米、光线充足的位置），记录变化（入院第1天右眼0.02，左眼0.8；第5天右眼0.03，左眼0.8；第7天右眼0.04，左眼0.8）；若视力突然下降（如从0.04降至0.02），及时报告医生排查视网膜脱离。避免长时间用眼（如看手机、看电视），每次用眼不超过20分钟，休息时闭目养神或远眺（看5米外绿色植物），每日累计用眼时间不超过2小时。环境安全与生活协助：调整病室环境：将患者常用物品（如水杯、毛巾、呼叫器）放在右眼侧（健眼侧），方便取用；地面铺防滑垫，清除障碍物（如电线、杂物），防止跌倒；床头、卫生间安装扶手，方便患者起身。协助日常生活：患者右眼视力差，协助其洗漱、进食、如厕；发放大号字体的健康教育手册（字体大小24号），方便患者用左眼阅读；告知家属陪伴时站在患者左眼侧，便于沟通。视网膜脱离预防：告知患者警惕视网膜脱离的早期症状（如眼前黑影突然增多、闪光感、视力急剧下降），若出现上述症状，立即卧床休息（避免活动）并呼叫医护人员；避免剧烈运动（如跑步、咳嗽、打喷嚏），咳嗽时用手按压胸部减轻腹压，预防视网膜脱离。（三）焦虑护理：缓解不良情绪，提高治疗信心心理评估与沟通：每日与患者沟通30分钟，采用共情式倾听（如“我理解你现在担心眼睛看不见，这种心情很正常”），鼓励患者表达内心感受；避免否定性语言（如“别担心，肯定能好”），用客观语言解释病情（如“目前你的CD4细胞低，病毒复制活跃，只要规律抗病毒治疗，炎症控制后视力能稳定”）。邀请同病区巨细胞病毒视网膜炎康复患者（匿名）与患者交流，分享治疗经历（如“我之前视力也降到0.02，治疗2个月后恢复到0.1，现在能自己出门买菜”），增强患者治疗信心。情绪调节干预：给予音乐疗法：根据患者喜好（喜欢轻音乐），每日播放30分钟舒缓音乐（如《秋日私语》），配合深呼吸训练，缓解焦虑；夜间入睡困难时，播放助眠音乐（如白噪音），改善睡眠质量（入院第3天起患者能在30分钟内入睡，夜间无觉醒）。指导患者记录“情绪日记”：每日睡前记录当天的情绪变化（如“今天视力从0.02升到0.03，心情好多了”）、疼痛评分、用药情况，通过正向反馈减轻焦虑（患者SAS评分第3天降至55分，第5天降至48分，第7天降至40分）。家庭支持：与患者妻子沟通，告知其患者目前的心理状态，指导家属多给予鼓励（如“你今天配合治疗很好，医生说炎症控制得不错”），避免指责（如“之前让你复查你不复查，现在才这样”）；鼓励家属参与护理（如协助滴药、陪伴散步），增强患者安全感。（四）知识缺乏护理：系统健康宣教，提高自我管理能力疾病知识宣教：采用“一对一讲解+视频演示”方式，向患者讲解巨细胞病毒视网膜炎的病因（HIV感染导致免疫低下，CMV病毒激活侵犯视网膜）、临床表现（视力下降、眼痛、畏光）、治疗疗程（静脉抗病毒治疗2-4周，后续维持治疗）；发放图文手册，重点内容用红笔标注，便于患者回顾。针对患者“为什么HIV会导致眼睛生病”的疑问，用通俗语言解释：“就像身体的‘防御部队’（CD4细胞）太少，‘敌人’（CMV病毒）就会攻击眼睛的视网膜，导致视力下降，只要‘防御部队’恢复，‘敌人’就能被控制”。用药指导：列出用药清单（包括药物名称、用法、作用、注意事项），贴在患者床头：静脉更昔洛韦（250mg，每日2次，静脉滴注1小时以上）：作用是抑制CMV病毒，注意事项：滴注时观察有无皮疹、恶心，每周查血常规（防止白细胞减少）；膦甲酸钠滴眼液（每日4次，滴右眼）：作用是局部抗病毒，注意事项：滴药后按压内眦部，避免刺激角膜；HIV抗病毒药（富马酸替诺福韦二吡呋酯片300mgqd，拉替拉韦钾片400mgbid）：作用是提高免疫功能，必须按时服用，不可漏服。现场演示正确滴药方法：洗手→核对眼别→拉开下眼睑→滴药（1滴，避免瓶口接触睫毛）→闭眼5分钟→按压内眦部5分钟；让患者回示教，直至正确操作（患者第2次回示教时操作规范）。复查与自我监测指导：告知复查时间：出院后1周复查眼底、眼压、CMVDNA载量；之后每月复查1次，连续3个月；3个月后每3个月复查1次，同时定期复查HIV病毒载量、CD4+T细胞计数（每3个月1次）。指导自我监测内容：每日观察右眼视力变化（如黑影是否增多、视物是否更模糊）、眼部症状（如疼痛、畏光是否加重）；若出现视力骤降、眼前闪光、眼痛加剧，立即就诊。生活方式指导：戒烟戒酒（烟酒可降低免疫功能）；均衡饮食（增加蛋白质摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉，每日蛋白质≥1.2g/kg体重）；规律作息（每日睡眠7-8小时）；避免去人群密集场所（预防感染）；保持手卫生（接触眼部前必须洗手）。（五）感染控制护理：降低感染加重风险眼部感染控制：严格手卫生：医护人员接触患者眼部前后用速干手消毒剂消毒双手；指导患者及家属接触眼部前（如滴药、佩戴眼罩）用肥皂流水洗手，时间≥20秒。眼药管理：眼药开封后使用不超过1周，专人专用（避免与家属共用）；滴药时瓶口距离眼睑1-2cm，避免污染；若眼药出现浑浊、变色，立即停用。眼部清洁：患者结膜轻度充血，每日用无菌生理盐水棉签擦拭眼部分泌物（从内眦向外眦），避免用力擦拭；避免热敷眼部（防止炎症扩散）。全身感染预防：病室管理：病室每日开窗通风2次，每次30分钟；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、门把手，每周紫外线消毒1次（患者不在室内时进行）。避免交叉感染：限制探视人数（每次不超过2人），探视者有感冒、咳嗽时禁止探视；患者餐具、毛巾专人专用，每日用沸水煮沸消毒（15分钟）；指导患者咳嗽、打喷嚏时用纸巾遮挡口鼻，避免飞沫传播。免疫功能保护：遵医嘱按时服用HIV抗病毒药，不可自行停药（告知患者“停药会导致CD4细胞下降，病毒反弹，加重眼部感染”）；监测体温（每日2次），若体温＞37.3℃，及时报告医生排查感染。（六）药物不良反应护理：监测用药安全更昔洛韦不良反应监测：血常规监测：每周2次查血常规（入院第3天白细胞计数4.0×10⁹/L，第7天3.8×10⁹/L，均在正常范围）；若白细胞计数＜3.0×10⁹/L，及时报告医生（可能需调整剂量）。肝肾功能监测：入院时查肝肾功能，之后每周1次（谷丙转氨酶第7天42U/L，谷草转氨酶36U/L，血肌酐76μmol/L，均正常）；告知患者若出现恶心、呕吐、尿色加深，及时告知医护人员。膦甲酸钠滴眼液不良反应监测：眼部刺激症状观察：每次滴药后询问患者有无眼部刺痛、烧灼感（患者用药后偶有轻微刺痛，持续10秒后缓解，无需特殊处理）；若出现角膜上皮损伤（如视物模糊加重、畏光明显），及时报告医生。甘露醇不良反应监测：电解质监测：每3天查电解质（钠、钾、氯），防止电解质紊乱（患者电解质均正常）；告知患者若出现乏力、肌肉抽搐，及时告知医护人员。肾功能监测：观察尿量（每日记录24小时尿量，均＞1500mL），若尿量＜400mL/24小时，及时报告医生（防止急性肾衰竭）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院治疗7天后，达到以下护理效果：症状与体征：右眼胀痛缓解（VAS评分2分），眼压稳定在16-18mmHg；睫状充血消退，房水闪辉阴性；右眼视力从0.02提升至0.04，左眼视力维持0.8；外周血CMVDNA载量降至3.5×10³copies/mL，眼内液CMVDNA载量降至8.2×10⁴copies/mL。心理状态：焦虑情绪明显改善（SAS评分40分），能主动与医护人员沟通治疗方案，对预后有信心；夜间睡眠良好，无入睡困难。知识掌握：能正确复述巨细胞病毒视网膜炎的病因、治疗疗程，独立完成右眼滴药（操作规范），知晓复查时间及自我监测要点；HIV抗病毒治疗依从性提高，承诺出院后定期复查免疫功能。安全与并发症：无感染加重（左眼无异常，无眼内炎），无药物不良反应（血常规、肝肾功能正常），无跌倒、视网膜脱离等意外事件。（二）护理亮点疼痛护理个性化：结合药物与非药物干预（如放松训练、体位调整），同时动态监测眼压与VAS评分，实现疼痛精准控制（3天内VAS从6分降至2分），避免过度依赖止痛药。视力保护细节化：从环境调整（防滑垫、扶手）、用眼指导（20分钟休息）到视网膜脱离预防（症状宣教），形成“保护-监测-预防”的完整护理链，有效保护残余视力（视力从0.02提升至0.04）。心理干预具体化：通过“共情沟通+康复案例分享+情绪日记”，避免空洞安慰，让患者切实感受到病情改善（如记录视力提升），有效缓解焦虑（SAS从65分降至40分）。（三）护理不足与改进措施不足1：入院初期健康宣教方式单一（以口头讲解为主），患者因焦虑情绪，对疾病知识接受度低（第1次宣教后仅能复述20%内容）。改进措施：优化宣教流程，