巨幼细胞贫血舌炎个案护理

巨幼细胞贫血舌炎个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某某，女性，62岁，退休教师，于2025年3月10日因“舌部疼痛1月余，伴乏力、食欲减退2周”入院。患者既往有10年慢性胃炎病史，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。日常饮食以素食为主，极少食用肉类、蛋类、奶制品，近半年因牙齿松动，减少了绿叶蔬菜的摄入，偏好软烂的精制米面。（二）现病史患者1月前无明显诱因出现舌部疼痛，初期表现为进食时轻微刺痛，未引起重视；随后疼痛逐渐加重，进食热食、酸性食物时疼痛明显加剧，甚至影响正常进食。2周前出现全身乏力，活动后症状加重，伴食欲减退，每日进食量较以往减少约1/3，体重1月内下降3kg。期间自行服用“西瓜霜含片”“维生素C片”，症状无明显缓解，为进一步诊治来院就诊，门诊以“舌炎原因待查”收入我科。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型偏瘦，身高158cm，体重42kg，BMI16.8kg/m²（低于正常范围18.5-23.9kg/m²），皮肤黏膜苍白，睑结膜、甲床苍白，无黄染、皮疹及出血点。专科检查：舌面光滑，舌乳头完全萎缩，舌尖及舌缘呈鲜红色，可见散在点状充血，触诊舌部质地柔软，患者诉触诊时疼痛明显；口腔黏膜无溃疡、糜烂，牙龈无红肿出血，牙齿松动2颗（左下第一磨牙、右上第二前磨牙）。其他系统检查：浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，患者诉偶有手足麻木感，无行走不稳、视物模糊等症状。（四）辅助检查血常规（2025年3月10日，门诊）：红细胞计数2.3×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白78g/L（正常参考值115-150g/L），白细胞计数3.2×10⁹/L（正常参考值3.5-9.5×10⁹/L），血小板计数95×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L），平均红细胞体积（MCV）125fL（正常参考值80-100fL），平均红细胞血红蛋白量（MCH）35pg（正常参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）360g/L（正常参考值320-360g/L），红细胞分布宽度（RDW）18.2%（正常参考值11.5-14.5%）。血清学检查（2025年3月11日，入院后）：血清叶酸3.2nmol/L（正常参考值4.0-19.0nmol/L），血清维生素B12110pmol/L（正常参考值133-675pmol/L），血清铁蛋白120μg/L（正常参考值15-200μg/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），间接胆红素12μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），肝肾功能、电解质均在正常范围。骨髓穿刺检查（2025年3月12日）：骨髓增生活跃，粒红比为0.8:1（正常参考值2-4:1）；红系增生明显，占45%，可见大量巨幼红细胞，胞体增大，核染色质疏松、细致，核仁明显，胞浆量多、呈深蓝色；粒系占36%，可见巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞，核染色质疏松；巨核系占8%，可见巨核细胞，血小板生成减少，形态无明显异常；未见异常细胞及寄生虫。胃镜检查（2025年3月14日）：胃黏膜呈慢性充血、水肿，胃体部黏膜轻度萎缩，未见溃疡、出血及肿瘤，幽门螺杆菌检测阴性。（五）心理与社会评估患者因舌部疼痛影响进食，且出现乏力症状，担心自身病情严重，存在焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑）；患者退休后与老伴同住，子女均在外地工作，日常照护主要由老伴承担，老伴对患者病情较为关心，但对巨幼细胞贫血相关知识了解较少；患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用，医疗依从性较高。二、护理问题与诊断（一）皮肤黏膜完整性受损：舌黏膜损伤诊断依据：患者舌面光滑、舌乳头萎缩，舌尖及舌缘呈鲜红色伴散在充血，主诉舌部疼痛，进食时疼痛加剧；口腔检查可见舌黏膜异常改变，符合黏膜损伤表现。相关因素：巨幼细胞贫血导致叶酸、维生素B12缺乏，引起舌黏膜上皮细胞代谢障碍，导致黏膜乳头萎缩、充血。（二）营养失调：低于机体需要量（与叶酸、维生素B12摄入不足及胃黏膜萎缩影响吸收有关）诊断依据：患者血清叶酸3.2nmol/L、维生素B12110pmol/L，均低于正常水平；BMI16.8kg/m²，体重1月内下降3kg；血常规提示大细胞性贫血，骨髓穿刺可见巨幼细胞，符合叶酸、维生素B12缺乏表现；胃镜检查示胃黏膜慢性炎症伴轻度萎缩，可能影响营养物质吸收。相关因素：患者长期素食，极少摄入肉类、蛋类、奶制品（维生素B12主要来源），近半年因牙齿松动减少绿叶蔬菜摄入（叶酸主要来源），导致营养素摄入不足；胃黏膜慢性萎缩影响叶酸、维生素B12的吸收。（三）活动无耐力（与贫血导致组织缺氧有关）诊断依据：患者血红蛋白78g/L，存在中度贫血；主诉全身乏力，活动后症状加重，日常活动（如散步10分钟）后需休息；体格检查可见皮肤黏膜、睑结膜、甲床苍白，提示组织缺氧。相关因素：叶酸、维生素B12缺乏导致红细胞生成障碍，红细胞数量减少、体积增大但功能异常，携氧能力下降，引起组织缺氧。（四）急性疼痛：舌部疼痛（与舌黏膜充血、损伤有关）诊断依据：患者主诉舌部疼痛1月余，视觉模拟评分法（VAS）评分7分（中度疼痛），进食热食、酸性食物时疼痛加剧；舌部检查可见黏膜充血，触诊时患者疼痛反应明显。相关因素：舌黏膜乳头萎缩、充血，黏膜屏障功能受损，外界刺激（如食物温度、酸度）直接作用于受损黏膜，引发疼痛。（五）知识缺乏：与对巨幼细胞贫血的病因、治疗、饮食护理及用药知识不了解有关诊断依据：患者及家属在入院时询问“舌头痛怎么会和贫血有关”“需要吃什么药才能好”，对叶酸、维生素B12的食物来源不清楚；患者长期素食且未补充相关营养素，未意识到饮食结构不合理的危害。相关因素：患者及家属缺乏巨幼细胞贫血相关健康知识，未接受过相关健康教育；疾病相关知识在大众群体中普及度较低。（六）焦虑（与舌部疼痛影响生活质量及担心病情预后有关）诊断依据：患者主诉“担心舌头一直痛，没法吃饭”“害怕贫血治不好”，情绪低落，SAS评分58分；日常表现为频繁询问医护人员病情，夜间睡眠质量下降（入睡时间延长，多梦）。相关因素：舌部疼痛持续时间较长，影响进食和日常生活；对疾病预后不了解，存在负面心理预期。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者舌部疼痛缓解，VAS评分降至3分以下，能顺利进食温凉、细软的半流质饮食，每次进食量达150-200ml，每日进食4-5次，无进食后疼痛加剧情况。患者乏力症状减轻，日常活动（如床边站立、缓慢行走50米）后无明显不适，活动耐力较入院时提升20%。患者及家属能说出巨幼细胞贫血的常见病因（如叶酸、维生素B12缺乏）、2种以上富含叶酸及维生素B12的食物，了解所用药物（叶酸片、维生素B12注射液）的名称及用法。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，夜间入睡时间缩短至30分钟内，无频繁多梦情况。（二）长期目标（出院时及出院1个月内）出院时：患者舌黏膜恢复正常（舌面乳头重新出现，颜色呈淡粉色，无充血、疼痛）；血常规示红细胞计数≥3.5×10¹²/L，血红蛋白≥100g/L，MCV≤100fL；血清叶酸≥4.0nmol/L，维生素B12≥133pmol/L；能正常进食普食，每日进食量恢复至病前水平（约1500kcal），体重无进一步下降。出院1个月内：患者无舌炎复发，乏力症状完全消失，能正常进行日常活动（如散步30分钟、做家务）；血常规、血清叶酸及维生素B12水平维持在正常范围；掌握长期饮食调理方法及用药注意事项，医疗依从性良好；焦虑情绪完全缓解，SAS评分≤50分，生活质量恢复正常。四、护理过程与干预措施（一）舌黏膜损伤的护理干预口腔清洁与黏膜保护每日3次（早餐后30分钟、午餐后30分钟、睡前）指导患者用温生理盐水（温度35-40℃）50ml漱口，漱口时动作轻柔，避免用力擦拭舌部；漱口后协助患者用无菌棉签蘸取康复新液（10ml/次）轻轻涂抹于舌部充血处，每日2次（上午10点、下午4点），康复新液可促进黏膜修复，减轻充血症状。告知患者避免使用刺激性口腔护理产品（如含酒精的漱口水、硬毛牙刷），选择软毛牙刷，刷牙时避开舌部，仅清洁牙齿及牙龈，防止进一步损伤舌黏膜；若患者自行清洁口腔困难，由护士协助完成。每日观察舌黏膜变化，记录舌面颜色、充血范围、乳头恢复情况及疼痛程度，若发现黏膜出现溃疡、出血或疼痛加剧，及时告知医生调整治疗方案。入院第3天，患者舌部充血范围缩小，疼痛VAS评分降至4分；入院第7天，舌面开始出现细小乳头，充血完全消失，疼痛VAS评分降至2分。饮食刺激控制与患者及家属共同制定饮食禁忌清单，明确避免食用的食物：辛辣食物（辣椒、花椒、生姜）、酸性食物（醋、柠檬、山楂）、过热食物（温度＞50℃，如热汤、热茶）、坚硬食物（坚果、油炸食品），防止刺激受损黏膜。指导患者选择温凉（温度30-40℃）、细软、易吞咽的食物，如蒸蛋羹、烂面条、蔬菜泥、米糊等，进食时采取小口慢咽的方式，避免食物直接摩擦舌部；若患者进食时疼痛明显，可先含服少量凉白开水湿润口腔，再缓慢进食。入院第2天，患者能顺利进食米汤、藕粉等流质饮食，每次进食量约150ml；入院第5天，可进食蒸蛋羹、烂面条等半流质饮食，每次进食量达200ml，无进食后疼痛加剧情况。（二）营养失调的护理干预营养评估与计划制定结合患者血清叶酸、维生素B12水平、胃镜检查结果及饮食史，与营养科医生协作，制定个性化营养计划：每日保证叶酸摄入量≥400μg、维生素B12摄入量≥2.4μg，总热量摄入≥1500kcal，蛋白质摄入≥1.2g/kg（约50g/日），同时补充维生素C（促进叶酸吸收）。每周监测患者体重变化，每3天评估一次饮食摄入情况（通过询问进食种类、数量），根据患者耐受度调整饮食计划；入院第1周，患者体重无进一步下降，维持在42kg；入院第2周，体重增至43.5kg。营养素补充与饮食指导叶酸补充：指导患者遵医嘱口服叶酸片10mg，每日3次，餐后30分钟服用，避免空腹刺激胃肠道；告知患者富含叶酸的食物种类，如深绿色叶菜（菠菜、西兰花、油菜）、动物肝脏（猪肝、鸡肝）、豆类（黄豆、黑豆）、坚果（核桃、腰果）等，其中绿叶蔬菜需焯水后烹饪（减少叶酸流失），如菠菜焯水后凉拌或切碎煮粥。维生素B12补充：遵医嘱给予维生素B12注射液0.5mg肌内注射，每日1次，注射部位选择臀大肌，轮换注射点（左右臀交替），注射后按压局部5分钟，避免出血；告知患者维生素B12主要存在于动物性食物中，如肉类（牛肉、鸡肉）、蛋类、奶制品、鱼类（鲫鱼、鲈鱼）等，患者因长期素食缺乏该营养素，需逐渐增加动物性食物摄入。初期患者对食用动物肝脏存在抵触（担心胆固醇升高），护士向患者解释：每周食用2次、每次50g猪肝，既能补充维生素B12（50g猪肝含维生素B12约20μg），又不会导致胆固醇明显升高（每日胆固醇推荐摄入量＜300mg，50g猪肝含胆固醇约130mg），同时提供牛肉、鸡肉等替代食物，患者逐渐接受，入院第5天开始食用猪肝粥。胃黏膜保护与吸收促进：因患者胃镜示胃黏膜慢性萎缩，遵医嘱给予铝碳酸镁片1.0g口服，每日3次，餐后1小时服用，保护胃黏膜，改善吸收环境；指导患者进食时细嚼慢咽，每餐进食时间控制在20-30分钟，减轻胃部消化负担；避免同时食用影响维生素B12吸收的食物（如大量高纤维食物），高纤维食物（如芹菜、韭菜）需煮软后少量食用，与动物性食物进食时间间隔1小时以上。营养指标监测入院时、入院1周、入院2周（出院前）分别采集静脉血，监测血常规、血清叶酸及维生素B12水平：入院1周时，血常规示红细胞2.8×10¹²/L，血红蛋白89g/L，MCV112fL，血清叶酸3.8nmol/L，维生素B12125pmol/L；出院前，红细胞3.6×10¹²/L，血红蛋白102g/L，MCV98fL，血清叶酸4.5nmol/L，维生素B12140pmol/L，各项指标均恢复正常。（三）活动无耐力的护理干预活动能力评估与分级入院时评估患者活动耐力：患者卧床休息时无明显乏力，床边站立5分钟后出现头晕、乏力，步行10米需休息，活动耐力分级为Ⅱ级（能下床活动，但不能持续）；根据评估结果制定循序渐进的活动计划，分为卧床休息期（入院1-3天）、床边活动期（入院4-7天）、室内活动期（入院8-14天）。活动指导与监测卧床休息期：指导患者以卧床休息为主，可在床上进行四肢主动活动（如屈伸关节、握拳），每次10分钟，每日3次；协助患者翻身、坐起，避免突然改变体位，防止体位性低血压；监测患者活动后心率、血压变化，若活动后心率较静息状态增加＞20次/分或出现头晕、乏力加重，立即停止活动并卧床休息。床边活动期：入院4天后，患者乏力症状减轻，开始指导其在床边站立，每次5分钟，每日2次；适应后逐渐增加站立时间至10分钟，每日3次；随后尝试床边缓慢行走，每次10米，每日2次，行走时由护士或家属陪同，防止跌倒。室内活动期：入院8天后，患者可独立行走50米无明显不适，指导其在病室内行走，每次20米，每日3次；逐渐增加至每次30米，每日4次；鼓励患者自行完成洗漱、穿衣等日常活动，增强自理能力。出院前，患者可独立行走100米，活动后心率、血压无明显异常，活动耐力恢复至Ⅳ级（能正常活动）。氧疗护理（必要时）入院初期患者血红蛋白78g/L，存在中度贫血，监测血氧饱和度95%-97%，无明显缺氧表现，暂未给予氧疗；告知患者若出现胸闷、气促、头晕加重等缺氧症状，及时告知护士，以便给予鼻导管吸氧（氧流量2-3L/min）。住院期间患者未出现缺氧症状，无需氧疗。（四）急性疼痛的护理干预疼痛评估与记录采用VAS评分法每日评估患者舌部疼痛程度，分别在晨起、午餐前、睡前各评估1次，记录疼痛评分、疼痛诱因（如进食、说话）及缓解方式；入院时患者VAS评分7分，入院3天降至4分，入院7天降至2分，出院前降至0分。观察患者疼痛时的表情、肢体动作（如皱眉、捂嘴）及情绪变化，若出现疼痛加剧（VAS评分＞6分），及时告知医生，评估是否需要使用止痛药物。非药物止痛措施冷敷缓解：若患者舌部疼痛明显，指导其含服少量凉白开水（温度10-15℃），每次含服30秒后咽下，每日可重复多次；或用无菌纱布包裹冰袋（温度0-4℃），轻轻敷于舌部外侧（面颊对应舌部疼痛处），每次10分钟，每日2次，避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，缓慢吸气5秒，停顿2秒，缓慢呼气7秒，每次训练10分钟，每日2次（上午9点、下午3点），通过放松身心减轻疼痛感知；播放舒缓音乐（如轻音乐、自然音效），转移患者注意力，缓解疼痛相关焦虑情绪。药物止痛（必要时）入院初期患者VAS评分7分，医生评估后认为疼痛由黏膜损伤引起，优先通过黏膜修复和饮食控制缓解，暂不给予止痛药物；告知患者若疼痛持续不缓解或加剧，可遵医嘱服用非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊），但需注意药物对胃肠道的刺激（患者有慢性胃炎病史）。住院期间患者通过非药物措施疼痛逐渐缓解，无需使用止痛药物。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教采用口头讲解、图文手册结合的方式，向患者及家属讲解巨幼细胞贫血的病因（叶酸、维生素B12缺乏）、发病机制（影响细胞代谢，导致黏膜损伤、贫血）、临床表现（舌炎、乏力、贫血貌）及预后（及时补充营养素后预后良好），重点强调“舌炎与贫血的关联”，纠正患者“舌头痛与贫血无关”的认知误区。针对患者胃镜检查结果，解释胃黏膜萎缩对营养吸收的影响，告知患者积极治疗慢性胃炎（如服用铝碳酸镁片）有助于改善营养素吸收，减少疾病复发。饮食知识指导制作“叶酸、维生素B12食物清单”，列出常见富含两种营养素的食物及推荐摄入量（如菠菜100g/日、猪肝50g/周、鸡蛋1个/日），并标注烹饪注意事项（如绿叶蔬菜焯水、肉类煮软），发放给患者及家属。结合患者牙齿松动情况，指导家属为患者准备食物时需煮至软烂（如将蔬菜切碎煮粥、肉类制成肉末），方便咀嚼和吞咽；告知患者待舌炎恢复后，逐渐增加食物种类，避免长期单一饮食，保持饮食均衡。用药知识指导向患者及家属讲解所用药物的名称（叶酸片、维生素B12注射液、铝碳酸镁片）、作用（补充营养素、保护胃黏膜）、用法用量（叶酸片10mg口服每日3次、维生素B12注射液0.5mg肌注每日1次、铝碳酸镁片1.0g口服每日3次）及用药时间（餐后服用）。告知药物可能的不良反应：叶酸片可能引起轻微胃肠道不适（如腹胀、恶心），若出现可调整为餐后30分钟服用；维生素B12注射液肌注后可能出现局部疼痛、红肿，若出现可给予局部热敷（温度40-50℃），每次15分钟，每日2次；铝碳酸镁片可能引起便秘，指导患者增加饮水量（每日1500-2000ml），预防便秘。患者用药期间仅出现轻微胃部不适，调整服药时间后缓解，无其他不良反应。出院指导与随访计划出院前为患者制定“家庭护理计划”，包括每日饮食安排（如早餐：小米粥+鸡蛋+凉拌菠菜；午餐：软米饭+清蒸鱼+冬瓜汤；晚餐：蔬菜面条+豆腐）、用药计划（出院后继续口服叶酸片10mg每日3次，服用2周后改为5mg每日3次，再服用2周后停药；铝碳酸镁片1.0g每日3次，服用4周后复查胃镜）、复查计划（出院后2周复查血常规，4周复查血清叶酸、维生素B12及胃镜）。告知患者及家属复查的重要性，若出现舌部疼痛复发、乏力加重、食欲减退等症状，需及时就诊；提供科室咨询电话，方便患者出院后咨询相关问题。（六）焦虑的护理干预心理沟通与情绪疏导每日与患者沟通30分钟（如上午查房后、下午治疗后），倾听患者的担忧（如“担心病情复发”“害怕影响生活”），给予共情回应（如“我理解你现在因为舌头痛很不舒服，担心也是正常的”），避免否定患者情绪；向患者介绍治疗成功的案例（如“之前有位和你情况类似的患者，经过2周治疗后舌痛完全缓解，贫血也治好了”），增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，与患者聊天、分享生活趣事，转移患者对病情的注意力；指导家属给予患者情感支持，避免在患者面前表现出焦虑情绪，为患者营造轻松的康复环境。睡眠护理评估患者睡眠情况，记录入睡时间、睡眠时长、是否多梦；患者入院初期入睡时间约60分钟，多梦，睡眠时长约5小时；指导患者建立规律作息，每日固定时间上床睡觉（晚上9点）、起床（早上7点），避免白天长时间卧床（白天卧床休息不超过1小时）。睡前协助患者完成口腔清洁、温水泡脚（温度40-45℃），每次15分钟，促进睡眠；保持病室安静、光线柔和，避免夜间噪音干扰；若患者入睡困难，可遵医嘱给予谷维素片20mg口服，每日3次，调节神经功能。入院第5天，患者入睡时间缩短至30分钟，睡眠时长增至6.5小时；出院前，入睡时间约20分钟，睡眠时长7-8小时，多梦症状消失。焦虑量表监测入院时、入院1周、出院前分别采用SAS量表评估患者焦虑程度，入院时SAS评分58分（轻度焦虑），入院1周降至52分，出院前降至45分（无焦虑），患者焦虑情绪明显缓解。三、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理通过针对舌黏膜损伤、营养失调、活动无耐力等护理问题实施系统干预，患者各项指标均达到预期目标：出院时舌黏膜恢复正常，舌部疼痛完全消失；血常规、血清叶酸及维生素B12水平恢复正常；活动耐力显著提升，可正常进行日常活动；焦虑情绪缓解，SAS评分降至正常范围；患者及家属掌握了巨幼细胞贫血的饮食、用药及复查知识，医疗依从性良好。整个护理过程中，患者未出现并发症（如口腔感染、跌倒、药物不良反应），护理效果满意。（二）护理过程中的不足饮食干预初期缺乏个性化调整：入院初期制定的饮食计划中包含动物肝脏，但未充分考虑患者对动物肝脏的抵触情绪，导致患者初期拒绝食用，影响维生素B12补充进度；虽然后期通过沟通与替代食物推荐解决了该问题，但初期未做