巨幼细胞性贫血神经功能恢复个案护理

巨幼细胞性贫血神经功能恢复个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，农民，因“进行性乏力、四肢麻木3月余，加重伴行走不稳1周”于2025年3月10日收入我院血液科。患者既往有“慢性胃炎”病史8年，长期口服“奥美拉唑”治疗，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：长期素食，极少食用肉类、蛋类及奶制品，子女均在外务工，独自居住，饮食结构单一。家族史无特殊。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，伴双侧手指、脚趾麻木感，呈“袜套样”分布，未引起重视。2个月前麻木感逐渐向上蔓延至双侧小腿及前臂，伴肢体远端刺痛感，夜间明显，影响睡眠。1个月前出现双下肢无力，上下楼梯需他人搀扶，同时出现记忆力减退、反应迟钝，家人发现其说话语速变慢、吐字欠清晰。1周前上述症状进一步加重，出现行走不稳，易跌倒，需拄拐行走，伴视物模糊、头晕，无恶心呕吐、意识障碍及大小便失禁。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规示：WBC3.2×10⁹/L，RBC2.1×10¹²/L，Hb75g/L，Hct23.5%，MCV128fl，MCH35pg，MCHC320g/L，PLT95×10⁹/L，提示大细胞性贫血，遂以“巨幼细胞性贫血？”收入院。（三）体格检查T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，SPO₂98%（自然空气下）。身高155cm，体重48kg，BMI20.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜苍白，无黄染、出血点及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震。耳鼻咽喉未见异常。口唇苍白，舌面光滑，舌乳头萎缩，伸舌居中，无震颤。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：意识清楚，定向力、记忆力减退（不能准确回答当前日期及近期事件），计算力下降（100-7=93，93-7=85，后续计算错误）。言语尚流利，但语速慢，吐字欠清晰。颅神经检查：嗅觉、视觉粗测正常，眼底检查示视乳头边界清晰，无水肿。面神经对称，味觉粗测正常。听力粗测正常。构音障碍（舌肌运动稍笨拙）。运动系统：双侧上肢肌力4级，下肢肌力3级，肌张力正常，无肌萎缩。共济运动：指鼻试验、指指试验双侧欠稳准，跟膝胫试验双侧不能完成，闭目难立征阳性（睁眼、闭眼均不稳）。感觉系统：双侧肢体远端（手掌、足底、前臂、小腿）痛觉、触觉减退，温度觉迟钝，振动觉消失（双侧内踝、髌骨处）。反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均减弱。病理反射：Babinski征、Chaddock征均阴性。脑膜刺激征阴性。（四）辅助检查1.血常规：WBC3.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），RBC2.1×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），Hb75g/L（参考值115-150g/L），Hct23.5%（参考值35-45%），MCV128fl（参考值82-100fl），MCH35pg（参考值27-34pg），MCHC320g/L（参考值316-354g/L），PLT95×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），中性粒细胞计数1.8×10⁹/L（参考值2-7.5×10⁹/L），淋巴细胞计数1.2×10⁹/L（参考值0.8-4×10⁹/L）。2.血清学检查：血清维生素B1289pg/ml（参考值133-675pg/ml），血清叶酸5.2ng/ml（参考值3.1-17.5ng/ml），同型半胱氨酸35μmol/L（参考值5-15μmol/L），甲基丙二酸4.8μmol/L（参考值0.06-0.32μmol/L）。血清铁12μmol/L（参考值9-30μmol/L），总铁结合力45μmol/L（参考值40-75μmol/L），铁蛋白120ng/ml（参考值12-150ng/ml），排除缺铁性贫血。3.骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，粒系、红系均呈巨幼样变。红系增生明显活跃，占45%，中幼红、晚幼红比例增高，胞体大，核染色质疏松，胞浆丰富，核浆发育不平衡（浆老核幼）。粒系占40%，可见巨晚幼粒、巨杆状核粒细胞，核分叶过多（可见5叶以上粒细胞）。巨核系数量正常，可见巨型血小板。骨髓铁染色：细胞外铁（++），细胞内铁25%。4.神经电生理检查：肌电图示双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（正中神经运动传导速度42m/s，参考值≥50m/s；胫神经运动传导速度38m/s，参考值≥45m/s），感觉传导速度明显减慢（正中神经感觉传导速度35m/s，参考值≥55m/s；腓肠神经感觉传导速度30m/s，参考值≥40m/s），波幅降低。肌电图未见肌源性损害。5.胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎，胃黏膜轻度充血水肿，幽门螺杆菌检测阴性。6.头颅MRI：脑内多发腔隙性脑梗死（陈旧性），脑白质疏松，脑萎缩。7.其他检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。凝血功能正常。甲状腺功能正常。（五）诊断与鉴别诊断1.主要诊断：（1）巨幼细胞性贫血（维生素B12缺乏）；（2）维生素B12缺乏性周围神经病；（3）慢性非萎缩性胃炎。2.鉴别诊断：（1）多发性神经病（糖尿病性、酒精性）：患者无糖尿病、饮酒史，血糖正常，可排除；（2）脊髓亚急性联合变性：患者有脊髓后索损害表现（共济失调、振动觉消失），但无锥体束损害（病理征阴性），结合维生素B12缺乏，考虑为维生素B12缺乏性周围神经病合并轻度脊髓后索受累；（3）脑梗死：头颅MRI示陈旧性腔隙性脑梗死，但患者神经症状以周围神经和脊髓后索损害为主，与脑梗死病灶分布不符，故排除新发脑梗死导致的神经功能障碍。二、护理问题与诊断（一）活动无耐力与贫血导致组织缺氧、神经肌肉功能障碍有关患者Hb75g/L，呈中度贫血，表现为全身乏力，双侧上肢肌力4级、下肢肌力3级，行走需拄拐，上下楼梯需他人搀扶，日常活动能力下降。（二）感觉紊乱：肢体远端感觉减退、刺痛与维生素B12缺乏导致周围神经脱髓鞘病变有关患者双侧肢体远端呈“袜套样”痛觉、触觉减退，温度觉迟钝，振动觉消失，伴夜间刺痛感，影响睡眠质量。（三）有受伤的风险与共济失调、行走不稳、视力模糊有关患者存在指鼻试验、跟膝胫试验不稳准，闭目难立征阳性，行走易跌倒，且有视物模糊表现，增加了受伤的风险。（四）营养失调：低于机体需要量与长期素食、慢性胃炎导致维生素B12摄入不足、吸收障碍有关患者长期素食，饮食结构单一，血清维生素B1289pg/ml，低于正常参考值，骨髓穿刺示巨幼细胞性改变，存在维生素B12缺乏。（五）焦虑与疾病认知不足、神经症状加重、担心预后有关患者因四肢麻木、行走不稳、记忆力减退等症状逐渐加重，对疾病不了解，担心无法恢复正常生活，表现为情绪低落、烦躁不安，夜间入睡困难。（六）知识缺乏：缺乏巨幼细胞性贫血的病因、治疗及康复知识患者长期素食，未意识到饮食结构不合理的危害，对维生素B12缺乏的症状、治疗方法及康复训练知识不了解，未能及时就医。（七）睡眠形态紊乱与肢体刺痛感、焦虑情绪有关患者夜间肢体刺痛感明显，加之担心病情，导致入睡困难，睡眠浅，易醒，每日睡眠时间约4-5小时。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-2周）1.患者乏力症状减轻，上肢肌力恢复至4+级，下肢肌力恢复至3+级，可独立短距离行走（5-10米），无跌倒发生。2.患者肢体远端刺痛感缓解，夜间睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-7小时。3.患者血清维生素B12水平升至150pg/ml以上，血常规指标（Hb、RBC、MCV）较入院时有所改善。4.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情。5.患者及家属掌握巨幼细胞性贫血的病因及饮食调整方法。（二）中期目标（入院2-4周）1.患者乏力症状基本消失，上肢肌力恢复至5级，下肢肌力恢复至4+级，可独立行走50米以上，能完成上下楼梯等日常活动。2.患者肢体远端感觉障碍明显改善，痛觉、触觉基本恢复正常，振动觉部分恢复。3.患者血常规指标恢复正常（Hb≥115g/L，RBC≥3.8×10¹²/L，MCV82-100fl），血清维生素B12水平稳定在正常范围。4.患者掌握康复训练方法，能独立完成简单的康复动作。5.患者睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间达到7-8小时。（三）长期目标（出院后1-3个月）1.患者神经功能基本恢复正常，行走平稳，无感觉异常，日常生活能力完全恢复。2.患者饮食结构合理，能坚持食用富含维生素B12的食物，定期复查血清维生素B12及血常规。3.患者无疾病复发，心理状态良好，回归正常生活。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.贫血症状观察：每日观察患者面色、睑结膜苍白程度，监测血常规变化，记录Hb、RBC、MCV等指标，评估贫血改善情况。每周复查血常规1-2次，根据结果调整治疗方案。患者入院时Hb75g/L，入院第7天复查Hb85g/L，第14天Hb98g/L，贫血症状逐渐减轻。2.神经功能观察：密切观察患者肢体感觉、肌力、共济运动变化，每日进行神经系统评估并记录。重点观察肢体麻木、刺痛感的范围及程度，振动觉、位置觉的恢复情况，肌力分级变化，以及共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征）的改善情况。入院第3天，患者肢体刺痛感稍缓解；第7天，双侧上肢肌力恢复至4+级，下肢肌力3+级，指鼻试验较前稳准；第14天，下肢肌力恢复至4级，闭目难立征阳性（睁眼稳，闭眼稍晃）。3.生命体征监测：每日监测体温、脉搏、呼吸、血压4次，观察有无发热、心率异常等情况。患者住院期间生命体征平稳，未出现异常。4.其他症状观察：观察患者有无头晕、视物模糊、意识改变等情况，警惕贫血性心脏病、脑血管意外等并发症。患者住院期间未出现上述并发症。（二）用药护理1.维生素B12治疗：遵医嘱给予甲钴胺注射液（维生素B12制剂）1000μg肌肉注射，每日1次，连续使用2周后改为每周3次，再使用2周后改为每月1次维持治疗。护理人员严格按照医嘱执行注射，选择臀大肌作为注射部位，轮流更换注射点，防止局部组织硬结。注射后观察有无局部红肿、疼痛等不良反应，患者未出现注射部位不适。同时向患者及家属解释甲钴胺的作用机制（促进神经髓鞘合成、红细胞生成）、用药方法及疗程，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行停药或调整剂量。2.叶酸辅助治疗：遵医嘱给予叶酸片5mg口服，每日3次，连续服用4周。指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不良反应，患者未出现明显不适。告知患者叶酸可促进维生素B12的利用，辅助改善贫血症状。3.对症治疗药物：患者夜间肢体刺痛明显，影响睡眠，遵医嘱给予加巴喷丁胶囊0.3g口服，每晚1次。用药前评估患者肝肾功能，用药后观察有无头晕、嗜睡、水肿等不良反应。患者用药后刺痛感明显缓解，睡眠质量改善，未出现明显不良反应。（三）饮食护理1.饮食评估：入院后对患者的饮食结构、饮食习惯进行详细评估，了解到患者长期素食，日常饮食以蔬菜、主食为主，极少食用肉类、蛋类、奶制品及动物内脏，导致维生素B12摄入严重不足。同时患者有慢性胃炎病史，消化吸收功能稍差。2.饮食计划制定：根据患者情况，制定个性化的饮食计划，指导患者增加富含维生素B12的食物摄入，如瘦肉（牛肉、猪肉、羊肉）、动物肝脏（猪肝、鸡肝，每周1-2次，每次50-100g）、动物血（鸭血、猪血）、蛋类（鸡蛋、鸭蛋，每日1个）、奶制品（牛奶、酸奶，每日200-300ml）。同时增加富含叶酸的食物，如新鲜绿叶蔬菜（菠菜、生菜、油菜）、豆类、坚果等，促进维生素B12的吸收利用。避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重胃部不适。3.饮食指导与协助：向患者及家属详细讲解饮食调整的重要性，提供具体的食物种类及烹饪方法，如清蒸鱼、水煮蛋、蔬菜沙拉等，保证食物营养丰富且易于消化。考虑到患者独自居住，出院后饮食可能难以保证，指导家属定期为患者准备富含维生素B12的食物，或为患者购买维生素B12强化食品。患者住院期间，食堂根据饮食计划提供餐食，护理人员每日询问患者饮食情况，评估进食量及食欲，患者食欲逐渐改善，能按计划进食。（四）神经功能康复护理1.感觉功能训练：针对患者肢体感觉减退、刺痛，制定感觉训练计划。（1）触觉训练：用不同质地的物品（毛巾、丝绸、毛刷、海绵）轻擦患者肢体远端皮肤，从远端向近端进行，每日2次，每次15-20分钟，逐渐增强患者的触觉感知能力。（2）痛觉训练：用针尖轻刺患者肢体远端皮肤（避开末梢循环差的部位），让患者分辨痛觉，每日1次，每次10分钟，注意力度适中，避免引起患者不适。（3）温度觉训练：用温水（38-40℃）和凉水（15-20℃）交替浸泡患者手足（每次10-15秒），让患者分辨温度变化，每日1次，每次10分钟，防止烫伤或冻伤。（4）振动觉训练：用音叉（256Hz）置于患者骨骼突出部位（如内踝、髌骨、桡骨茎突），让患者感受振动，每日2次，每次10分钟，逐渐延长振动时间和增加音叉强度。2.运动功能训练：根据患者肌力恢复情况，分阶段进行运动训练。（1）第一阶段（入院1-7天）：患者下肢肌力3级，以被动运动和辅助主动运动为主。护理人员协助患者进行双侧下肢髋关节、膝关节、踝关节的屈伸运动，每个关节活动10-15次，每日2次；指导患者进行直腿抬高训练（协助下），每次抬高30°，保持5秒，每组10次，每日2组。同时进行上肢肌力训练，如握力球训练（握力器阻力从10kg开始），每次10分钟，每日2次。（2）第二阶段（入院8-21天）：患者下肢肌力恢复至3+级，逐渐过渡到主动运动。指导患者进行自主直腿抬高、屈膝屈髋训练，每组15次，每日2组；进行站立训练（从靠墙站立开始，逐渐脱离支撑），每次站立5-10分钟，每日3次；进行行走训练（从借助助行器开始，逐渐过渡到拄拐行走），每次行走10-20米，每日2次。（3）第三阶段（入院22-28天）：患者下肢肌力恢复至4级，加强平衡与协调训练。指导患者进行单腿站立训练（每次5-10秒，左右交替），每组10次，每日2组；进行闭目站立训练（从睁眼站立10秒过渡到闭眼站立5秒）；进行直线行走训练、跨越障碍物训练，每次训练20-30分钟，每日2次。康复训练过程中，护理人员全程守护，防止患者跌倒，根据患者耐受情况调整训练强度和时间，避免过度劳累。3.语言与认知功能训练：患者存在记忆力减退、计算力下降、构音障碍，指导患者进行认知训练和语言训练。（1）认知训练：通过回忆近期事件（如“今天吃了什么饭”“昨天做了哪些治疗”）、数字游戏（如100以内加减法、数字排序）、拼图游戏（从简单的4片拼图开始）等方式，改善患者记忆力和计算力，每日训练2次，每次15-20分钟。（2）语言训练：指导患者进行发音训练（如重复单音节、双音节词语）、朗读训练（读简单的报纸文章）、对话训练，鼓励患者多与家人、医护人员沟通，语速由慢到快，逐渐改善构音障碍。（五）安全护理1.环境安全管理：保持病房环境整洁、宽敞，物品摆放有序，清除地面障碍物（如电线、杂物），防止患者绊倒；病房地面保持干燥，拖地后放置“小心地滑”警示牌；床头、床尾安装扶手，方便患者起身；病房光线充足，夜间开启地脚灯，避免患者因视物模糊发生意外。2.跌倒风险评估与干预：入院时采用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，评分为70分，属于高跌倒风险。护理人员在患者床头悬挂“防跌倒”警示牌，告知患者及家属跌倒风险；指导患者起床时遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），避免体位性低血压；患者行走时必须有家属或护理人员陪同，不可独自外出；为患者配备助行器，放在床旁易取处；定期检查患者鞋子是否合脚、防滑，衣物是否过长。住院期间患者未发生跌倒事件。3.其他安全护理：患者视物模糊，避免患者自行使用热水瓶、剪刀等危险物品；指导患者正确使用呼叫器，有需求时及时呼叫医护人员；定期检查病房设备（如床栏、输液架）是否完好，确保患者安全。（六）心理护理1.心理评估：入院后通过与患者及家属沟通，采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，SAS评分65分，属于中度焦虑。患者主要担心神经症状无法恢复、影响日后生活。2.沟通与支持：护理人员每日抽出时间与患者沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者讲解巨幼细胞性贫血的可治性，介绍成功康复的案例，增强患者治疗信心。鼓励患者表达内心感受，对患者的情绪反应给予理解和安慰，避免使用刺激性语言。同时与患者家属沟通，指导家属多关心、陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日2次，每次10分钟；鼓励患者听舒缓的音乐、看喜欢的电视节目，转移注意力，缓解焦虑情绪。患者入院2周后复查SAS评分45分，焦虑情绪明显减轻。（七）睡眠护理1.睡眠环境改善：保持病房安静、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50-60%；拉上窗帘，减少光线干扰；指导患者使用柔软、舒适的枕头和被褥，为患者创造良好的睡眠环境。2.睡眠习惯调整：指导患者养成规律的作息时间，每日固定上床睡觉和起床时间，避免白天长时间卧床睡觉；鼓励患者白天适当进行康复训练和活动，增加疲劳感，促进夜间睡眠；睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免情绪激动和剧烈运动。3.对症处理：患者夜间肢体刺痛感影响睡眠，遵医嘱给予止痛药物后，刺痛感缓解；同时指导患者睡前用温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟），促进血液循环，缓解肢体不适。患者住院2周后，每日睡眠时间达到6-7小时，睡眠质量明显改善。（八）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属详细讲解巨幼细胞性贫血的病因（维生素B12缺乏）、临床表现、治疗方法及预后，让患者了解疾病的发生发展过程，提高患者对疾病的认知水平。2.用药指导：告知患者出院后需继续遵医嘱使用甲钴胺注射液（每月1次肌肉注射）和叶酸片（5mg口服，每日1次，服用1个月后停药），指导患者及家属掌握肌肉注射的方法（如家属可学习在社区医院注射），强调按时按量用药的重要性，不可自行停药或调整剂量。告知患者用药期间可能出现的不良反应及应对措施，如出现注射部位疼痛、红肿，及时就医。3.饮食指导：再次强调饮食调整的重要性，指导患者长期坚持食用富含维生素B12的食物，避免再次出现维生素B12缺乏。告知患者慢性胃炎患者消化吸收功能较差，饮食应规律、易消化，避免暴饮暴食和辛辣刺激性食物，定期复查胃镜。4.康复训练指导：为患者制定出院后的康复训练计划，指导患者及家属掌握感觉训练、运动训练、认知训练的方法和频率，强调循序渐进，避免过度劳累。告知患者康复训练是一个长期的过程，需要坚持3-6个月，定期来院复查神经功能。5.出院随访指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查血常规、血清维生素B12、神经电生理检查，以便医生评估病情恢复情况，调整治疗方案。指导患者出现乏力、肢体麻木、行走不稳等症状时，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本例患者同时存在贫血和神经功能障碍，护理过程中积极与医生、康复师、营养师沟通协作，制定个性化的治疗和护理方案。康复师根据患者神经功能恢复情况，调整康复训练计划；营养师为患者制定科学的饮食计划，确保维生素B12的摄入和吸收，提高了护理效果。2.个性化康复训练：根据患者肌力、感觉功能恢复的不同阶段，分阶段制定康复训练计划，从被动运动到主动运动，从基础训练到平衡协调训练，循序渐进，既保证了康复训练的安全性，又提高了训练效果。同时结