卡培他滨靶向治疗后手足皮肤反应个案护理

卡培他滨靶向治疗后手足皮肤反应个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师。既往体健，无高血压、糖尿病、皮肤病病史，无药物过敏史，家族中无恶性肿瘤遗传史。2024年3月因“左侧乳房无痛性肿块3个月”就诊，经乳腺超声、钼靶及穿刺活检确诊为“左乳腺癌（浸润性导管癌，Ⅱ级）”。（二）疾病诊疗过程2024年3月15日于全麻下行“左乳腺癌改良根治术”，术后病理提示：左乳腺浸润性导管癌，肿瘤大小2.5cm×2.0cm×1.8cm，腋窝淋巴结转移1/15，HER-2阴性，ER（+，80%），PR（+，70%），病理分期为T2N1M0（ⅡB期）。术后恢复良好，于2024年4月10日起行辅助化疗，方案为AC（多柔比星60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²），每21天1周期，共4周期。化疗期间无严重不良反应，仅出现Ⅰ度恶心、食欲下降，经对症处理后缓解。2024年7月20日完成AC方案化疗，复查血常规、肝肾功能及胸部CT均正常，无肿瘤复发转移征象。2024年8月5日起序贯卡培他滨靶向治疗（分子靶向治疗，针对肿瘤细胞特定靶点），剂量为1250mg/m²，每日2次，分别于早晚餐后30分钟口服，每21天为1周期，计划完成8周期治疗。治疗前向患者及家属充分告知靶向治疗目的、可能不良反应及应对措施，患者签署知情同意书。（三）手足皮肤反应发生与评估患者于卡培他滨治疗第10天（2024年8月14日）自觉双侧手掌、足底皮肤发红，伴轻微烧灼感，无瘙痒、疼痛，未影响日常活动，自行涂抹润肤霜后症状无明显缓解。第12天（2024年8月16日）症状加重，双侧手掌发红范围扩大至整个掌心及指腹，足底发红累及足跟、足底前半区，右足底出现3处水疱，大小分别为0.5cm×0.6cm、0.8cm×0.7cm、1.0cm×0.9cm，水疱壁完整，无渗液、破溃，按压时患者诉轻微疼痛，日常行走时疼痛明显，无法长时间站立或行走。当日患者至科室就诊，护理人员采用“手足皮肤反应分级标准（CTCAE5.0）”评估：双侧手掌、足底红斑（Ⅱ级），右足底水疱（Ⅱ级），无皮肤破溃或感染征象；采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，患者评分4分（中度疼痛，影响睡眠但可忍受）；评估日常生活能力：穿衣、洗漱可自理，但行走需借助手杖，上下楼梯困难，日常生活活动能力评分（ADL）70分（轻度依赖）。（四）相关检查结果为排除感染、肝肾功能异常等诱因，完善相关检查：血常规：白细胞计数（WBC）5.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例（NEUT%）59.6%（正常参考值50-70%），血红蛋白（Hb）128g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），无白细胞减少或感染征象。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）12.3μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血尿素氮（BUN）5.1mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Cr）68μmol/L（正常参考值41-73μmol/L），肝肾功能未见异常，排除药物性肝肾损伤诱发皮肤反应。血糖：空腹血糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），无高血糖导致皮肤病变可能。皮肤分泌物检查：取右足底水疱表面分泌物涂片，未见细菌、真菌菌丝或孢子，排除感染性皮肤病。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）皮肤完整性受损：与卡培他滨靶向治疗引起的手足皮肤反应（红斑、水疱）有关诊断依据：①双侧手掌、足底弥漫性红斑；②右足底存在3处完整水疱，大小0.5-1.0cm；③患者诉皮肤烧灼感，行走时水疱受压疼痛。（二）急性疼痛：与手足皮肤炎症反应、水疱受压有关诊断依据：①患者主诉双侧手掌、足底烧灼感，右足底水疱处疼痛；②NRS疼痛评分4分；③行走时疼痛加重，需借助手杖，ADL评分70分，日常活动受限。（三）焦虑：与皮肤反应导致疼痛、活动受限，担忧影响靶向治疗进程有关诊断依据：①患者频繁询问“皮肤反应会不会一直不好”“是不是要停止治疗”，情绪紧张；②夜间入睡困难，需家属陪伴；③焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑，正常参考值＜50分）。（四）知识缺乏：与对靶向治疗相关手足皮肤反应的护理方法、预防措施不了解有关诊断依据：①患者治疗前未掌握皮肤护理技巧，出现红斑后仅自行涂抹润肤霜，未采取正确防护措施；②询问“平时能不能碰水”“要不要忌口”等问题，对日常护理要点认知不足；③家属无法准确复述皮肤异常时的就医指征。三、护理计划与目标根据护理问题，结合患者病情严重程度及治疗需求，制定短期与长期护理计划，目标均遵循“具体、可衡量、可实现、相关、时限性”（SMART）原则。（一）短期护理目标（入院/干预后1-3天）皮肤完整性：右足底水疱无破溃、渗液，红斑范围无扩大，皮肤烧灼感缓解。疼痛控制：NRS疼痛评分降至2分以下（轻度疼痛，不影响睡眠），患者可独立行走100米，无需借助辅助工具。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（正常范围），夜间入睡时间缩短至30分钟内。知识掌握：患者及家属能正确复述手足皮肤反应的3项基础护理措施（清洁、保湿、避免刺激），知晓水疱异常时的就医指征（破溃、渗液、发热）。（二）长期护理目标（干预后4-14天）皮肤完整性：双侧手掌、足底红斑完全消退，右足底水疱愈合，无瘢痕或色素沉着，皮肤弹性恢复正常，无新水疱出现。疼痛控制：NRS疼痛评分维持0分，患者可正常行走、上下楼梯，ADL评分恢复至100分（完全自理），可恢复轻度日常活动（如散步、做饭）。心理状态：患者无焦虑情绪，SAS评分＜40分，主动配合靶向治疗，对治疗效果有信心。知识掌握：患者及家属能独立完成皮肤护理操作（如正确涂抹药膏、水疱护理），掌握饮食、活动、用药等全方面护理要点，可识别靶向治疗其他潜在不良反应（如腹泻、口腔溃疡）。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性维护干预基础皮肤清洁护理：指导患者使用37-38℃温水（水温计测量，避免过冷过热刺激）清洁手足，每日1次，清洁时避免揉搓红斑及水疱部位，使用柔软纯棉毛巾轻轻蘸干（禁止摩擦）。清洁后3分钟内涂抹医用尿素乳膏（浓度10%），涂抹时采用指腹轻柔按压方式（避免用力涂抹），厚度约0.5mm，重点涂抹红斑区域及足底易摩擦部位，每日2-3次；夜间睡前可额外涂抹1次，涂抹后穿戴宽松纯棉手套、袜子（无弹性、无接缝），维持皮肤湿润环境。水疱专项护理：严格遵循无菌操作原则，操作前护理人员洗手、戴无菌手套，用0.5%聚维酮碘溶液消毒水疱及周围5cm范围皮肤（消毒顺序从水疱中心向外螺旋式擦拭，2遍）。选用5ml无菌注射器（针头型号4.5号）在水疱低位（远离关节及受力部位）穿刺，缓慢抽尽水疱内渗液（避免刺破疱皮，保留疱皮保护创面），抽液后用无菌棉签蘸干残留渗液，再次涂抹0.5%聚维酮碘消毒，待干后涂抹莫匹罗星软膏（预防感染），覆盖无菌纱布（规格4cm×4cm），用医用胶布（透气性好，避免黏贴在红斑处）固定，每日更换1次敷料；若敷料渗液浸湿（渗液量＞2cm直径），及时更换。更换敷料时观察疱皮完整性及创面情况，若出现疱皮破损，改用无菌油纱布覆盖，避免创面干燥结痂。避免刺激措施：指导患者穿宽松、柔软、透气的纯棉鞋袜（鞋码比平时大1码，鞋底厚度≥2cm，避免硬底鞋），避免穿高跟鞋、皮鞋或化纤材质鞋袜；日常行走时避免长时间站立（单次站立不超过15分钟），避免行走在粗糙地面（如水泥地、石子路），必要时在鞋底粘贴柔软硅胶鞋垫（厚度1cm），减少足底受力摩擦。禁止患者用手抓挠红斑部位，避免接触刺激性物质（如肥皂、洗衣粉、洗洁精），做家务时需佩戴橡胶手套（内层加穿纯棉手套，避免橡胶直接接触皮肤）；避免手足暴露在高温环境（如热水泡脚、烤火），外出时戴棉质手套、穿袜子，避免阳光直射（紫外线可能加重皮肤反应）。（二）疼痛管理干预非药物疼痛缓解：指导患者采用抬高患肢法，休息时取仰卧位，将手足抬高至高于心脏水平15-30°（垫软枕支撑，避免压迫皮肤），每次20-30分钟，每日3-4次，促进局部血液循环，减轻皮肤充血及烧灼感。疼痛明显时采用冷敷干预，用无菌纱布包裹冰袋（冰袋温度0-4℃，避免直接接触皮肤），敷于疼痛部位，每次15-20分钟，每日3次，间隔时间≥1小时，防止冻伤；冷敷后观察皮肤颜色，若出现苍白，立即停止。此外，指导患者进行深呼吸放松训练，疼痛时取舒适体位，缓慢吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒，重复10-15次，每日2次，通过放松肌肉缓解疼痛相关焦虑。药物镇痛护理：遵医嘱给予对乙酰氨基酚片（0.5g/片）口服，每次1片，每6小时1次（PRN，必要时使用），用药前评估患者肝肾功能（此前检查肝肾功能正常，无用药禁忌），告知患者药物作用（缓解轻中度疼痛）及可能不良反应（如恶心、头晕）。用药后30分钟评估疼痛缓解情况（NRS评分），若用药1小时后NRS评分仍＞3分，及时报告医生，调整镇痛方案（避免自行加药）。患者首次用药后1小时NRS评分降至3分，第2次用药后降至2分，后续根据疼痛情况调整用药频率，第3天起仅夜间睡前用药1次，第5天停止用药。（三）心理状态调适干预情绪沟通与支持：每日安排固定时间（上午10点、下午4点）与患者沟通，每次20-30分钟，沟通时采用倾听、共情方式，鼓励患者表达疼痛及担忧（如“我知道皮肤疼让你很难受，你可以和我说说现在的感受”），避免否定患者情绪（如“这点疼不算什么”）。向患者详细解释手足皮肤反应的发生机制（卡培他滨抑制肿瘤细胞的同时，影响皮肤角质形成细胞增殖，导致皮肤屏障受损），告知该反应为靶向治疗常见不良反应（发生率约40-50%），多数患者经护理后2-3周可缓解，且不会影响靶向治疗疗效，减轻患者对“治疗失败”的担忧。向患者展示同类患者康复案例（隐去隐私信息，如“之前有位和你情况相似的患者，经过10天护理，皮肤反应就完全好了，现在已经完成了8周期治疗”），增强患者信心。睡眠改善干预：评估患者睡眠环境，保持病房安静（夜间噪音≤30分贝）、光线柔和（夜间开地灯，避免强光），温度维持22-24℃，湿度50-60%。指导患者建立规律作息，每日固定时间入睡（22:00）、起床（6:30），睡前1小时避免使用手机、电视等电子产品（减少蓝光刺激），可听轻柔舒缓音乐（如古典音乐）或阅读纸质书籍（非医疗相关内容）。若患者夜间因疼痛或焦虑难以入睡，及时给予疼痛评估，必要时遵医嘱使用佐匹克隆片（3.75mg，睡前口服，仅使用2天），用药后观察睡眠时长及质量（患者用药后睡眠时长从4小时/晚延长至6.5小时/晚，无头晕、嗜睡等不良反应）。家属协同支持：与患者家属沟通，告知家属患者当前焦虑情绪的诱因，指导家属多给予情感支持（如陪伴患者聊天、协助完成日常护理），避免家属表现出紧张或焦虑（如避免在患者面前讨论“会不会治不好”等话题）。鼓励家属参与护理过程（如协助患者涂抹药膏、更换敷料），让患者感受到家庭支持，缓解孤独感。（四）健康知识教育干预分阶段教育：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”结合方式，分3个阶段开展教育。第一阶段（干预第1天）：重点讲解手足皮肤反应的原因、分级及护理要点（清洁、保湿、水疱护理），发放图文手册（包含步骤示意图），现场演示药膏涂抹及水疱护理操作，让患者及家属回示教（患者独立完成药膏涂抹，家属完成水疱敷料更换，确保操作正确）。第二阶段（干预第3天）：讲解饮食、活动及用药注意事项，如饮食需避免辛辣刺激性食物（辣椒、生姜、大蒜）、过热食物（温度＞50℃），避免饮酒；多摄入富含维生素A（胡萝卜、动物肝脏）、维生素C（橙子、菠菜）、蛋白质（鸡蛋、牛奶、鱼肉）的食物，每日饮水量1500-2000ml，促进皮肤修复；活动时避免剧烈运动（如跑步、跳绳），可选择轻柔活动（如缓慢散步，每次10-15分钟，每日2次）。第三阶段（干预第7天）：讲解出院后自我监测及就医指征，告知患者出院后需每日观察手足皮肤情况（有无新发红斑、水疱），每周测量体重1次（监测营养状况）；若出现皮肤破溃、渗液增多、发热（体温＞37.3℃）、疼痛加重（NRS＞4分）或新的不良反应（如腹泻、口腔溃疡），需立即就医。个性化指导：根据患者职业（教师），指导其恢复工作后的防护措施，如上课期间避免长时间站立，可准备便携座椅（每40分钟坐下休息10分钟）；批改作业时戴纯棉手套，避免纸张摩擦手掌皮肤；若皮肤反应未完全消退，可暂时调整工作内容（如减少上课时长，增加备课等坐着完成的工作），待皮肤恢复后再恢复正常工作强度。（五）病情动态观察干预皮肤观察：每日早晚各1次观察患者手足皮肤情况，记录红斑范围（用尺子测量红斑最大直径）、颜色（淡红/深红/紫红）、水疱数量及大小、敷料渗液情况，填写“手足皮肤反应观察表”。干预第1天：双侧手掌红斑直径5cm×4cm（左手）、4.5cm×3.8cm（右手），足底红斑直径6cm×5cm（左足）、6.5cm×5.5cm（右足），右足底3处水疱（大小同前）；第3天：红斑颜色变浅（淡红），范围缩小（手掌红斑直径4cm×3cm、3.8cm×3.2cm，足底红斑直径5cm×4cm、5.5cm×4.8cm），水疱无渗液，疱皮完整；第7天：红斑基本消退（仅手掌指腹残留轻微淡红），右足底水疱疱皮干燥，开始脱落；第10天：红斑完全消退，水疱愈合，无瘢痕，皮肤弹性恢复；第14天：手足皮肤外观正常，无异常不适。疼痛与功能观察：每日上午、下午各1次评估NRS疼痛评分，记录患者日常活动能力（如独立行走距离、上下楼梯层数）。干预第1天：NRS4分，行走50米需借助手杖；第2天：NRS3分，可独立行走80米；第3天：NRS2分，可独立行走150米，上下楼梯1层；第7天：NRS1分，可独立行走300米，上下楼梯2层；第10天：NRS0分，可正常行走，上下楼梯3层；第14天：ADL评分100分，完全自理。全身情况观察：每日监测患者体温（腋温，每日2次）、血常规（干预第3天、第7天、第14天复查）、肝肾功能（第7天复查）。第3天复查血常规：WBC5.0×10⁹/L，NEUT%58.2%，Hb126g/L，PLT205×10⁹/L；第7天复查肝肾功能：ALT26U/L，AST24U/L，BUN4.8mmol/L，Cr65μmol/L，均正常；全程体温维持在36.2-37.0℃，无发热及感染征象。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过14天系统护理干预，患者各项护理目标均达成：皮肤方面：双侧手掌、足底红斑完全消退，右足底水疱愈合，无感染、瘢痕或色素沉着，皮肤完整性恢复，可正常进行洗手、穿鞋等日常操作。疼痛方面：NRS疼痛评分从4分降至0分，疼痛完全缓解，日常活动能力恢复，可独立行走、上下楼梯，ADL评分从70分升至100分，无需依赖他人。心理方面：SAS评分从58分降至35分，焦虑情绪完全缓解，患者主动询问后续靶向治疗安排，对治疗效果有信心，夜间睡眠质量良好（每日睡眠7-8小时）。知识方面：患者及家属能独立完成手足皮肤清洁、保湿、水疱护理操作，准确复述饮食、活动、就医指征等要点，家属可协助患者进行出院后自我监测。此外，患者卡培他滨靶向治疗未因皮肤反应中断，第2周期治疗（2024年8月26日开始）期间，经持续护理干预，未再出现Ⅱ级及以上手足皮肤反应，仅出现Ⅰ度手掌干燥，经加强保湿后缓解。（二）护理过程不足出院随访衔接不足：患者于干预第14天出院，出院时虽制定随访计划（出院后1周、2周电话随访），但第7天电话随访时，患者诉左足底出现轻微干燥脱屑（因在家未严格按频次涂抹尿素乳膏，仅每日1次），说明出院后护理指导的强化不足，未建立实时沟通渠道，导致患者出现护理依从性下降时未能及时干预。多学科协作不足：患者皮肤反应评估及护理全程由肿瘤科护理人员完成，虽通过检查排除感染，但未邀请皮肤科医生进行专科会诊，对皮肤反应的深度评估（如皮肤屏障功能检测）及个性化护理方案优化（如针对不同皮肤类型调整保湿剂种类）不足，可能影响护理效率。预防护理启动较晚：患者在出现皮肤反应（第10天）后才开始系统护理干预，治疗前虽告知不良反应，但未制定针对性预防措施（如治疗前即开始涂抹保湿霜、提前准备防护鞋袜），若能在靶向治疗启动时同步开展预防护理，可能降低皮肤反应严重程度，减少水疱发生。（三）改进措施制定完善出院随访体系：建立“出院-随访-干预”闭环管理，将随访方式从单一电话随访改为“电话+微信视频+线上问