病历管理在医疗纠纷处理中的作用

病历管理在医疗纠纷处理中的作用第1页探讨目标当前医患关系相关背景资料(Background)认识医患法律关系基础问题(Basement)了解工作中潜在法律风险（Knowledge）掌握处理医疗法律问题技能(Skill)第2页

背景资料患方：各种原因致暴力“维权”趋势增加医方：存在不一样程度执业不妥行为专业素质不高，医源损害频发执业理念落后，沟通意识冷淡管理等不规范，制度形同虚设处理办法不力，造成纠纷失控社会：多重矛盾在以医疗纠纷形式暴发第3页医疗纠纷案件特点社会关注度高医患矛盾尖锐诉讼数量多诉讼标高类型改变大赔偿百分比多没有安全环境只有安全警醒第4页美国医疗损害陷入制度窘境1975年加州《医疗损害赔偿改革法》（MICRA）意义重大医疗费用连续攀升：保险企业弃保医生无法安心执业：保费10万美元/年患者受到潜在损害：疾病另类评定逐步从医者负担—社会负担—患者负担演变第5页正视现实理性对待人身损害赔偿数额必将继续攀升司法现实状况：不可忽略“利益平衡”意识熟悉游戏规则，学会维权第6页民法中“过失”疏忽大意过失应该预见而没有预见到判断标准：不特定普通注意义务过于自信过失预见到了但轻信能够防止不良后果发生第7页七大法定诉讼证据书证：以其内容来证实待证事实文字材料-病历物证：以其存在形式、内在属性证实待证事实物品或痕迹-药品、输液器、注射器等视听资料：录音录像、计算机、电磁方式证实待证事实资料—最高人民法院《关于民事诉讼证据若干要求》第68条：除以侵犯他人正当权益违反法律禁止性要求取得，均为正当证据：就医过程中私自录音第8页证人证言：必须接收出庭质询经合议庭综合认证后确定当事人陈说：真实与虚假两重性判定意见：法医临床司法判定、医疗事故技术判定勘验笔录：上级卫生行政执法部门对包括非法行医场所检验统计第9页病历管理相关法律要求《中华人民共和国执业医师法》---实施时间：1999年5月1日《病历书写基础规范》---实施时间：年3月1日《医疗机构病历管理要求》---实施时间：年1月1日第10页《医疗事故处理条例》----实施时间：年9月1日《处方管理方法》----实施时间：年5月1日第11页医疗质量管理关键制度全国病案质量监控委员会《病历质量评分标准》最高人民法院《关于民事诉讼证据若干要求》第12页

医患之间安全气囊：《侵权责任法》

5458条→医疗侵权归责标准

5556条→医疗躲避/伦理责任

57条→医疗技术责任

59条→医用产品责任

60条→医疗免责

61条→病历管理

62条→隐私权保护

63条→过分检验侵权

64条→医方权利保护第13页

病历责任进入基础法律极大强化病历功效和作用：共3条5项内容医疗过失举证对病历要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者病历知情权（61条2款）患者病历隐私权（62条）判定模式改变注定病历书写责任重大病历举证：过失推定标准证据三性：真实、正当、关联

问题一第14页知情同意书

第五十五条医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意

问题二第15页

病历规范复制第十九条医疗机构能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中体温单、医嘱单、住院志（入院统计）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉统计、手术统计、病重（病危）患者护理统计、出院统计、输血治疗知情同意书、特殊检验（特殊治疗）同意书、病理汇报、检验汇报等辅助检验汇报单、医学影像检验资料等病历资料。

----------《医疗机构病历管理要求》

问题三第16页

病历隐私管理第六十二条

医疗机构应该对患者隐私保密。未经患者同意，公开患者医学文书及相关资料造成损害，应该负担侵权责任。《刑法修正案（7）》第253条“出售、非法提供公民个人信息罪”国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位工作人员，违反国家要求，将本单位在推行职责或者提供服务过程中取得公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。

第十五条除为患者提供诊疗服务医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权负责病案管理、医疗管理部门或者人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅患者病历。

问题四第17页

过失推定标准第五十八条患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失：违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料

问题五第18页病历丢失—推定过失患者因头晕耳鸣入院，诊疗“链霉素中毒”。单位同意让其办理病退，需要病历进行判定但医院找不到该患者病历，患者起诉法院，要求赔偿57009元法院判决：一审法院认为，医患双方之间成立医疗服务协议关系；医院无法提供其尽到保管义务或者病历由患者持有或丢失证据应负担对应对其不利法律后果。

第19页陶某某诉某医院案

判定结论：“病历资料存在病史资料不确定性，而病历资料确实定性系判断分娩方式，分娩时机主要依据之一，仅依据当前病史资料无法准确判断医院医疗行为是否存在医疗过失以及该过失与双胞胎脑瘫损害后果间因果关系”第20页电子病历基础规范重点内容

操作人员对本人身份识别使用负责电子病历必须保留历次修改痕迹准确保留修改时间准确保留修改人信息Copy要求同一患者相同信息不一样患者不得复制封存要求医患双方同时在场锁定电子病历并制作完全相同纸质病历一并封存第21页

医学判定体制面临巨大挑战《医疗事故处理条例》已被架空现行医学判定将丧失民事赔偿法律依据必定造成严重依赖病历统计第22页

病历是个大问题病历是全部案例中大问题病历在诉讼中主要举证作用改变对病历认识刻不容缓病历书写瑕疵惨痛经验教训第23页

重新认识病历属性病历单纯为医院医教研服务时代已经结束。在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出对病历管理质量要求不再只是医院进行医疗质量监督管理需要，更关键是病历质量将面对是法律约束及来自患方、社会“挑剔”沿袭多年传统病历管理思维模式已受到新形势、新情况冲击和挑战

第24页不是全部医院都能很好地推行自己举证责任病历----一直是一个疑难问题。许多案件中，患者对医疗机构提交病历资料真实性、完整性提出异议，认为医疗机构私自伪造、篡改病历或者病历有缺页现象第25页第26页案情经过张秀珍，女，53岁，年3月住进山西省汾阳医院妇科，入院时被诊疗患有卵巢畸胎瘤并蒂扭转和高血压。入院第二天手术，术后即出现心跳和呼吸停顿，经抢救病情稍稳定，CT显示左脑梗塞，之后张接收开颅手术。两个多月后，张秀珍完全失语，右侧肢体肌力零级，肌张力低下。患者儿子杜小兵接收记者采访时说，事后他发觉母亲病历上出现改动痕迹多达183处。他认为，医方违反病历书写基础规范，随意修改、添加、掩盖病历，使病历失去真实性，目标在于推脱这起医疗事故责任第27页法院判定病历修改确为183处

年10月，吕梁市中级人民法院开庭审理张秀珍与汾阳医院“医疗事故损害赔偿纠纷”案。为确认病历真实性，法院将此案全部病历及其它相关材料移交相关部门判定。

年9月，吕梁市中级人民法院作出判定质证，认定张秀珍在汾阳医院妇产科病历共72页，涂改152处，添加31处，共修改183处，其中有157处院方认可涂改添加，有26处院方认为是笔误。第28页当地新闻报道

吕梁市中级人民法院刘院长：这一判定质证结果是在医患双方代表当庭作出，病历中修改添加内容有些无法看清，有些包括医学专业知识，而审判人员受医学知识局限，只能从证据真实性、正当性和关联性角度作出初步分析认定。

刘院长告诉记者，法院判定质证汇报中特意作出了说明：“对于一些经过刮擦涂改无法识别个别，后果只能由医院方面负担。”第29页《病历书写基础规范》“规范”问题第七条病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。第八条病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。第三十三条打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修改。第30页《证据规则》第2条“当事人对自己提出诉讼请求所依据事实或者反驳对方诉讼请求所依据事实有责任提供证据加以证实。没有证据或者证据不足以证实当事人事实主张，由负有举证责任当事人负担不利后果”第31页医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁应由其保管病历资料，造成认定医疗损害因果关系及过失要件证据不存在或证据不足由医疗机构负担不利后果发生患者保留门诊病历遗失或拒绝提供以及患者抢夺医院保留病历资料等，造成医疗机构举证困难，由法官按《证据规则》第7条确定公平和老实信用标准重新分配举证责任第32页诉讼中医患双方兵家必争之地，成败关键点！一个中心：管理好证据两个意识：法律证据意识、自我保护意识第33页未按要求方式进行病历书写修改和补充知情同意书填写有缺点或错误病历统计相互之间存在两处以上矛盾病程统计不能如实反应诊疗过程。如：对患者病情改变、辅助检验结果异常、主要医嘱更改、主要检验治疗、操作等缺乏对应分析、判断、处理及结果统计等等第34页输血、手术、有创检验／治疗无入院五项检验汇报单；输血患者无血型、合血单。住院超出48小时缺三大常规检验单。辅助检验单与医嘱单、病程统计、会诊单不符诊疗个别：主诉描述与第一诊疗不符；主要诊疗错误；诊疗与判别诊疗依据不充分；没有在24小时追加补充诊疗；入院诊疗名称不符合ICD-10国际疾病分类标准

第35页病史采集个别：缺现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史或描述不准确、不全方面等体格检验个别：统计不准确；或遗漏主要阳性体征、有判别意义阴性体征排版格式／字体字号混乱辅助检验申请单漏／空项二处以上；汇报单粘贴混乱第36页

固定证据

病历复制与封存申请人资格复印内容：《医疗事故处理条例》第十条“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门要求其它病历资料”

问题六第37页主观病历资料：穷尽式列举《医疗机构病历管理要求》第十九条：发生医疗事故争议时，应该在患者或者其代理人在场情况下封存死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、上级医师查房统计、会诊意见、病程统计等。封存病历由医方保管。封存病历能够是复印件。第38页申请人持有效证件—患者本人、代理人、死亡患者近亲属、保险机构。公检法司等机关调查取证问题：第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术判定部门医疗机构能够依据需要提供患者个别或全部病历第二十四条依法需要封存病历时，应该在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医患双方当事人（2人以上）同时在场第39页封存病历时，应自己保留一套与患方持有完全一致病历，并确保病历原复印件完全一致性影像资料问题封存病历装入大信封，在全部开缝处贴