慢性病防控健康社区可持续发展策略

慢性病防控健康社区可持续发展策略演讲人CONTENTS慢性病防控健康社区可持续发展策略构建整合型慢性病防控服务体系：筑牢可持续发展根基创新健康社区服务模式：激发可持续发展活力营造健康支持性环境：夯实可持续发展基础健全多元主体共治机制：凝聚可持续发展合力强化科技赋能与数据驱动：注入可持续发展动能目录01慢性病防控健康社区可持续发展策略慢性病防控健康社区可持续发展策略引言慢性病已成为全球重大公共卫生挑战，我国作为人口大国，面临慢性病患病率高、疾病负担重、防控难度大的严峻形势。《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》数据显示，我国现有高血压患者2.45亿、糖尿病患者1.14亿，慢性病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。在此背景下，社区作为慢性病防控的“最后一公里”，其健康功能的有效发挥，直接关系到慢性病防控的成效与健康中国战略的实现。然而，当前社区慢性病防控仍存在服务体系碎片化、服务能力不足、居民参与度低、资源可持续性差等问题。如何构建“预防-治疗-康复-管理”一体化的健康社区，实现慢性病防控从“疾病治疗”向“健康管理”的范式转变，慢性病防控健康社区可持续发展策略从“短期干预”向“可持续发展”的路径突破，已成为行业亟待破解的核心命题。基于多年基层公共卫生实践与政策研究，本文将从体系构建、模式创新、环境营造、共治机制、科技赋能五个维度，系统探讨慢性病防控健康社区的可持续发展策略，以期为行业提供可复制、可推广的实践路径。02构建整合型慢性病防控服务体系：筑牢可持续发展根基构建整合型慢性病防控服务体系：筑牢可持续发展根基整合型服务体系是慢性病防控健康社区的核心骨架，其本质是通过打破部门壁垒、优化资源配置、实现服务闭环，为居民提供全周期、连续性的健康管理服务。这一体系的构建需以“居民健康需求”为导向，聚焦“预防为主、防治结合”原则，从链条设计、机制联动、人群干预三个层面协同推进。1打造全周期健康管理链条全周期健康管理要求覆盖“未病先防、既病防变、瘥后防复”的全过程，形成“健康促进-筛查预警-规范诊疗-康复管理”的无缝衔接。健康促进环节需强化“前端预防”，通过社区健康教育提升居民健康素养。具体而言，可建立“社区健康学校”，针对高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等高发慢性病，设计分层分类的健康课程（如老年高血压饮食管理、糖尿病患者运动指导），采用“理论授课+实操演练”模式，确保居民掌握核心健康技能。同时，结合“健康中国行动”，推广“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，在社区食堂设置“减盐减油专窗”，在超市标注“低盐低脂食品标识”，通过环境引导促进健康行为养成。1打造全周期健康管理链条筛查预警环节需突出“早发现、早诊断”，依托社区卫生服务中心建立“慢性病筛查点”，针对40岁以上居民、慢性病高危人群（如肥胖、长期吸烟者、有家族史者）开展免费血压、血糖、血脂检测，并结合智能设备（如便携式超声、心电图机）提升筛查效率。对筛查发现的异常人群，建立“健康档案-风险评估-分级随访”机制，由家庭医生团队在1周内完成首次随访，制定个性化干预方案。规范诊疗环节需聚焦“标准化、同质化”，通过“社区-医院双向转诊”确保患者获得及时有效的治疗。社区卫生服务中心需配备慢性病常用药品（如降压药、降糖药），落实“长处方”政策（满足患者3个月用药需求），减少患者往返医院频次。对病情复杂的患者，通过“绿色通道”转诊至上级医院，待病情稳定后转回社区康复，形成“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的分级诊疗格局。1打造全周期健康管理链条康复管理环节需注重“功能恢复与生活质量提升”，在社区设立“慢性病康复站”，提供康复指导、中医理疗、心理疏导等服务。例如，针对脑卒中后遗症患者，开展运动康复训练（如肢体功能锻炼、平衡训练）；针对慢性阻塞性肺疾病患者，实施呼吸康复操训练和氧疗指导。同时，建立“康复效果评估机制”，定期采用Barthel指数、SF-36生活质量量表等工具评估康复效果，及时调整康复方案。2建立社区-医疗机构-家庭联动机制联动机制是整合型服务体系高效运转的“润滑剂”，需通过明确各方职责、优化协作流程，形成“社区搭台、医疗支撑、家庭参与”的协同格局。社区层面需发挥“组织枢纽”作用，由居委会牵头成立“社区健康工作小组”，整合社区卫生服务中心、社区志愿者、辖区单位等资源，制定社区慢性病防控年度计划。同时，建立“健康网格化管理制度”，将社区划分为若干网格，每个网格配备1名网格员（由社区工作者或志愿者担任），负责居民健康信息收集、健康活动通知、特殊人群随访等工作，确保服务“全覆盖、无遗漏”。医疗机构层面需强化“技术支撑”作用，二级以上医院应设立“慢性病防控专家库”，定期派驻主治以上医师到社区卫生服务中心坐诊，开展业务培训和病例讨论。同时，推动“医联体”建设，通过远程会诊、影像诊断、心电监测等方式，2建立社区-医疗机构-家庭联动机制实现上级医院与社区医疗机构的数据共享和业务协同，提升社区慢性病诊疗能力。例如，某三甲医院与社区卫生服务中心共建“糖尿病远程管理中心”，社区医生可通过平台上传患者血糖数据，由医院专家在线制定治疗方案，使患者血糖达标率从58%提升至76%。家庭层面需落实“健康管理主体责任”，通过“家庭医生签约服务”将家庭纳入慢性病防控体系。家庭医生团队应与居民签订个性化签约协议（如高血压患者签约包包含每月1次血压测量、每季度1次健康评估、每年1次全面体检），并指导家属掌握基本护理技能（如正确测量血压、胰岛素注射方法）。对独居、行动不便的慢性病患者，由社区志愿者或“家庭照护员”提供上门服务，确保健康管理“最后一米”落地。3实施重点人群精准干预策略重点人群是慢性病防控的核心对象，需根据不同人群的健康风险特征，制定差异化干预方案，提升干预精准度。老年人群体（≥65岁）是慢性病的“高发人群”，需重点关注高血压、糖尿病、骨质疏松等疾病的防控。可建立“老年人健康档案”，开展“每年1次免费体检+每季度1次健康随访”，评估跌倒风险、认知功能、营养状况等，并制定个性化干预措施。例如，对有跌倒风险的老年人，居家环境进行适老化改造（安装扶手、防滑地垫），开展平衡能力训练；对营养不良的老年人，提供营养膳食指导，必要时补充蛋白粉等营养制剂。高血压/糖尿病患者需强化“自我管理能力”，通过“慢性病自我管理学校”开展同伴教育，邀请病情控制良好的患者分享经验（如“我如何通过饮食控制血糖”），增强患者信心。同时，推广“自我管理工具包”，包含血压/血糖记录本、食物交换份图谱、运动计划表等，帮助患者养成自主管理习惯。研究显示，参与自我管理小组的高血压患者，血压控制率可提高20%-30%。3实施重点人群精准干预策略儿童青少年群体是慢性病的“高危人群”，需从生活方式入手预防肥胖、高血压等疾病。在社区幼儿园、中小学开展“健康促进学校”创建，落实“阳光体育1小时”（每天校园体育活动时间不少于1小时），开设营养健康课程（如“认识食物成分”“阅读食品标签”），限制校园内高盐、高糖食品销售。同时，通过“家长课堂”引导家长树立科学育儿观念，避免过度喂养，鼓励儿童参与家务劳动（如扫地、洗碗），减少久坐时间。03创新健康社区服务模式：激发可持续发展活力创新健康社区服务模式：激发可持续发展活力服务模式创新是健康社区可持续发展的“动力引擎”，需通过医防融合、智慧赋能、互助共治等方式，打破传统服务模式的局限，提升服务效率与居民体验。1深化医防融合服务模式医防融合是慢性病防控的核心要求，旨在实现“临床治疗”与“公共卫生服务”的深度融合，从“以治病为中心”转向“以健康为中心”。团队融合是医防融合的基础，需组建由“全科医生+公卫医生+护士+健康管理师+心理咨询师”构成的家庭医生团队，明确公卫医生在健康评估、危险因素干预、健康档案管理等方面的职责，实现“医疗”与“防病”人员的协同工作。例如，家庭医生在为糖尿病患者开具降糖药的同时，公卫医生需同步开展饮食、运动指导，并记录患者危险因素变化情况，形成“治疗-干预”一体化服务记录。服务融合是医防融合的关键，需将公共卫生服务嵌入临床诊疗全过程。在社区卫生服务中心设置“医防融合诊室”，就诊患者除接受疾病诊疗外，还需完成“健康风险评估”（包括吸烟、饮酒、饮食、运动等行为危险因素，血压、血糖、血脂等生理危险因素），1深化医防融合服务模式并根据评估结果提供分层干预：对低危人群开展健康教育，对中危人群进行行为干预，对高危人群纳入慢性病管理项目。例如，对就诊时发现血压偏高（130-139/85-89mmHg）的患者，医生不仅给予药物治疗，还指导其每日限盐＜5g、每周运动150分钟，并1个月后复查血压，实现“诊疗即干预”。数据融合是医防融合的支撑，需建立“医疗+公卫”一体化的电子健康档案系统，整合居民门诊病历、住院记录、疫苗接种信息、健康体检数据等，实现数据互联互通。通过数据挖掘分析，可识别社区慢性病流行趋势（如某社区糖尿病患病率年增长率达5%）、高危人群分布（如某小区肥胖人群集中），为制定针对性防控策略提供依据。2推广智慧健康服务模式智慧健康是提升社区慢性病服务效率的重要手段，需借助物联网、大数据、人工智能等技术，构建“线上+线下”融合的智慧服务体系，让居民享受“随时、随地、随需”的健康服务。健康档案电子化与动态化管理是基础，需为每位居民建立“一生一档”的电子健康档案，记录基本信息、慢性病史、体检数据、随访记录等，并通过手机APP向居民开放查询权限，方便居民随时掌握自身健康状况。同时，通过智能设备（如智能血压计、血糖仪、智能手环）自动上传健康数据，实现档案动态更新。例如，患者在家中测量血压后，数据同步至健康档案，家庭医生可实时查看，若血压异常，系统自动提醒医生进行干预。2推广智慧健康服务模式远程医疗与智能监测是核心，可搭建“社区智慧健康平台”，提供在线问诊、远程会诊、慢病随访等服务。行动不便的慢性病患者可通过平台与上级医院专家视频问诊，获取诊疗建议；对病情稳定的患者，系统可推送个性化健康指导（如“今日血压偏高，建议减少盐分摄入”），并提醒按时服药、复查。同时，在社区公共场所（如社区服务中心、超市）安装“智能健康监测亭”，居民可自助测量血压、血糖、体重等指标，结果自动上传至健康档案，异常情况实时预警。人工智能辅助决策与管理是升级，可引入AI慢性病管理模型，通过分析居民健康数据，预测疾病风险（如未来5年糖尿病患病风险）、评估干预效果（如生活方式干预对血压的控制幅度），为医生制定个性化方案提供科学依据。例如，AI模型可根据患者的年龄、病程、并发症情况，推荐最适合的降压药物组合；对依从性差的患者，分析原因（如药物副作用、忘记服药），并通过短信、APP推送提醒，或安排家庭医生上门沟通，提高干预依从性。3探索互助式健康服务模式互助式服务是激发居民参与热情、降低服务成本的有效途径，需通过“居民自我管理+邻里互助+志愿者服务”的方式，构建“共建共治共享”的健康社区生态。慢性病自我管理小组是互助服务的主要形式，由社区慢性病患者自愿组成，每组10-15人，推选组长（可由病情控制良好、有组织能力的患者担任），定期开展活动（如每月1次健康知识讲座、每季度1次经验交流会、每周1次集体运动）。活动内容包括分享自我管理经验（如“我用控糖食谱3个月，血糖从10mmol/L降至7mmol/L”）、集体学习健康技能（如制作低盐菜肴、正确使用血糖仪）、相互监督健康行为（如建立运动打卡群，每日分享运动步数）。实践表明，自我管理小组能显著提升患者健康素养和自我管理能力，降低住院率。3探索互助式健康服务模式邻里互助网络是互助服务的延伸，针对独居、空巢、行动不便的慢性病患者，建立“邻里结对”帮扶机制，由热心居民担任“健康邻里”，负责日常探访（每周至少1次）、协助取药、陪伴就医等。例如，70岁的独居高血压患者李阿姨，与邻居王阿姨结成对子，王阿姨每天提醒李阿姨服药、测量血压，并定期向社区网格员反馈情况，使李阿姨的血压始终控制在正常范围。这种“熟人社会”的互助模式，不仅解决了患者的实际困难，还增进了邻里感情。志愿者队伍建设是互助服务的保障，需吸纳社区退休医护人员、大学生、党员等加入志愿者队伍，开展“健康义诊”“健康讲座”“心理疏导”等服务。同时，建立志愿者激励机制，如“志愿服务积分制”，志愿者服务时间可兑换社区服务（如免费理发、家政服务）或健康产品（如血压计、运动手环），提高志愿者积极性。某社区通过组建30人的志愿者队伍，每月开展4次健康服务，覆盖居民500余人次，有效弥补了社区专业服务力量的不足。04营造健康支持性环境：夯实可持续发展基础营造健康支持性环境：夯实可持续发展基础健康支持性环境是慢性病防控的“隐形课堂”，通过物理环境、社会环境、政策环境的协同优化，让健康行为“易得、易行、易坚持”，为健康社区可持续发展提供土壤。1优化社区物理环境物理环境是影响居民健康行为的重要因素，需从“健康空间、健康设施、健康食品”三个维度入手，营造“处处可健康”的社区环境。健康空间建设是核心，需科学规划社区功能布局，打造“15分钟健康生活圈”（居民步行15分钟内可到达健身场所、医疗卫生机构、菜市场等）。在社区内建设“健康主题公园”，设置健康知识宣传栏、健身路径（配备漫步机、扭腰器、太极轮等器材）、健康步道（标注距离、卡路里消耗），并在步道旁种植绿植，营造宜人的运动环境。同时，改造社区闲置空间（如废弃厂房、边角地）为“微型健身角”，配备乒乓球桌、羽毛球网等简易设施，满足居民多样化运动需求。1优化社区物理环境健康设施完善是基础，需确保社区健身设施“数量充足、布局合理、维护及时”。在居民小区楼栋间安装“全民健身路径”，针对老年人设置“适老化健身器材”（如上肢牵引器、踏步器），并设置清晰的器材使用说明和警示标识。同时，在社区卫生服务中心配备“健康小屋”，提供自助体检设备（如身高体重秤、肺功能仪）、健康资料（如慢性病防治手册），并安排志愿者提供指导服务。健康食品环境营造是关键，需引导居民形成健康饮食习惯。在社区周边推广“健康食堂”“健康餐厅”，要求菜单标注菜品热量、盐含量，提供“低盐套餐”“低糖套餐”，并对使用健康食材的商家给予补贴或挂牌认证。同时，在社区超市设立“健康食品专柜”，销售新鲜蔬菜、水果、全谷物、低盐低脂食品，并在货架上标注“推荐食品”标识（如“富含膳食纤维”“低钠食品”），引导居民科学选购。2塑造积极健康的社会环境社会环境是影响居民健康观念和行为的重要因素，需通过健康文化培育、社区活动开展、健康氛围营造，让健康成为社区的“共同价值”。健康文化培育是根本，需将健康理念融入社区文化建设，通过“健康家庭”“健康老人”“健康达人”评选活动，树立健康行为榜样。例如，开展“健康家风故事会”，邀请居民分享家庭健康生活方式（如“我们家坚持每周吃3次鱼，少油少盐，全家血压都正常”）；举办“健康才艺展”，组织居民编排健康主题的快板、小品、歌舞等节目，在社区文化节上展演，让健康理念“润物细无声”。社区健康活动常态化是载体，需结合重要卫生日（如世界高血压日、联合国糖尿病日）开展主题健康活动，如“健康义诊”“健康跑”“健康知识竞赛”等。同时，组建“社区健康运动队”（如广场舞队、太极拳队、健步走队），由专业教练指导训练，定期组织比赛，激发居民运动热情。某社区通过组建10支运动队，参与居民达300余人，每周开展3次活动，使居民每周运动时间平均增加1.5小时，肥胖率下降12%。2塑造积极健康的社会环境健康氛围营造是保障，需利用社区宣传栏、电子屏、微信公众号等载体，普及慢性病防治知识，宣传健康生活方式。在宣传栏设置“健康贴士”专栏，每周更新1次内容（如“夏季高血压患者注意事项”“糖尿病患者夏季饮食指南”）；在电子屏播放健康公益广告（如“吸烟有害健康”“三减三健”）；在微信公众号推送“健康科普文章”（如“如何正确测量血压”“糖尿病运动误区”），并开展“健康知识有奖问答”，提高居民参与度。3健全政策环境保障政策环境是健康社区可持续发展的“制度保障”，需通过经费投入、医保支持、激励措施等政策工具，为慢性病防控提供持续动力。经费投入机制是基础，需建立“政府主导、社会参与”的多元投入机制，将社区慢性病防控经费纳入地方政府财政预算，并根据服务人口、慢性病患病率等因素动态调整。同时，鼓励社会资本参与社区健康服务，通过政府购买服务、PPP模式等方式，引入专业健康管理机构运营社区健康项目，形成“政府保基本、市场促多元”的投入格局。医保政策支持是关键，需发挥医保的杠杆作用，引导居民主动参与健康管理。例如，对参加“慢性病自我管理项目”并达到健康目标（如血压、血糖控制达标）的居民，给予医保个人账户资金奖励或门诊报销比例提高；对签约家庭医生的慢性病患者，门诊起付线降低、报销比例提高，激励居民签约和规范就医。3健全政策环境保障激励考核机制是动力，需将社区慢性病防控成效纳入地方政府绩效考核体系，建立“以健康结果为导向”的考核指标（如居民健康素养水平、慢性病控制率、健康行为形成率）。同时，对在社区慢性病防控中表现突出的个人和单位给予表彰奖励（如“优秀家庭医生”“健康社区示范单位”），形成“比学赶超”的良好氛围。05健全多元主体共治机制：凝聚可持续发展合力健全多元主体共治机制：凝聚可持续发展合力慢性病防控是一项系统工程，需政府、医疗机构、社区、社会组织、居民等多主体共同参与，构建“权责清晰、协同高效”的共治机制，形成“人人有责、人人尽责、人人享有”的治理格局。1强化政府主导与统筹协调政府在慢性病防控中承担主导责任，需通过顶层设计、资源统筹、监督考核，推动多元主体协同联动。顶层设计层面，地方政府应制定《社区慢性病防控可持续发展规划》，明确发展目标、重点任务、责任分工和保障措施，将慢性病防控纳入经济社会发展总体规划。同时，建立“跨部门协调机制”（由卫生健康、民政、教育、住建等部门组成），定期召开联席会议，解决慢性病防控中的难点问题（如社区健身设施用地、学校健康课程设置）。资源统筹层面，政府需整合医疗卫生、民政、体育等部门资源，推动“健康资源下沉社区”。例如，将社区卫生服务中心的改扩建与社区养老服务中心、文化活动中心建设同步规划、同步实施，实现“医养结合”“文体康养融合”；将体育部门的健身器材与卫生健康部门的健康监测设备在社区统筹配置，提升资源利用效率。1强化政府主导与统筹协调监督考核层面，政府需建立“社区慢性病防控效果评估体系”，定期对社区健康服务能力、居民健康指标、政策落实情况等进行评估，并将评估结果作为财政拨付、评优评先的重要依据。对工作不力、问题突出的社区，约谈相关负责人，督促整改。2明确医疗机构的技术支撑责任医疗机构是慢性病防控的“技术核心”，需通过下沉资源、人才培养、科研支持，提升社区慢性病服务能力。资源下沉方面，二级以上医院应与社区卫生服务中心建立“紧密型医联体”，通过派遣专家坐诊、开展手术示教、捐赠医疗设备等方式，提升社区诊疗水平。例如，某三甲医院向社区卫生服务中心捐赠动态血糖监测系统，并派内分泌科医生定期指导，使社区糖尿病并发症筛查率从35%提升至68%。人才培养方面，医院需承担社区医务人员的培训任务，通过“进修学习”“短期培训”“跟师带教”等方式，提升社区医生对慢性病的规范化诊疗能力。同时，建立“社区医生激励政策”，对在慢性病防控中表现突出的社区医生，在职称晋升、评优评先等方面给予倾斜，稳定基层人才队伍。2明确医疗机构的技术支撑责任科研支持方面，医院可与高校、科研机构合作，开展社区慢性病防控适宜技术研究（如简便易行的健康评估工具、低成本高效益的干预模式），并将研究成果在社区推广应用，推动慢性病防控实践与科研创新相互促进。3发挥社区的组织动员作用社区是慢性病防控的“主阵地”，需通过组织协调、居民动员、资源链接，将慢性病防控融入社区治理的方方面面。组织协调方面，社区居委会应牵头成立“社区健康促进委员会”，吸纳社区卫生服务中心、辖区单位、社会组织、居民代表等成员，共同制定社区慢性病防控计划，协调解决场地、资金、人员等问题。例如，某社区通过“健康促进委员会”协调辖区学校开放操场供居民晨练，协调企业提供闲置场地作为“健康活动室”，有效解决了居民运动场所不足的问题。居民动员方面，社区需通过“居民议事会”“健康听证会”等形式，听取居民对慢性病防控的意见和建议，激发居民参与热情。例如，在社区健康公园建设中，通过居民议事会确定公园选址、设施类型，使公园更符合居民需求；在制定社区慢性病管理方案时，通过健康听证会征求居民对随访频率、服务内容的意见，提高方案的可接受性。3发挥社区的组织动员作用资源链接方面，社区需积极链接辖区内外资源，拓展慢性病防控服务渠道。例如，链接辖区企业开展“健康企业”创建，为企业员工提供慢性病筛查、健康讲座等服务；链接高校志愿者团队，为社区居民提供健康科普、心理疏导等服务；链接慈善组织，为经济困难的慢性病患者提供医疗救助和生活帮扶。4引导社会组织与居民积极参与社会组织与居民是慢性病防控的“重要力量”，其参与能提升服务的专业性和针对性，增强居民的获得感和认同感。社会组织参与方面，需培育和引进专业健康社会组织（如慢性病防治协会、健康管理公司），通过政府购买服务方式，承接社区慢性病管理、健康促进等项目。例如，引入专业健康管理公司运营社区“糖尿病自我管理小组”，提供专业的营养指导、运动康复服务，使小组活动效果显著提升；支持慢性病防治协会开展“健康巡讲”“患者培训”等活动，扩大健康知识覆盖面。居民参与方面，需通过“赋权增能”提升居民的健康管理能力，让居民从“被动接受者”转变为“主动管理者”。例如，开展“健康家庭管理员”培训，为居民讲授健康评估、危险因素干预等技能，使其成为家庭健康的“守门人”；建立“社区健康议事厅”，让居民参与社区健康政策的制定和监督，如对社区卫生服务中心的服务质量进行评价，提出改进建议。06强化科技赋能与数据驱动：注入可持续发展动能强化科技赋能与数据驱动：注入可持续发展动能科技赋能是提升慢性病防控效率和质量的关键，数据驱动是实现精准决策和科学管理的基础，需通过技术创新、数据共享、智能应用，为健康社区可持续发展注入“数字动能”。1建设慢性病大数据平台慢性病大数据平台是实现数据驱动决策的核心载体，需整合“医疗、公卫、社会、环境”等多源数据，构建全要素、全周期的慢性病数据库。数据来源整合是基础，需打通医疗机构（电子病历、检验检查数据）、公共卫生机构（传染病报告、健康档案数据）、社区（居民健康行为数据）、政府部门（医保、社保数据）之间的数据壁垒，实现数据互联互通。例如，通过区域卫生信息平台，将居民的门诊、住院数据与社区卫生服务中心的随访数据同步，形成完整的健康轨迹。数据标准化管理是关键，需制定统一的数据采集标准和接口规范，确保数据的准确性、一致性和可比性。例如，对慢性病诊断采用国际疾病分类（ICD-11）标准，对健康指标（如血压、血糖）采用统一的测量单位和记录格式，便于数据分析和利用。1建设慢性病大数据平台数据安全与隐私保护是底线，需严格落实数据安全法和个人信息保护法，建立数据分级分类管理制度，对敏感数据进行加密脱敏处理，明确数据访问权限和使用范围，防止数据泄露和滥用。2应用智能监测与预警技术智能监测与预警技术是实现慢性病“早发现、早干预”的重要手段，需通过物联网、人工智能等技术，构建“实时监测、智能分析、及时预警”的防控体系。智能监测设备应用是基础，需在社区推广可穿戴设备（智能手环、智能血压计、动态血糖监测仪）和物联网设备（智能药盒、智能体重秤），实现对居民健康指标的实时监测。例如，智能手环可监测居民的步数、心率、睡眠质量，数据同步至健康平台，若发现心率异常，系统自动提醒居民和医生；智能药盒可提醒患者按时服药，若未按时服药，家属手机APP会收到提醒。AI风险评估模型构建是核心，需基于大数据平台的历史数据，构建慢性病发病风险预测模型（如糖尿病风险预测模型、心血管疾病风险预测模型），通过分析居民的年龄、性别、遗传因