慢性病高风险人群识别与管理

慢性病高风险人群识别与管理演讲人CONTENTS慢性病高风险人群识别与管理引言：慢性病防控的“上游战场”与高风险人群的战略意义精准识别：构建多维度的风险评估体系科学管理：构建“全周期、个性化、多维度”的干预体系保障体系：构建“政策-资源-协作-科技”的支持网络总结与展望：从“被动治疗”到“主动健康”的跨越目录01慢性病高风险人群识别与管理02引言：慢性病防控的“上游战场”与高风险人群的战略意义引言：慢性病防控的“上游战场”与高风险人群的战略意义作为一名深耕公共卫生领域十余年的实践者，我曾在基层社区卫生服务中心目睹过这样一幕：一位56岁的男性患者因突发心肌梗死被送医，追问病史才发现他已有10年高血压病史、5年糖尿病前期，却从未规律监测与管理。这例病例让我深刻认识到：慢性病的防控，不能仅停留在已发病患者的治疗，更需将关口前移至“高风险人群”——他们是疾病发生前的“沉默多数”，是阻断慢性病“三级预防”链条中最关键的上游环节。当前，慢性病已成为全球重大公共卫生挑战。世界卫生组织（WHO）数据显示，慢性病导致的死亡占全球总死亡的74%，在中国这一比例高达88.5%，心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病和癌症等主要慢性病的疾病负担占总疾病负担的70%以上。而慢性病高风险人群——即存在一个及以上危险因素、尚未发展为慢性病但发病风险显著高于普通人群的群体，正是慢性病“蓄水池”的主要来源。《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》明确提出“前移防治关口，促进预防为主、防治结合”，而高风险人群的识别与管理，正是这一战略的核心抓手。引言：慢性病防控的“上游战场”与高风险人群的战略意义从公共卫生经济学视角看，高风险人群管理的投入产出比远高于已发病患者。研究显示，对高血压前期人群进行生活方式干预，可使30%进展为高血压的患者避免发病，节省的直接医疗费用人均超过5000元；而对糖尿病前期人群的干预，可使约50%的人群逆转至正常血糖水平，显著降低未来10年糖尿病及其并发症的发生风险。因此，系统构建高风险人群识别与管理体系，不仅是降低慢性病发病率的“治未病”之策，更是优化医疗资源配置、减轻社会疾病负担的“双赢”之举。本文将从识别维度、管理策略、保障体系三个层面，结合理论与实践，系统阐述慢性病高风险人群管理的全链条路径。03精准识别：构建多维度的风险评估体系精准识别：构建多维度的风险评估体系识别是管理的第一步，也是决定干预有效性的基础。慢性病高风险人群的识别绝非简单的“指标筛查”，而是需结合生物学、行为学、环境学等多维度数据，建立“动态、精准、个性化”的风险评估模型。正如临床医生无法仅凭一张血常规报告判断患者健康状况，高风险人群识别也需打破“单指标、静态化”的传统模式，构建“立体化、多时点、可更新”的识别体系。生物学因素：风险识别的“硬指标”生物学因素是慢性病发生发展的内在基础，包括不可改变的因素（如年龄、性别、遗传）和可干预的因素（如代谢指标、生理功能）。这些指标可通过体格检查、实验室检测等客观手段获取，是风险评估的“硬指标”。生物学因素：风险识别的“硬指标”年龄与性别：不可改变的“风险底色”年龄是慢性病最强的独立危险因素。随着年龄增长，人体代谢率下降、血管弹性减弱、免疫细胞功能衰退，慢性病风险呈指数级上升。数据显示，45岁以后，高血压发病率每增加10岁上升10%-15%，糖尿病发病率每增加5岁上升3%-5%；男性在55岁前、女性在65岁前，心脑血管疾病发病率显著低于同龄段，但绝经后女性因雌激素水平下降，风险快速追赶至男性水平。因此，在风险评估中，需将≥45岁男性、≥55岁女性（或绝经后女性）列为“基础高风险人群”。生物学因素：风险识别的“硬指标”遗传因素：家族史的“风险烙印”遗传因素通过影响代谢通路、炎症反应等机制增加慢性病风险。一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中有早发慢性病史（如男性<55岁、女性<65岁患高血压、糖尿病或心脑血管疾病），个体风险可增加2-3倍；若家族中有多种慢性病聚集（如父母均有糖尿病），风险进一步上升。例如，2型糖尿病的一级亲属患病风险是无家族史人群的3-4倍，且发病年龄提前5-10年。实践中，可通过标准化的家族史问卷（包括疾病类型、发病年龄、亲属关系）评估遗传风险，对阳性者强化监测。生物学因素：风险识别的“硬指标”代谢指标：疾病的“早期预警信号”代谢指标是反映机体代谢状态的“晴雨表”，其异常往往早于慢性病临床症状数年甚至数十年。核心指标包括：-血压：高血压前期（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg）是高血压的“后备军”，研究显示约30%-50%的高血压前期人群在5年内进展为高血压；-血糖：糖尿病前期（空腹血糖受损IFG5.6-6.9mmol/L或糖耐量受损IGT7.8-11.0mmol/L）是糖尿病的“预警信号”，每年约5%-10%的糖尿病前期人群进展为2型糖尿病；生物学因素：风险识别的“硬指标”代谢指标：疾病的“早期预警信号”-血脂：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.0mmol/L（男）或<1.3mmol/L（女）、甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L，均为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素；-肥胖与体脂分布：体质指数（BMI）≥24kg/m²（超重）或≥28kg/m²（肥胖），或中心型肥胖（男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm），与胰岛素抵抗、高血压、糖尿病等密切相关。研究显示，BMI≥30kg/m²者2型糖尿病风险是正常体重者的3倍，中心型肥胖者ASCVD风险增加2倍以上。生物学因素：风险识别的“硬指标”其他生理指标：功能状态的“补充评估”除上述核心指标外，肾功能（估算肾小球滤过率eGFR）、肝功能（谷丙转氨酶ALT）、尿酸等异常也与慢性病风险相关。例如，eGFR<60ml/min/1.73m²是慢性肾脏病（CKD）的标志，同时增加心血管事件风险；高尿酸血症（血尿酸≥420μmol/L）与高血压、糖尿病、CKD相互促进，形成“代谢综合征-高尿酸-心血管病”恶性循环。行为生活方式：风险可及的“可控变量”生物学因素是风险的“种子”，而行为生活方式则是决定种子能否“发芽”的“土壤”。吸烟、不合理膳食、缺乏运动、过量饮酒等不健康行为，不仅独立增加慢性病风险，还会与生物学因素产生协同效应（如吸烟者高血压风险增加2-3倍，且降压药物疗效降低）。因此，行为评估是识别高风险人群不可或缺的维度。行为生活方式：风险可及的“可控变量”吸烟：最可预防的“致死因素”吸烟是心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺癌等多种慢性病的明确危险因素。研究显示，吸烟者高血压风险是不吸烟者的1.5倍，冠心病风险增加2-4倍，脑卒中风险增加3-4倍；被动吸烟（二手烟）同样增加风险，女性暴露于二手烟可使冠心病风险增加25%-30%。在风险评估中，需详细询问吸烟史（包括吸烟年数、日均支数、是否戒烟）、被动暴露情况，将当前吸烟者、戒烟<10年者列为“行为高风险人群”。行为生活方式：风险可及的“可控变量”膳食：“病从口入”的现代解读膳食结构不合理是慢性病的重要推手。高钠饮食（每日食盐>5g）可增加高血压风险，我国18岁及以上居民日均摄盐量10.5g，远高于推荐值；高脂、高糖饮食（如每日添加糖>50g）促进肥胖、血脂异常和糖尿病；而蔬菜水果摄入不足（每日<400g）、全谷物摄入不足（每日<50g）则增加多种慢性病风险。实践中，可通过简短膳食问卷（如“过去一周是否每天吃蔬菜水果？”“是否经常吃咸菜、腊肉？”）快速筛查，对高钠、高脂、高糖饮食模式者纳入高风险管理。行为生活方式：风险可及的“可控变量”身体活动：“运动处方”的预防价值缺乏身体活动是全球第四大死亡危险因素，每年约320万人因缺乏运动死亡。研究显示，每周中等强度运动（如快走、游泳）<150分钟、高强度运动（如跑步、跳绳）<75分钟的人群，慢性病风险增加30%-50%；而规律运动可使高血压风险降低19%-27%，糖尿病风险降低30%-40%。评估时需关注运动频率、强度、时长（如“过去一周是否运动3次以上？每次是否持续30分钟以上？”），将长期久坐（每日静态时间>8小时）且缺乏运动者列为“行为高风险人群”。行为生活方式：风险可及的“可控变量”过量饮酒与睡眠不足：“隐形风险”的叠加效应过量饮酒（男性每日酒精>25g，女性>15g）可导致血压升高、心肌损伤，增加肝癌、胰腺癌风险；睡眠不足（每日<6小时）或睡眠质量差（如失眠、睡眠呼吸暂停）通过激活交感神经、降低胰岛素敏感性增加慢性病风险。例如，长期睡眠不足者高血压风险增加20%，糖尿病风险增加30%。需通过问卷评估饮酒频率、睡眠时长及质量，对存在上述问题者强化干预。环境与社会因素：风险暴露的“外部土壤”慢性病的发生是“基因-行为-环境”交互作用的结果，环境与社会因素（如职业、经济、教育、医疗可及性）通过影响行为选择和暴露风险，塑造个体的“风险环境”。这些因素常被传统筛查忽视，却对高风险人群的识别至关重要。环境与社会因素：风险暴露的“外部土壤”职业与物理环境：暴露风险的“隐形推手”长期暴露于高压力职业（如高强度脑力劳动者、轮班工作者）、有害物理环境（如噪声、粉尘、化学物质）可增加慢性病风险。例如，长期高压力工作者的皮质醇水平升高，导致血压升高、血糖异常；噪声暴露者高血压风险增加2-3倍；苯暴露者白血病风险显著上升。评估时需关注职业暴露史、工作压力（如“是否经常感到工作紧张难以放松？”），对高危职业人群纳入重点筛查。环境与社会因素：风险暴露的“外部土壤”社会经济地位：健康不平等的“社会决定因素”经济收入、教育水平、医疗可及性等社会经济因素通过影响健康知识、行为选择和医疗服务获取，形成“健康不平等”。研究显示，低教育水平（初中及以下）、低收入（家庭年收入低于当地平均水平50%）人群慢性病知晓率、治疗率、控制率分别比高教育、高收入人群低20%-30%，而风险因素（如吸烟、高盐饮食）暴露率高15%-25%。例如，农村地区居民因健康知识缺乏、医疗资源不足，高血压控制率仅为城市地区的60%。因此，在社区筛查中需关注教育程度、收入水平、医保类型等，对低社会经济地位人群强化健康教育和早期筛查。环境与社会因素：风险暴露的“外部土壤”心理社会因素：情绪与行为的“双向桥梁”抑郁、焦虑、慢性压力等心理问题不仅与慢性病互为因果（如抑郁症患者糖尿病风险增加30%），还会通过影响行为（如暴饮暴食、缺乏运动、吸烟饮酒）增加风险。例如，慢性压力者通过“情绪性进食”摄入高糖高脂食物，导致肥胖和代谢异常；焦虑症患者因频繁就医、过度检查，增加医疗负担。评估时需采用简短心理量表（如PHQ-9抑郁筛查量表、GAD-7焦虑筛查量表），对阳性者结合行为干预，必要时转诊心理科。识别方法与技术：从“经验判断”到“数据驱动”传统高风险人群识别多依赖医生经验，存在主观性强、覆盖面窄等局限。随着大数据、人工智能、可穿戴设备等技术的发展，识别方法正从“单点筛查”向“动态监测”、从“医院为中心”向“社区-家庭协同”转变。识别方法与技术：从“经验判断”到“数据驱动”标准化风险评估工具：精准识别的“标尺”国际上广泛使用的工具如美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）心血管疾病风险评分（PooledCohortEquations，PCE）、糖尿病风险评分（如FINDRISC评分），国内开发的如中国心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目（“高危项目”）风险评估表，结合年龄、性别、血压、血脂、吸烟等指标，可量化个体10年心血管病或糖尿病风险。例如，FINDRISC评分≥12分（高风险）者，10年糖尿病风险>30%，需纳入重点管理。识别方法与技术：从“经验判断”到“数据驱动”生物标志物与基因检测：风险的“微观预警”除传统指标外，新型生物标志物可提升风险预测精度。例如，高敏C反应蛋白（hs-CRP）>3mg/L提示慢性炎症，增加心血管事件风险；N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）升高提示心力衰竭风险；糖化血红蛋白（HbA1c）在糖尿病前期（5.7%-6.4%）即可反映近3个月平均血糖水平。基因检测（如9p21位点、TCF7L2基因）可识别遗传易感人群，但需结合临床数据，避免“基因决定论”。识别方法与技术：从“经验判断”到“数据驱动”大数据与人工智能：全人群覆盖的“智能筛查”基于电子健康档案（EHR）、区域健康信息平台、医保数据等，可构建高风险人群自动识别模型。例如，通过分析某地区居民近5年的体检数据、就诊记录，AI模型可自动筛选出“血压130-139/85-89mmHg+BMI≥24+吸烟”的高危组合，准确率达85%以上；可穿戴设备（如智能手环、血压计）实时上传运动、心率、血压数据，结合AI算法可实现风险的动态预警（如连续3天血压>140/90mmHg自动触发干预提醒）。识别方法与技术：从“经验判断”到“数据驱动”社区筛查与主动发现：基层网络的“前哨作用”社区卫生服务中心是高风险人群筛查的“主阵地”。通过“健康体检+重点人群筛查”（如35岁及以上居民首诊测血压、血糖）、“高危人群专项筛查”（如企事业单位员工、退休人群健康评估），可提高覆盖率。例如，北京市某社区通过“65岁及以上免费体检”项目，筛查出高血压前期人群1200人，纳入管理后1年内进展为高血压的比例仅为12%，低于全国平均水平（30%）。04科学管理：构建“全周期、个性化、多维度”的干预体系科学管理：构建“全周期、个性化、多维度”的干预体系识别出高风险人群后，需立即启动科学管理。慢性病高风险人群管理的核心目标是“阻断或延缓疾病发生”，需遵循“风险评估-分层干预-动态随访-效果评价”的闭环管理原则，针对不同风险等级、不同危险因素组合，提供“个性化、可及性、可持续”的干预方案。分层管理：基于风险等级的精准干预根据风险因素数量、类型及量化风险值，可将高风险人群分为“中危、高危、极高危”三级，实施差异化干预策略。1.中危人群（1-2个危险因素，10年风险<10%）特征：单一轻度异常（如血压130-139/85-89mmHg、BMI24-27.9kg/m²、偶尔吸烟），无靶器官损害。干预目标：通过生活方式干预降低风险，避免进展为高危。干预措施：-健康教育：发放慢性病预防手册，开展小组讲座（如“高血压前期饮食指导”“科学运动方法”）；分层管理：基于风险等级的精准干预-生活方式干预：每日食盐<5g、每周运动≥150分钟、戒烟限酒、控制体重（BMI<24）；-定期监测：每3个月测量血压、血糖、血脂，每年1次全面体检。2.高危人群（≥3个危险因素或1个严重危险因素，10年风险10%-20%）特征：多项指标异常（如血压140-159/90-99mmHg+BMI≥28+吸烟）、糖尿病前期合并肥胖、高血压合并靶器官损害（如左心室肥厚）。干预目标：强化生活方式干预，必要时药物干预，降低疾病发生风险。干预措施：-强化生活方式干预：由营养师制定个性化膳食方案（如DASH饮食）、由康复科制定运动处方（如每周3次有氧运动+2次抗阻训练）；分层管理：基于风险等级的精准干预-药物干预：对糖尿病前期（HbA1c6.0%-6.4%）或合并其他心血管风险因素者，可考虑二甲双胍干预；对高血压前期伴靶器官损害者，可小剂量降压药（如ACEI/ARB）治疗；-多学科团队管理：全科医生、护士、营养师、运动教练组成团队，每1-2个月随访1次，调整干预方案。3.极高危人群（已合并靶器官损害或10年风险>20%）特征：血压≥160/100mmHg、糖尿病合并微量白蛋白尿、ASCVD高危人群（如LDL-C≥4.9mmol/L）。干预目标：立即启动药物干预，强化生活方式管理，预防急性事件。干预措施：分层管理：基于风险等级的精准干预010203-药物治疗：严格控制血压（<130/80mmHg）、血糖（HbA1c<7%）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L），根据指南选择最佳药物组合；-并发症筛查：每年1次眼底检查、尿微量白蛋白检测、颈动脉超声，早期发现靶器官损害；-紧急预警：建立“绿色通道”，出现胸痛、视物模糊、肢体麻木等症状立即就医。核心干预策略：生活方式与临床干预的协同无论风险等级，生活方式干预是所有高风险人群管理的基石，而临床干预则针对中高危人群的“不可逆风险”，二者需协同作用，形成“1+1>2”的效果。核心干预策略：生活方式与临床干预的协同生活方式干预：“非药物治疗的基石”生活方式干预是最经济、最有效的预防手段，需遵循“可量化、可执行、可持续”原则，避免“一刀切”。-膳食干预：推广“平衡膳食宝塔”，重点控制“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）。例如，对高钠饮食者，用低钠盐替代普通盐，逐步将日均摄盐量降至5g以下；对高脂饮食者，用橄榄油、菜籽油替代动物油，增加富含不饱和脂肪酸的鱼类（如每周2次三文鱼）。-运动干预：制定“FITT-VP”原则（频率Frequency、强度Intensity、时间Time、类型Type、总量Volume、个体性Personalization）。例如，对肥胖者，采用“有氧+抗阻”联合运动（每天快走30分钟+每周2次哑铃训练，每次20分钟），目标6个月内体重降低5%-10%。核心干预策略：生活方式与临床干预的协同生活方式干预：“非药物治疗的基石”-心理干预：通过正念减压（MBSR）、认知行为疗法（CBT）缓解压力，对抑郁焦虑者结合心理咨询或药物治疗（如SSRI类抗抑郁药）。-戒烟限酒：采用“5A”戒烟法（Ask询问、Advice建议、Assess评估、Assist帮助、Arrange随访），对尼古丁依赖者提供尼古丁替代疗法；对过量饮酒者，设定“饮酒日记”，逐步减少饮酒量。核心干预策略：生活方式与临床干预的协同临床干预：“精准阻断的武器”壹对中高危人群，药物干预可显著降低风险，但需严格把握适应症和药物选择。肆-调脂药物：对LDL-C≥3.4mmol/L或ASCVD高危人群，他汀类药物（如阿托伐他汀20mg）可使心血管事件风险降低25%-40%。叁-降糖药物：对糖尿病前期（HbA1c6.0%-6.4%）且合并肥胖、心血管高风险者，二甲双胍为首选，可降低糖尿病发生风险31%；贰-降压药物：对高血压前期伴靶器官损害或糖尿病前期者，首选ACEI/ARB（如培哚普利、氯沙坦），既降压又改善胰岛素敏感性；核心干预策略：生活方式与临床干预的协同个性化管理：“一人一策”的实践路径高风险人群的个体差异极大，需根据年龄、合并症、生活习惯制定“个性化方案”。例如，对老年高血压前期患者，干预重点为“防跌倒+平稳降压”（避免血压过低导致脑供血不足）；对年轻肥胖的糖尿病前期患者，重点为“减重+运动”（通过运动改善胰岛素抵抗）；对高压力的职业人群，重点为“减压+规律作息”（通过正念训练改善睡眠）。动态随访：闭环管理的“生命线”高风险人群管理不是“一次性筛查”，而是“长期跟踪”的过程。动态随访可及时评估干预效果，调整方案，避免“风险反弹”。动态随访：闭环管理的“生命线”随访频率与内容-中危人群：每3个月1次随访，内容包括血压、血糖、体重测量，生活方式评估（如“过去一周运动天数？”“是否坚持低盐饮食？”），健康教育；1-高危人群：每1-2个月1次随访，增加实验室检查（血脂、肝肾功能、尿微量白蛋白），药物疗效及不良反应评估；2-极高危人群：每月1次随访，增加靶器官损害指标（心电图、颈动脉超声），必要时调整药物剂量。3动态随访：闭环管理的“生命线”随访方式：线上线下融合壹传统随访依赖门诊复诊，存在“耗时长、覆盖面窄”等问题。通过“互联网+健康管理”模式，可实现高效随访：肆-社区网格化随访：家庭医生签约团队按网格划分，定期上门随访，对行动不便者提供“上门服务”。叁-APP/微信管理：推送个性化健康提醒（如“该测量血压了”“今日运动目标：30分钟快走”），开展线上健康咨询；贰-远程监测：通过智能血压计、血糖仪数据自动上传至健康管理平台，医生远程查看并给出建议；动态随访：闭环管理的“生命线”效果评价指标随访需通过量化指标评估效果，核心指标包括：01-风险因素改善率：如血压从140/90mmHg降至130/85mmHg以下，BMI从28降至24以下；02-疾病转化率：如糖尿病前期人群逆转至正常血糖的比例，高血压前期人群进展为高血压的比例；03-行为改变率：如戒烟率、规律运动率（每周≥150分钟）、健康饮食率（每日蔬菜水果≥400g）；04-医疗费用变化：如高风险人群年门诊次数、住院费用的降低幅度。0505保障体系：构建“政策-资源-协作-科技”的支持网络保障体系：构建“政策-资源-协作-科技”的支持网络高风险人群管理是一项系统工程，需依赖政策支持、资源保障、多学科协作和科技赋能，构建“政府主导、部门协同、社会参与、个人负责”的保障体系。政策支持：顶层设计的“导航仪”政策是推动高风险人群管理的“制度保障”，需从国家、地方层面完善配套政策，明确责任主体与资源配置。政策支持：顶层设计的“导航仪”国家战略引领将高风险人群管理纳入“健康中国2030”规划纲要、《中国防治慢性病中长期规划（2022-2035年）》等文件，明确“到2030年，18岁及以上居民高血压知晓率达到70%，糖尿病前期人群干预率达到60%”的目标，并将其纳入地方政府绩效考核。政策支持：顶层设计的“导航仪”医保政策倾斜将高风险人群干预服务（如生活方式指导、药物干预）纳入医保支付范围，降低个人负担。例如，对糖尿病前期人群的二甲双胍干预，提供“医保报销+个人自付”的阶梯支付模式；对社区健康体检、风险评估项目，提高医保报销比例。政策支持：顶层设计的“导航仪”公共卫生服务项目在国家基本公共卫生服务项目中增加“慢性病高风险人群管理”专项，明确服务内容（筛查、评估、干预、随访）、频次和质量标准，并为基层医疗机构提供专项经费支持。资源保障：基层能力的“压舱石”基层医疗机构是高风险人群管理的“主阵地”，需加强人才、设备、经费等资源配置，提升服务能力。资源保障：基层能力的“压舱石”人才队伍建设1-全科医生培养：加强全科医生慢性病管理培训，将“风险评估”“生活方式干预”纳入必修课程，考核合格后方可从事高风险人群管理工作；2-多学科团队组建：在社区卫生服务中心配备全科医生、护士、营养师、运动教练、心理咨询师，形成“1+X”服务团队；3-激励机制：将高风险人群管理数量、效果纳入基层医务人员绩效考核，给予绩效倾斜，调动积极性。资源保障：基层能力的“压舱石”设备与技术配置为基层医疗机构配备基本检测设备（如自动血压计、血糖仪、身高体重秤）、可穿戴设备租赁服务，推广AI辅助风险评估系统，提升筛查效率。例如，某社区卫生服务中心引入“AI风险评估机器人”，10分钟即可完成血压、血脂、生活方式等10项指标评估，准确率达90%。资源保障：基层能力的“压舱石”经费保障机制建立“政府投入+社会资本+个人付费”的多元化经费保障机制。政府承担基本公共卫生服务项目经费；社会资本参与健康管理服务（如企业员工健康管理项目），提供个性化增值服务；个人承担部分自费项目（如基因检测、高端体检），形成“多方共担”格局。多学科协作：服务网络的“粘合剂”慢性病高风险人群管理涉及医学、营养学、运动学、心理学等多学科，需打破“学科壁垒”，构建“医院-社区-家庭”协同的服务网络。多学科协作：服务网络的“粘合剂”医院-社区双向转诊-上级医院：负责疑难病例会诊、靶器官损害评估、治疗方案制定；-社区卫生服务中心：负责日常筛查、基础干预、随访管理；-转诊标准：社区筛查出的极高危人群转诊至上级医院；上级医院治疗后病情稳定者转回社区继续管理。多学科协作：服务网络的“粘合剂”家庭医生签约服务将高风险人群纳入家庭医生签约重点人群，提供“签约-评估-干预-随访”全周期服务。例如，某家庭医生团队签约120名高血压前期人群，通过“每周1次电话随访+每月1次门诊随访”，1年内90%患者血压控制在正常范围。多学科协作：服务网络的“粘合剂”社会力量