牙医诊疗服务协议

牙医诊疗服务协议甲方（患者）：[甲方姓名]，身份证号码：[甲方身份证号码]，住址：[甲方住址]，联系电话：[甲方联系电话]乙方（牙医/执业机构）：[乙方姓名/机构名称]，执业机构地址：[乙方执业机构地址]，联系电话：[乙方联系电话]，执业医师资格证号/执业许可证号：[乙方资质证明号码]甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方在乙方处接受牙科诊疗服务事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与项目乙方同意为甲方提供以下牙科诊疗服务：1.1常规口腔检查，包括但不限于视诊、叩诊、探诊、松动度检查等；1.2口腔卫生指导及洁牙（洗牙）服务；1.3龋齿充填治疗；1.4牙体牙髓治疗，包括但不限于根管治疗；1.5牙齿拔除术；1.6牙齿矫正服务；1.7牙齿修复服务，包括但不限于活动义齿、固定义齿（烤瓷牙、全瓷牙等）制作与安装；1.8牙齿美白服务；1.9其他双方协商确定的服务项目。具体服务项目及治疗方案可根据甲方实际情况及需求，由乙方专业医师确定。乙方应根据甲方病情需要，提供合理的诊疗建议和方案。第二条服务费用与支付方式2.1服务费用：本协议约定服务项目的收费标准如下（不含医保报销部分及可能产生的额外材料费、药品费等）：2.1.1常规口腔检查：人民币[具体金额]元；2.1.2洁牙服务：人民币[具体金额]元；2.1.3龋齿充填治疗（根据材质和范围确定）：人民币[具体金额]元起；2.1.4根管治疗（根据牙齿位置和根管数量确定）：人民币[具体金额]元起；2.1.5单颗牙齿拔除：人民币[具体金额]元起；2.1.6牙齿矫正服务：人民币[具体金额]元起，具体费用根据治疗方案确定；2.1.7牙齿修复服务（根据材料和类型确定）：人民币[具体金额]元起；2.1.8牙齿美白服务：人民币[具体金额]元起；2.1.9其他服务项目：按乙方公示价格或双方协商价格确定。以上费用为预估费用，最终费用以实际完成的服务项目和使用的材料、药品为准。2.2费用支付：2.2.1甲方应在本协议签订时/首次接受服务前，预付人民币[具体金额]元作为定金/首付款；2.2.2余款应在治疗过程中或治疗结束后，根据实际完成的服务量和费用，由甲方支付给乙方；2.2.3甲方可以选择现金、银行卡、移动支付等方式支付费用；2.2.4如甲方参加了医疗保险或统筹基金，乙方将根据相关规定协助甲方办理费用结算，甲方需按规定先行支付自付部分及乙方收取的医保目录外费用。具体报销比例和流程，按国家及地方医保政策执行。第三条预约与诊疗安排3.1甲方可通过电话、网络或其他乙方提供的方式预约诊疗时间。3.2乙方应根据甲方的预约时间安排诊疗，并提前[具体天数或小时数]通知甲方。如需变更预约时间，乙方应至少提前[具体天数或小时数]通知甲方，并说明理由；甲方也应配合乙方的合理安排或另行预约。3.3甲方应按时到达乙方指定地点接受诊疗，如有特殊情况不能按时就诊，应提前通知乙方。第四条双方权利与义务4.1甲方的权利与义务：4.1.1甲方有权获得乙方提供的符合国家标准的牙科诊疗服务；4.1.2甲方有权了解自己的口腔健康状况、诊断结果、治疗方案、治疗风险、替代方案及预计费用，并有权要求乙方进行解释说明；4.1.3甲方有义务如实、完整地告知乙方自己的口腔病史、全身健康状况、过敏史（特别是药物、材料过敏）、正在使用的药物等信息，如有隐瞒或提供虚假信息，导致诊疗效果不佳或产生不良后果，甲方应承担相应责任；4.1.4甲方有义务积极配合乙方进行必要的检查和治疗，遵守乙方的诊疗要求和指示；4.1.5甲方有义务按照本协议约定按时足额支付服务费用；4.1.6甲方有义务遵守乙方的门诊规章制度，如保持安静、卫生，爱护公物等；4.1.7甲方有权要求乙方及其工作人员尊重其个人隐私。4.2乙方的权利与义务：4.2.1乙方有权要求甲方提供与诊疗相关的真实信息；4.2.2乙方有权按照国家规定和收费目录收取服务费用；4.2.3乙方应持有有效的执业医师资格证书和/或医疗机构执业许可证，在依法注册的执业地点开展诊疗活动；4.2.4乙方应具备良好的职业道德，为甲方提供专业、规范的诊疗服务；4.2.5乙方应尽到充分的告知说明义务，向甲方解释病情、治疗方案、风险、替代方案及费用等；4.2.6乙方应采取严格的消毒隔离措施，防止交叉感染，保障甲方在接受服务过程中的安全；4.2.7乙方应尊重甲方的个人隐私，对甲方的口腔健康信息保密，未经甲方同意，不得向无关第三方泄露；4.2.8乙方应妥善保管甲方的口腔诊疗病历资料，并应甲方要求提供查阅、复印服务（可收取工本费）；4.2.9乙方应按照约定安排诊疗时间，并尽力为甲方提供便捷的就诊服务。第五条医疗风险与免责5.1甲方理解并确认，牙科诊疗服务存在固有的风险，如治疗失败、疗效不理想、术后并发症（如感染、肿胀、疼痛、干槽症等）、器械或材料使用风险、交叉感染等。5.2乙方将尽合理范围内的努力保障甲方的诊疗安全，并严格遵守医疗操作规范。但因医疗行为本身存在的固有风险，或由于患者个体差异、病情复杂、特殊体质、不可预见因素或第三方原因等导致的不良后果，乙方在已尽到合理注意和诊疗义务的前提下，不承担全部责任。5.3乙方应就诊疗过程中可能存在的风险向甲方进行告知。如发生意外情况，乙方应及时采取救治措施，并告知甲方或其家属。第六条病历资料与隐私保护6.1乙方负责保存甲方的口腔诊疗病历资料，包括但不限于病史记录、检查报告、影像资料、治疗方案、费用清单等。6.2甲方或其授权委托人有权查阅、复制本人的口腔诊疗病历资料，乙方应提供必要的条件并可收取工本费。6.3乙方及其工作人员有义务对甲方的个人健康信息及诊疗内容严格保密，不得泄露给任何无关第三方，除非法律另有规定或获得甲方明确授权。第七条保险与报销7.1甲方确认其个人身份信息，并自行负责了解和申请适用的医疗保险（如职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、商业医疗保险等）。7.2如甲方参加了医疗保险，在接受乙方提供的本协议约定服务并产生费用时，应主动出示医保凭证，并按规定执行。甲方需支付的自付部分及乙方按规定不能纳入医保结算的费用，由甲方直接支付给乙方。7.3乙方将根据甲方要求，协助甲方办理相关医保结算手续，但结算结果以医保部门最终核定为准。具体报销比例、报销范围及流程，遵循国家及地方相关医保政策规定。第八条违约责任8.1若甲方未按约定支付服务费用，乙方有权暂停相应的诊疗服务或解除本协议，甲方应承担由此给乙方造成的损失。8.2若乙方无正当理由未能按约定时间提供诊疗服务，或未能履行告知说明、保障安全等主要义务，导致甲方权益受损，乙方应承担相应的赔偿责任。8.3若乙方泄露甲方隐私，给甲方造成名誉损害或经济损失，乙方应承担相应的赔偿责任。8.4一方违反本协议其他约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。第九条争议解决方式凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条协议生效、变更与解除10.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。10.2本协议的变更，须经甲乙双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。10.3除本协议另有约定外，任何一方未经对方书面同意，不得单方面解除本协议。若出现严重违约行为，守约方有权解除本协议，并要求违约方承担赔偿责任。第十一条协议期限与终止11.1本协议为[选择：不定期/定期]服务协议。11.2若为本协议约定了服务期限，则在期限届满后自动终止；若为不定期协议，则可在双方协商一致或符合本协议解除条件时终止。11.3协议终止后，双方应结清所有费用，乙方应将甲方的病历资料等个人物品退还给甲方或按约定方式处理。第十二条其他12.1本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商签订补充协议。12.2本协议的签订、履行、解释及争议解决均