慢阻肺患者社区康复资源配置标准化研究

慢阻肺患者社区康复资源配置标准化研究演讲人01慢阻肺患者社区康复资源配置标准化研究02引言：慢阻肺社区康复的现实需求与标准化命题03社区康复资源配置标准化的内涵与核心原则04COPD患者社区康复资源配置标准化的核心内容05标准化资源配置的实施路径与保障机制06标准化资源配置的效果评估与持续改进07结论与展望08参考文献目录01慢阻肺患者社区康复资源配置标准化研究02引言：慢阻肺社区康复的现实需求与标准化命题引言：慢阻肺社区康复的现实需求与标准化命题作为一名深耕社区医疗工作十余年的临床工作者，我亲眼见证了慢性阻塞性肺疾病（COPD）对患者生命质量的侵蚀，也深切体会到社区康复在疾病管理中的关键作用。在我国，COPD患者已近1亿人，其中40岁以上人群患病率高达13.7%，且呈持续上升趋势[1]。这类患者往往反复急性加重，频繁住院，不仅个人承受生理痛苦，家庭也面临沉重的照护负担与经济压力。然而，当前COPD患者的康复服务存在明显的“供需错配”：三级医院人满为患，社区康复资源却参差不齐——有的社区缺乏专业评估工具，有的康复设备陈旧过时，有的医护人员对呼吸康复技能掌握不足，导致患者“出院即失联”，康复效果大打折扣。引言：慢阻肺社区康复的现实需求与标准化命题社区作为COPD患者长期照护的“最后一公里”，其康复资源配置的合理性与规范性直接关系到患者的预后与生存质量。近年来，国家大力推进分级诊疗和社区康复服务体系建设，但“配置什么资源”“如何配置资源”“配置到什么程度”等问题尚未形成统一标准，导致各地社区康复服务差异显著。在此背景下，推进COPD患者社区康复资源配置标准化，不仅是提升服务质量的必然要求，更是实现医疗资源优化配置、减轻社会疾病负担的关键路径。本文将从COPD社区康复的特殊性出发，系统探讨资源配置标准化的内涵、原则、核心内容及实施路径，以期为构建科学、规范、可及的社区康复服务体系提供参考。03社区康复资源配置标准化的内涵与核心原则标准化的科学内涵标准化是对重复性事物和概念通过制定、发布和实施标准，达到统一，以获得最佳秩序和社会效益的过程[2]。在COPD社区康复领域，资源配置标准化并非简单“一刀切”，而是基于循证医学证据、社区服务能力及患者需求，对康复服务所需的人力、物力、财力、信息等要素进行科学量化与规范整合，形成可复制、可推广的配置模式。其核心目标包括：一是确保康复服务的同质化，避免因资源差异导致患者康复效果“因地而异”；二是提升资源利用效率，避免过度配置或配置不足造成的浪费；三是明确服务边界，为社区康复机构提供可操作的实施指南，为监管部门提供质量评价依据。标准化配置的核心原则1.需求导向原则：COPD患者的康复需求具有阶段性、个体化特征，资源配置必须以患者需求为核心。例如，急性加重期患者需以呼吸功能训练、排痰指导为主，稳定期患者则需侧重运动康复、营养干预和心理支持。标准制定前需通过流行病学调查、患者访谈等方式，明确不同病情、不同年龄、不同合并症患者的优先需求，避免“资源供给与需求脱节”。2.循证为本原则：所有资源配置标准均需基于当前最佳医学证据。例如，呼吸康复训练方案应参考《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）指南及《中国慢性阻塞性肺疾病康复诊治指南》，社区康复设备的选择需有明确的疗效验证（如6分钟步行试验对运动功能评估的必要性）。同时，需定期更新标准，纳入新的研究成果，确保标准的科学性与时效性。标准化配置的核心原则3.社区适配原则：社区医疗机构的场地、设备、人员等条件与三级医院存在显著差异，标准制定必须立足社区实际。例如，社区康复设备应优先选择小巧、便携、易操作、性价比高的类型（如便携式肺功能检测仪、简易呼吸训练器），而非盲目追求高端设备；人员配置可考虑“全科医生+康复护士+公卫人员+家庭医生”的协同模式，而非强求配备专科康复医师。4.动态调整原则：COPD患者的病情是动态变化的，社区医疗能力也在持续提升，资源配置标准需具备弹性空间。例如，可根据社区服务人口数量、COPD患病率、年就诊人次等指标，动态调整设备配置数量与人员编制；建立“基础标准+提升标准”的分级体系，鼓励具备条件的社区逐步提升康复服务能力。04COPD患者社区康复资源配置标准化的核心内容COPD患者社区康复资源配置标准化的核心内容资源配置标准化是一个系统工程，需围绕“人、物、事、信息”四大核心要素，构建全链条、多维度的标准体系。人力资源配置标准：打造“专业+协同”的康复团队人力资源是康复服务的核心载体，COPD社区康复团队需具备“呼吸疾病管理+康复技能+社区服务”的综合能力，其配置应遵循“分层分类、职责明确、动态培训”的原则。人力资源配置标准：打造“专业+协同”的康复团队团队构成与资质要求-核心成员：至少配备1名具备呼吸专业背景的全科医生（或内科医生，需接受过COPD规范诊疗培训）、1名经过呼吸康复专项培训的执业护士、1名公共卫生医师（负责健康宣教与人群管理）。12-资质门槛：全科医生需持有《全科医生规范化培训合格证书》，并通过COPD诊疗专项考核；康复护士需取得《护士执业证书》，并完成中国康复医学会呼吸康复专业委员会认证的“呼吸康复师”培训（不少于40学时）；其他成员需具备相应执业资格及2年以上相关工作经验。3-协同成员：根据社区需求，可纳入康复治疗士（侧重运动康复）、心理咨询师（针对焦虑抑郁等心理问题）、临床营养师（制定营养方案）、社工（链接社会资源）等。鼓励家庭医生签约团队参与，实现“康复-医疗-护理-公卫”服务一体化。人力资源配置标准：打造“专业+协同”的康复团队岗位职责与能力要求-全科医生：负责COPD患者的诊断与病情评估（如肺功能分级、急性加重风险评估），制定个体化康复处方，协调转诊（如重症患者转诊至三级医院），监测康复过程中的药物疗效与不良反应。-康复治疗士：负责运动康复方案设计（如上下肢力量训练、耐力训练），指导患者正确使用康复设备，评估运动功能（如6分钟步行距离、伯格平衡量表），调整运动强度。-康复护士：执行呼吸功能训练指导（如缩唇呼吸、腹式呼吸）、排痰技术（如体位引流、主动循环呼吸技术）、家庭氧疗护理，开展患者日常随访，记录康复数据，识别需转诊的危重情况。-公共卫生医师/社工：组织患者健康教育讲座（如戒烟指导、感染预防），建立患者健康档案，协助申请医疗救助或长期护理保险，提供心理支持与社会资源链接。2341人力资源配置标准：打造“专业+协同”的康复团队培训与考核体系-岗前培训：新入职团队成员需完成不少于60学时的COPD康复专项培训，内容包括GOLD指南解读、呼吸康复技术操作、患者沟通技巧、应急处理流程（如急性加重期的家庭处理）等，考核合格后方可上岗。01-在岗培训：每年至少开展2次集中培训（邀请三级医院呼吸科、康复科专家授课），通过工作坊、案例讨论等形式提升实操能力；鼓励团队成员参加国家级呼吸康复认证（如“呼吸康复师”），对取得认证者给予绩效奖励。02-绩效考核：建立以“服务质量+患者outcomes”为核心的考核指标，如患者肺功能改善率、年急性加重次数下降率、康复依从性、满意度等，考核结果与职称晋升、绩效分配挂钩。03物力资源配置标准：构建“基础+专科”的康复设备体系物力资源是康复服务的物质基础，需根据COPD患者的康复需求，配置“评估-训练-治疗-健康教育”全流程设备，确保“基础设备全覆盖、专科设备可及、设备管理规范化”。物力资源配置标准：构建“基础+专科”的康复设备体系基础评估设备（必备）No.3-肺功能检测设备：便携式肺功能仪（如德国耶格MasterScreen），用于FEV1、FVC、FEV1/FVC等指标检测，评估气流受限程度，需具备定期校准记录（每6个月1次）。-生命体征监测设备：电子血压计、指脉血氧饱和度仪（可测SpO2）、心电监护仪（用于运动中监测），用于评估患者运动耐受性及安全性。-运动功能评估工具：6分钟步行试验（6MWT）计时器、秒表、卷尺（测量步行距离），伯格平衡量表评分工具，用于评估患者运动能力及跌倒风险。No.2No.1物力资源配置标准：构建“基础+专科”的康复设备体系专科康复设备（按需配置）No.3-呼吸训练设备：缩唇呼吸训练器（如ThresholdIMT）、腹式呼吸训练带、incentivespirometer（激励式肺量计），用于改善呼吸肌力量与协调性；振动排痰机（用于排痰困难患者），需配备不同型号的叩击头。-运动康复设备：上肢功率车（适用于上肢肌力训练）、下肢功率车/固定自行车（适用于下肢耐力训练）、弹力带（不同阻力等级用于力量训练）、平衡杠（用于平衡功能训练），设备需标注最大承重及适应证。-氧疗与辅助设备：便携式制氧机（流量1-5L/min，用于家庭氧疗）、鼻氧管（不同规格）、雾化吸入器（用于气道湿化与药物雾化），需定期检查氧气压力、雾化器密封性。No.2No.1物力资源配置标准：构建“基础+专科”的康复设备体系健康教育与生活照护设备-健康教育工具：COPD康复知识手册（图文并茂，含呼吸训练图解、饮食建议）、健康教育视频播放设备（如电视机、平板电脑）、教具模型（如肺解剖模型、呼吸训练演示模型）。-生活照护辅助工具：坐姿矫正椅（改善呼吸时胸廓形态）、助行器（适用于活动能力差的患者）、痰液收集器（用于家庭排痰），需确保无尖锐边角，材质防滑易清洁。物力资源配置标准：构建“基础+专科”的康复设备体系设备管理与维护标准-台账管理：建立设备档案，记录设备名称、型号、购置日期、校准记录、维护记录、使用责任人，做到“一设备一档案”。-日常维护：每日使用前后清洁设备表面（如肺功能仪探头、运动设备把手），每周检查电源线、插头是否完好，每月对运动设备进行润滑保养（如功率车链条）。-故障处理：设备出现故障时，立即停止使用并悬挂“待维修”标识，联系厂家或专业维修人员处理，维修后需重新检测性能并记录，确保“带故障设备不服务”。服务内容与流程标准：规范“评估-干预-随访”的康复路径服务内容与流程是资源配置标准化的“灵魂”，需通过标准化路径确保康复服务的连续性、个体化与规范性。服务内容与流程标准：规范“评估-干预-随访”的康复路径康复评估标准（入院/首次评估）-评估内容：采用“生理-心理-社会”多维评估模式，包括：-生理指标：肺功能（FEV1占预计值%、FEV1/FVC）、血气分析（稳定期无需常规检查，急性加重期必查）、6分钟步行距离（6MWD）、呼吸困难评分（mMRC或CAT评分）、营养状况（BMI、血清白蛋白）、肌力（握力、膝关节屈曲肌力）。-心理状态：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估心理状况，COPD患者焦虑抑郁发生率高达30%-50%[3]，需早期识别。-社会支持：家庭照护能力、居住环境（如是否独居、有无楼梯）、经济状况（能否承担康复费用），这些因素直接影响康复依从性。-评估工具：统一采用国内外公认的标准化量表，如肺功能检测采用ATS/ERS标准[4]，6MWT采用美国胸科医师学会（ACCP）指南[5]，确保评估结果的可比性。服务内容与流程标准：规范“评估-干预-随访”的康复路径康复评估标准（入院/首次评估）-评估时机：患者纳入康复计划时完成首次全面评估，之后每3个月评估1次，病情变化时（如急性加重后）及时复评。服务内容与流程标准：规范“评估-干预-随访”的康复路径个体化康复干预方案基于评估结果，为患者制定“一人一策”的康复方案，涵盖以下核心内容：-呼吸功能训练：每日2次，每次20分钟，包括缩唇呼吸（吸气2秒，呼气4-6秒）、腹式呼吸（一手放腹部，一手放胸部，腹部鼓起时胸部不动）、呼吸肌训练（使用ThresholdIMT，每周3-5次，每次15分钟）。-运动康复：根据6MWD结果制定运动强度（如达到最大心率的60%-70%），运动方式包括步行（首选）、骑自行车、上肢力量训练（每周2-3次，每次20分钟），运动前需进行5-10分钟热身（如缓慢步行），运动后进行5分钟放松（如拉伸）。-营养支持：采用“高蛋白、高热量、适量维生素”原则，每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg（如60kg患者需72-90g蛋白质），少食多餐，避免产气食物（如豆类）导致腹胀。服务内容与流程标准：规范“评估-干预-随访”的康复路径个体化康复干预方案-心理干预：对焦虑抑郁患者，采用认知行为疗法（CBT），每周1次，每次30分钟，或引导参加COPD患者支持小组，分享康复经验。-健康教育：每季度开展1次集体讲座，内容包括疾病知识（如COPD的病理生理）、急性加重的识别（如痰液增多、黄脓痰、呼吸困难加重）、自我管理技能（如吸入装置的正确使用、家庭氧疗注意事项）。服务内容与流程标准：规范“评估-干预-随访”的康复路径随访管理标准01020304-随访频率：稳定期患者每月随访1次（电话或门诊），急性加重出院患者2周内首次随访，之后每2周随访1次，连续3个月。-转诊标准：出现以下情况立即转诊至三级医院：静息状态下SpO2≤88%、呼吸困难急性加重（mMRC评分增加≥2分）、出现意识模糊、双下肢水肿等右心衰竭表现。-随访内容：评估症状改善情况（如呼吸困难程度、咳嗽咳痰量）、药物使用依从性（是否按医嘱使用支气管扩张剂、吸入激素）、康复训练执行情况（每日训练时长、方法是否正确）、有无急性加重征兆。-随访记录：统一使用COPD社区康复电子健康档案，记录评估结果、干预措施、患者反馈，实现“一人一档、动态更新”，并与上级医院电子健康档案互联互通。信息资源配置标准：搭建“互联互通+智能管理”的支撑平台信息资源是提升康复服务效率与质量的关键，需通过标准化平台实现数据共享、远程监控与智能决策。信息资源配置标准：搭建“互联互通+智能管理”的支撑平台电子健康档案（EHR）标准-档案内容：包含患者基本信息（年龄、性别、吸烟史）、病情评估数据（肺功能、6MWD等）、康复方案（训练计划、药物处方）、随访记录（症状变化、用药依从性）、转诊记录等，采用HL7（HealthLevelSeven）标准进行数据结构化，确保不同系统间数据可交换。-档案管理：明确数据录入责任人（社区医生或护士），数据录入后需双人核对，确保准确性；设置数据访问权限，保护患者隐私（如仅签约医生可查看完整档案）；定期备份（每日增量备份+每周全量备份），防止数据丢失。信息资源配置标准：搭建“互联互通+智能管理”的支撑平台远程监测系统标准1-设备接入：为高危患者（如重度COPD、频繁急性加重者）配备远程监测设备（如智能血氧仪、可穿戴呼吸监测设备），实时上传SpO2、呼吸频率、每日步数等数据至社区康复信息平台。2-预警机制：设置预警阈值（如SpO2≤90%、连续3日日间步数＜500步），当数据异常时，系统自动向社区医生发送预警信息，医生需在1小时内电话联系患者，指导处理或安排就诊。3-数据应用：远程监测数据与EHR自动关联，生成患者病情趋势图，辅助医生动态调整康复方案；同时，为科研提供真实世界数据，支持康复效果评价与方案优化。信息资源配置标准：搭建“互联互通+智能管理”的支撑平台信息平台互联互通标准-与上级医院对接：通过区域卫生信息平台，实现社区EHR与三级医院电子病历（EMR）数据共享，上级医院医生可查看患者的社区康复记录，社区医生可获取患者的住院诊疗信息，避免重复检查，实现“双向转诊-康复-随访”闭环管理。-与医保系统对接：将COPD社区康复服务纳入医保支付范围（如呼吸康复训练、家庭氧疗），信息平台自动上传康复服务数据，实现医保即时结算，减轻患者经济负担。-与公共卫生系统对接：定期向辖区疾控中心报送COPD患病率、康复服务覆盖率、急性加重率等数据，为慢性病防控政策制定提供依据。05标准化资源配置的实施路径与保障机制标准化资源配置的实施路径与保障机制标准化的落地离不开科学的实施路径与有力的保障机制，需从政策、经费、协作、质控四个维度构建支持体系。实施路径：分阶段推进标准落地试点探索阶段（1-2年）-遴选试点社区：选择医疗资源相对充足、康复服务基础较好的社区（如东部发达地区城市社区、中西部地区示范社区卫生服务中心）作为试点，每个地市选取3-5个社区。-制定实施细则：结合本地实际，细化国家/行业标准（如《社区康复服务规范》）中的资源配置要求，制定《COPD患者社区康复资源配置实施细则》，明确人员、设备、服务、信息的具体配置标准（如每万人口配备1名呼吸康复专职护士，配置便携式肺功能仪≥1台）。-开展人员培训：组织试点社区团队成员参加省级COPD康复专项培训，邀请三级医院专家进行“一对一”带教，提升实操能力。实施路径：分阶段推进标准落地全面推广阶段（2-3年）No.3-建立区域协同网络：以三级医院为技术支撑，组建“区域呼吸康复中心”，负责对社区医疗机构进行技术指导、人员培训、双向转诊协调；建立“社区-医院”远程会诊系统，社区医生遇到疑难病例可随时向上级医院医生咨询。-完善医保支付政策：将COPD社区康复服务（如呼吸康复评估、运动训练指导、健康教育）纳入医保支付目录，按人头付费或按服务项目付费，对开展康复服务的社区给予专项补助（如每服务1例补助200元）。-加强宣传引导：通过社区讲座、微信公众号、短视频等形式，向COPD患者及家属宣传社区康复的重要性，提高患者对康复服务的认知度和利用率。No.2No.1实施路径：分阶段推进标准落地持续改进阶段（长期）-动态评估与优化：每年对社区康复资源配置标准的实施效果进行评估，通过患者outcomes（如肺功能改善率、再住院率）、资源利用率（如设备使用率、人员负荷）、满意度等指标，识别标准执行中的问题（如设备不足、人员培训不到位），及时调整优化标准。-引入智慧化手段：探索人工智能（AI）在康复服务中的应用，如AI辅助评估系统（自动分析肺功能数据生成康复建议）、虚拟现实（VR）运动训练（通过沉浸式场景提升患者训练依从性），推动康复服务向智能化、个性化发展。保障机制：为标准化实施提供支撑政策保障-将COPD社区康复资源配置标准化纳入地方慢性病防治规划，明确政府、医疗机构、医保部门的责任；出台专项文件，要求社区卫生服务中心设立“呼吸康复专区”，配备专职康复人员。-对达标的社区康复机构给予“星级认证”（如三星级、四星级），并在财政补助、项目申报上给予倾斜，激励社区主动提升康复服务能力。保障机制：为标准化实施提供支撑经费保障-建立政府主导、多方投入的经费保障机制，将社区康复资源配置经费（设备购置、人员培训、信息化建设）纳入地方财政预算；鼓励社会资本参与社区康复服务，通过政府购买服务、慈善捐赠等方式拓宽经费来源。-设立COPD患者康复救助基金，对经济困难患者给予康复训练费用补贴（如补贴50%的康复评估费、运动训练费），确保“不让一个患者因贫放弃康复”。保障机制：为标准化实施提供支撑多部门协作机制-成立由卫生健康部门牵头，医保、民政、财政、残联等部门参与的COPD社区康复工作领导小组，定期召开联席会议，协调解决资源配置中的跨部门问题（如医保政策调整、康复设备采购流程优化）。-民政部门将COPD患者纳入长期护理保险保障范围，为失能、半失能患者提供居家康复服务；残联为残疾COPD患者提供康复辅助器具适配服务。保障机制：为标准化实施提供支撑质量控制体系-建立质控标准：制定《COPD社区康复服务质量控制标准》，涵盖服务流程、人员操作、设备管理、数据记录等环节，明确质控指标（如康复评估完成率≥95%、康复方案个体化率≥90%、患者满意度≥85%）。-开展质控检查：由市级质控中心（依托三级医院呼吸科）每季度对社区康复机构进行现场质控检查，通过查阅档案、现场考核、患者访谈等方式，评估服务质量，检查结果与机构绩效考核挂钩。-引入第三方评估：邀请高校、科研机构或专业质控公司对社区康复资源配置标准化实施效果进行独立评估，形成评估报告，为政策调整提供客观依据。06标准化资源配置的效果评估与持续改进标准化资源配置的效果评估与持续改进标准化的最终目标是提升患者outcomes与资源利用效率，需通过科学的效果评估与持续改进机制，确保标准“落地生根、持续优化”。效果评估指标体系患者健康结局指标-生理指标：肺功能（FEV1占预计值%较基线变化）、6MWD（较基线提升距离）、mMRC评分（较基线降低分值）、年急性加重次数（较基线下降次数）。-生活质量指标：采用圣乔治呼吸问卷（SGRQ）或COPD评估测试（CAT）评估，得分较基线降低≥4分认为有临床意义[6]。-心理状态指标：SAS、SDS评分较基线下降情况，焦虑抑郁发生率变化。效果评估指标体系资源利用效率指标-设备使用率：肺功能仪、运动设备等设备的实际使用时间与可用时间之比（目标≥70%）。-人员负荷：社区康复团队人均服务患者数量（目标：1名专职康复护士服务50-80例患者）、人均每日工作时间（控制在8小时以内，避免过度劳累）。-成本效益：患者年医疗总费用（较基线下降率）、社区康复服务成本（人均康复服务成本）、成本-效果比（每改善1单位SGRQ得分所需成本）。效果评估指标体系服务满意度指标-患者满意度：通过问卷调查评估，包括服务态度、专业性、可及性、康复效果等维度（目标满意度≥90%）。-医护人员满意度：评估工作条件、培训机会、职业发展空间等（目标满意度≥80%），高满意度有助于稳定康复团队。持续改进机制PDCA循环管理遵循“计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-处理（Act）”循环，对标准化实施过程中的问题进行持续改进：-计划：通过质控检查、患者反馈、数据分析，识别存在的问题（如某社区肺功能仪使用率低、患者康复依从性差），分析原因（如设备操作复杂、患者对康复认识不足），制定改进计划。-执行：落实改进措施（如简化设备操作流程、增加健康教育频次），明确责任人与完成时限。-检查：通过再次评估（如设备使用率复查、患者依从性调查），检验改进效果。-处理：对有效的措施标准化、制度化（如将“简化设备操作流程”纳入人员培训内容）；对未解决的问题，重新分析原因，启动下一轮PDCA循环。持续改进机制反馈-优化闭环-建立“患者-社区-上级医院-标准制定部门”的反馈渠道：患者通过满意度调查、意见箱反馈服务体验；社区医疗机构通过质控报告、工作总结反映标准执行中的困难；上级医院通过会诊、转诊数据提出改进建议；标准制定部门汇总反馈意见，组织专家论证，定期修订标准（如每2年更新1次）。持续改进机制标杆示范引领-评选COPD社区康复标准化建设“示范社区”，总结其成功经验（如“医防融合”康复模式、“智慧化+个性化”服务特色），通过现场观摩、经验交流会等形式在全市/全省推广，发挥标杆的示范引领作用，推动整体服务水平提升。07结论与展望结论与展望COPD患者社区康复资源配置标准化，是破解当前“康复服务碎片化、资源分布不均、服务质量参差不齐”难题的关键举措。它通过科学量化人力、物力、服务、信息等要素的配置标准，构建“评估-干预-随访”全流程规范化路径，辅以政策、经费、协作、质控四大保障机制，最终实现“患者outcomes提升、资源效率优化、医疗负担减轻”的多赢目标。作为一名基层医疗工作者，我深刻感受到标准化带来的变化：过去，社区康复服务“凭经验、看心情”，如今有了“说明书”和“路线图”；过去，患者因康复资源不足而辗转奔波，如今在社区就能享受“同质化”的康复服务；过去，医护人员“单打独斗”，如今多学科团队协同作战，康复效果事半功倍。这些变化，不仅提升了COPD患者的生存质量，更让社区医疗真正成为“健康守门人”。结论与展望展望未来，COPD社区康复资源配置标准化仍需在动态调整中不断完善：一方面，随着智慧医疗的发展，AI、物联网、大数据等技术将与康复服务深度融合，推动资源配置向“精准化、智能化”升级；另一方面，随着分级诊疗制度的深入推进，社区康复将与医院康复、居家康复形成更紧密的协同网络，构建“急性期治疗-稳定期