术后癫痫持续状态的急救处理

术后癫痫持续状态的急救处理演讲人目录术后癫痫持续状态的急救处理01多学科协作与后续管理：从“急救”到“康复”的延续04急救处理的核心措施：阶梯化、规范化、个体化干预03术后癫痫持续状态的快速识别与病情评估：争分夺秒的第一步02典型案例分享：从“惊心动魄”到“柳暗花明”0501术后癫痫持续状态的急救处理术后癫痫持续状态的急救处理作为神经外科及重症医学科的临床工作者，我深知术后癫痫持续状态（PostoperativeStatusEpilepticus,PSE）是围手术期最危急的神经急症之一。它不仅意味着手术本身可能存在的并发症，更是对脑功能的持续性、毁灭性打击——每一次强直-阵挛发作，都会像“海浪”一样反复冲击神经元，导致能量耗竭、兴奋性毒性、血脑屏障破坏，甚至进展为难治性癫痫持续状态（RSE）或多器官功能衰竭。本文将从临床实践出发，结合国内外指南与个人经验，系统阐述PSE的急救处理流程，力求为同行提供一套“可落地、循证、个体化”的应对策略。02术后癫痫持续状态的快速识别与病情评估：争分夺秒的第一步定义与临床分型：明确“敌人”的边界术后癫痫持续状态（PSE）指在手术麻醉作用完全消失后，患者出现5分钟以上的连续癫痫发作，或反复发作且发作间期意识未恢复的状态。需注意与术后“生理性震颤”“肌阵挛”“麻醉后谵妄”等鉴别：前者伴意识障碍、瞳孔散大、口吐白沫、肢体强直-阵挛，脑电图（EEG）呈现持续痫样放电；后者多无意识障碍，EEG正常或仅表现为慢波增多。根据发作类型，PSE可分为：1.全身性癫痫持续状态（强直-阵挛、强直、阵挛、肌阵挛持续状态）：最常见，多见于大脑皮层手术、幕上肿瘤切除术后；2.部分性癫痫持续状态（部分性发作持续、复杂部分性状态）：多见于癫痫灶切除术后、颅内感染或低灌注区域；3.难治性癫痫持续状态（RSE）：使用一线抗癫痫药物（AEDs）治疗后仍持续发作≥60分钟，或需麻醉药物才能控制。快速评估：构建“三维立体”判断体系面对疑似PSE患者，必须在1-2分钟内完成以下评估，这是后续治疗决策的“导航仪”：快速评估：构建“三维立体”判断体系生命体征与气道安全（“ABC”优先级）-气道（Airway）：观察是否有舌后坠、口腔分泌物/呕吐物阻塞，评估自主呼吸频率、深度、血氧饱和度（SpO₂）。若SpO₂＜90%或呼吸暂停，立即予球囊面罩给氧，同时准备气管插管（术后患者常因颅脑手术、肥胖、颈部制动等因素存在困难气道，需提前通知麻醉科会诊）。-呼吸（Breathing）：听诊双肺呼吸音，判断是否存在误吸（术后胃内容物反流风险高）、肺水肿（持续发作致交感神经兴奋，左心衰风险）。血气分析是金标准，重点看PaO₂（是否低氧）、PaCO₂（是否高碳酸血症，≥50mmHg会加重脑水肿）、pH（酸中毒会降低AEDs疗效）。-循环（Circulation）：监测血压（是否因发作导致高血压或休克）、心率（是否窦性心动过速或心律失常）、末梢循环（皮肤湿冷、毛细血管充盈时间延长）。建立两条静脉通路（至少16G），一条用于给药，一条用于补液/抢救药物。快速评估：构建“三维立体”判断体系神经功能状态（“脑功能”核心指标）1-意识水平：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估，重点关注睁眼、言语、运动反应。发作间期意识未恢复（GCS＜8分）提示严重脑功能受累。2-发作特征：记录发作类型（全身性/部分性）、持续时间、频率、伴随症状（尿失禁、舌咬伤）。若发作呈“渐强-渐弱”周期性，或出现“癫痫持续状态后脑病”（发作控制后仍意识模糊），提示脑损伤进展。3-瞳孔与眼底：观察瞳孔大小、对光反射（一侧散大固定提示颞叶沟回疝可能），眼底检查是否有视乳头水肿（颅内压增高表现）。快速评估：构建“三维立体”判断体系诱因排查（“源头”定位）术后PSE的诱因复杂，需在评估的同时快速梳理：-手术相关因素：手术部位（额叶、颞叶手术风险最高）、术中脑电监测异常、术后出血/梗死（立即复查头颅CT，排除硬膜外/下血肿、术区水肿）、脑脊液漏（感染风险）；-麻醉相关因素：麻醉药物快速撤除（如丙泊酚、七氟烷）、肌松药残留（掩盖发作表现）、术中低氧/低血压（脑缺血缺氧后痫样放电）；-患者基础因素：术前癫痫病史（未规律服药、AEDs血药浓度不足）、电解质紊乱（低钠、低钙、低镁）、代谢异常（低血糖、肝肾功能不全）、药物相互作用（如抗生素抑制AEDs代谢）。辅助检查：辅助决策的“证据链”-床边快速检查：指尖血糖（排除低血糖，＜2.8mmol/L可直接诱发发作）、电解质（钠、钙、镁）、心肌酶（横纹肌溶解风险）。-神经影像学：术后24-48小时内复查头颅CT（平扫），排除术后出血、梗死、水肿；若病情进展，可行头颅MRI（DWI序列评估急性缺血，FLAIR序列评估水肿）。-脑电图（EEG）：金标准！常规脑电图（头皮电极）可记录痫样放电；若持续状态难以控制，建议行持续脑电图（cEEG）监测，能发现非惊厥性癫痫持续状态（NCSE，占PSE的20%-30%，表现为意识模糊、行为异常，但无肢体抽搐）。03急救处理的核心措施：阶梯化、规范化、个体化干预急救处理的核心措施：阶梯化、规范化、个体化干预PSE急救的核心目标：快速终止发作、预防脑损伤、处理原发病、防治并发症。遵循“时间窗依赖性”原则——发作持续时间越长，脑损伤不可逆风险越高（＞30分钟神经元死亡开始，＞2小时海马神经元不可逆损伤）。因此，急救措施需按“阶梯化”流程推进，每一步都有明确的“时间节点”和“药物选择”。（一）第一阶段：基础生命支持与发作控制（0-20分钟）——“稳住生命线，打断发作链”基础生命支持（BLS）：为后续治疗“保驾护航”-气道管理：清除口腔分泌物/异物，头偏向一侧（防止误吸）；若SpO₂＜95%或呼吸浅慢，立即予高流量吸氧（6-8L/min）；若仍无法维持，快速气管插管（术后患者首选经口插管，避免颈部过度活动致伤口出血），插管后接呼吸机，参数设置：PEEP5-8cmH₂O，FiO₂40%-60%，目标PaO₂80-100mmHg，PaCO₂35-45mmHg（过度通气会使PaCO₂＜35mmH2O，导致脑缺血，需避免）。-循环支持：若血压＜90/60mmHg（或较基础值下降30%），快速补液（生理盐水500ml快速输注），若无效予血管活性药物（多巴胺5-10μg/kg/min）；若血压＞180/110mmHg（高血压脑病风险），予乌拉地尔10-20mg静推，后续持续泵注（目标血压较基础值下降20%）。基础生命支持（BLS）：为后续治疗“保驾护航”-代谢支持：低血糖（＜2.8mmol/L）立即予50%葡萄糖40ml静推，随后10%葡萄糖500ml维持；电解质紊乱：低钠（＜130mmol/L）予3%氯化钠静滴，低钙（＜1.9mmol/L）予10%葡萄糖酸钙10ml静推，低镁（＜0.6mmol/L）予25%硫酸镁5ml深部肌注。一线抗癫痫药物（AEDs）：“快刀斩乱麻”的首选适用条件：确认PSE发作≥5分钟，或反复发作伴意识障碍。-苯二氮䓬类（BZDs）：GABAₐ受体激动剂，快速增强抑制性神经递质传递，是终止急性发作的“基石”。-劳拉西泮：首选！起效快（1-3分钟），作用时间长（半衰期10-20小时），对呼吸抑制较地西泮轻。用法：0.1mg/kg（成人4-8mg）稀释后（生理盐水5ml）缓慢静推（速度＞2mg/min），若发作未终止，15分钟后重复同等剂量；最大剂量不超过0.2mg/kg（成人16mg）。-地西泮：起效更快（1分钟），但半衰期短（20-40小时），易快速再发（再发率高达40%-60%），且呼吸抑制风险高（需备气管插管设备）。用法：0.15mg/kg（成人10-20mg）稀释后缓慢静推（速度≤5mg/min），若无效，10分钟后重复；或予地西泮100mg+5%葡萄糖500ml持续静滴（速度40mg/h），仅用于劳拉西泮无效时。一线抗癫痫药物（AEDs）：“快刀斩乱麻”的首选-注意：BZDs静推时需持续心电、呼吸监护，若出现呼吸抑制（SpO₂＜90%、呼吸频率＜8次/min），立即停止给药，予纳洛酮0.4mg静推（拮抗BZDs中枢抑制作用）。（二）第二阶段：二线药物治疗（20-60分钟）——“阻断难治化进程”适用条件：一线BZDs治疗后，发作仍持续≥10分钟，或发作控制后再次复发（即“难治性癫痫持续状态”前期）。非苯二氮䓬类AEDs：增强抑制效应-丙戊酸钠：广谱AEDs，通过增强GABA合成、抑制钠通道发挥作用。用法：15-20mg/kg（成人1200-1500mg）稀释后（生理盐水50ml）15-30分钟静推，随后以1-2mg/kg/h持续静滴维持；目标血药浓度50-100μg/ml。注意：肝功能异常、血小板减少者慎用，需监测肝酶、血小板。-苯妥英钠：钠通道阻滞剂，对强直-阵挛持续状态有效。用法：15-20mg/kg（成人1000-1500mg）稀释后（生理盐水50ml）缓慢静推（速度≤50mg/min），心电监护（避免QT间期延长、心律失常）；若无效，30分钟后重复；随后以100mg/次，q8h口服维持。注意：低血压（可致心肌抑制）、心律失常风险，需备除颤仪。非苯二氮䓬类AEDs：增强抑制效应-左乙拉西坦：新型AEDs，突触囊泡蛋白2A（SV2A）激动剂，起效快，肝肾功能影响小。用法：60mg/kg（成人4500mg）稀释后（生理盐水100ml）15分钟静推，随后1-2mg/kg/h持续静滴维持。对术后认知功能影响小，适用于颅脑手术患者。麻醉药物：“最后的防线”适用条件：二线AEDs治疗后，发作仍持续≥30分钟，或出现RSE。-咪达唑仑：苯二氮䓬类，起效快（1-2分钟），可通过血脑屏障，持续静滴可维持抑制状态。用法：负荷量0.1-0.2mg/kg（成人8-16mg）静推，随后持续泵注（0.05-0.2mg/kg/h），目标发作控制、EEG呈burst-suppression模式（爆发-抑制比4:1-10:1）；最大剂量不超过0.3mg/kg/h。注意：长期使用可耐受，需监测呼吸抑制，必要时气管插管。-丙泊酚：GABAₐ受体激动剂，起效极快（30秒），作用时间短，适合快速控制发作。用法：负荷量1-2mg/kg（成人80-120mg）静推，随后持续泵注（2-5mg/kg/h），目标EEGburst-suppression；最大剂量不超过10mg/kg/h（若超过48小时，需监测“丙泊酚输注综合征”：代谢性酸中毒、横纹肌溶解、高脂血症）。麻醉药物：“最后的防线”-其他麻醉药物：若咪达唑仑、丙泊酚无效，可选用中效肌松药（罗库溴铵0.6mg/kg静推），但需注意：肌松会掩盖发作表现，必须在cEEG监测下使用，避免“隐匿性发作”导致脑损伤。（三）第三阶段：病因治疗与并发症防治（贯穿全程）——“釜底抽薪，防微杜渐”PSE的急救不仅是“终止发作”，更是“处理诱因”——若原发病未控制，发作会反复，形成“恶性循环”。病因治疗：“精准打击”-术后出血：头颅CT提示血肿量＞30ml（幕上）或＞10ml（幕下），或中线移位＞5mm，立即开颅血肿清除术；若血肿量小，可保守治疗（脱水、止血、监测）。-术后水肿：予20%甘露醇125ml静滴（q6-8h）或呋塞米20mg静推（q12h），目标颅内压（ICP）＜20mmHg；若ICP持续增高，可予过度通气（PaCO₂30-35mmH2O）、低温治疗（32-34℃）。-颅内感染：脑脊液检查提示白细胞＞10×10⁶/L、蛋白升高、糖降低，根据药敏结果予抗生素（如万古霉素+头孢曲松），必要时脑室外引流。-代谢紊乱：持续监测电解质、血糖、肝肾功能，动态调整治疗方案（如低钠血症需限制水分摄入，予高渗盐水；肾衰竭者调整AEDs剂量）。并发症防治：“多器官保护”-脑水肿：除脱水治疗外，抬高床头30，保持头颈中立位，避免颈部受压；控制体温（＞38℃予物理降温，如冰帽、冰毯），高温会加重脑代谢。-横纹肌溶解：监测肌酸激酶（CK）＞1000U/L（正常＜200U/L），予大量补液（生理盐水500ml/h），碱化尿液（碳酸氢钠125ml静滴），必要时血液净化。-感染：气管插管患者每2小时翻身拍背，吸痰时严格无菌操作；留置尿管、中心静脉导管者每日评估拔管指征，避免院内感染。04多学科协作与后续管理：从“急救”到“康复”的延续多学科协作与后续管理：从“急救”到“康复”的延续PSE的急救绝非“单打独斗”，而是神经外科、神经内科、麻醉科、ICU、护理团队的多学科协作（MDT）。只有“无缝衔接”，才能实现“最大化脑功能保护”。多学科协作（MDT）模式：“1+1＞2”的团队力量-神经外科：负责手术相关并发症（出血、水肿、血肿）的处理，必要时二次手术；01-神经内科：制定AEDs长期方案，调整药物剂量，处理难治性癫痫；02-麻醉科：气道管理、麻醉药物使用、术中脑电监测；03-ICU：生命支持、器官功能维护、并发症防治；04-护理团队：发作时保护患者（防舌咬伤、坠床），记录发作特征，监测生命体征，执行医嘱。05协作流程：一旦启动PSE急救，立即启动MDT会诊（10分钟内到位），每日召开病例讨论会，根据病情调整治疗方案。06后续管理：“预防复发，促进康复”-AEDs使用：发作控制后，需持续使用AEDs至少3-6个月，逐渐减量（每3个月减量25%）；术前有癫痫史者，术后需长期服药（至少2年）。药物选择需考虑手术类型（如颞叶切除术后首选拉考沙胺，避免认知功能影响）、肝肾功能、药物相互作用。01-康复治疗：待病情稳定后，早期介入康复（术后24-48小时内），包括肢体功能训练（物理治疗）、语言训练（失语者）、认知训练（记忆、注意力障碍）；高压氧治疗（HBO）可改善脑缺氧，促进神经功能恢复。02-出院随访：出院后1周、1个月、3个月复查，内容包括：神经功能评估（GCS、改良Rankin量表）、AEDs血药浓度、EEG、头颅影像学；指导患者避免诱因（熬夜、饮酒、情绪激动），随身携带“癫痫急救卡”。0305典型案例分享：从“惊心动魄”到“柳暗花明”典型案例分享：从“惊心动魄”到“柳暗花明