养老院老人档案制度

PAGE养老院老人档案制度一、总则（一）目的为了规范养老院老人档案管理工作，确保老人信息的完整性、准确性和安全性，提高养老院服务质量和管理水平，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本养老院全体老人档案的建立、保管、使用和销毁等管理活动。（三）基本原则1.真实性原则：档案内容必须如实反映老人的基本情况、健康状况、护理需求等信息。2.完整性原则：全面收集与老人相关的各类信息，确保档案资料的完整性。3.保密性原则：严格保护老人的个人隐私，防止档案信息泄露。4.动态管理原则：根据老人情况的变化及时更新档案内容，保持档案的时效性。二、档案内容（一）基本信息1.个人资料：包括姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、婚姻状况、文化程度、职业等。2.家庭信息：家庭成员姓名、关系、联系方式、家庭住址等。（二）健康状况1.既往病史：包括疾病史、手术史、过敏史等。2.当前健康状况：定期体检报告、日常身体状况记录等。3.护理需求评估：自理能力、半自理能力、完全不能自理的评估及相应护理级别确定。（三）入住信息1.入住时间：具体入住养老院的日期。2.入住原因：如子女照顾不便、自身生活需要专业护理等。3.入住协议：与养老院签订的服务协议内容。（四）护理记录1.日常护理：包括饮食、起居、卫生等方面的护理情况记录。2.医疗护理：如服药记录、治疗记录、康复训练记录等。3.特殊护理事件：如突发疾病、跌倒、走失等事件的详细记录及处理情况。（五）心理及社交情况1.心理状态：定期进行的心理评估记录，老人的情绪、心理问题等。2.社交活动：参与养老院组织的各类社交活动情况，与其他老人及工作人员的互动情况记录。（六）费用信息1.收费标准：依据入住时确定的收费项目及标准。2.费用缴纳记录：每月或每季度的费用缴纳情况，包括缴费方式、金额等。三、档案建立（一）资料收集1.老人入住时，由接待人员负责收集基本信息、健康状况等相关资料，指导老人或家属填写相关表格。2.护理人员在日常工作中及时记录护理情况、健康变化等信息，定期反馈给档案管理人员。3.医疗人员提供老人的医疗诊断、治疗方案等相关医疗资料。（二）信息录入1.档案管理人员对收集到的资料进行审核，确保信息准确无误后，及时录入养老院信息管理系统。2.对于纸质档案，按照档案编号顺序进行整理、装订，并在档案封面注明老人姓名、档案编号等信息。（三）档案审核1.建立档案审核机制，由养老院负责人、护理部主任、医务室负责人等组成审核小组。2.对新建立的档案进行审核，重点审核信息的完整性、准确性和规范性，确保档案质量。四、档案保管（一）保管方式1.采用纸质档案与电子档案相结合的保管方式。电子档案存储在养老院专用服务器上，并定期进行备份，备份数据存储在异地存储设备中。2.纸质档案存放在专门的档案柜中，按照档案编号顺序排列，便于查找和管理。（二）保管环境1.档案存放地点应保持干燥、通风、防火、防潮、防虫、防盗等适宜的环境条件。2.配备必要的消防器材、防虫药品等设施设备，确保档案安全。（三）保管期限1.老人在院期间，其档案应妥善保管。2.老人离院后，档案继续保管[X]年，以备后续查询和追溯。五、档案使用（一）使用权限1.养老院工作人员因工作需要，经相关负责人批准后，可以查阅老人档案。2.涉及老人隐私的信息，未经老人或其家属同意，不得向无关人员透露。（二）查阅流程1.查阅人员填写档案查阅申请表，注明查阅原因、查阅内容等信息。2.申请表经部门负责人签字批准后，交档案管理人员办理查阅手续。3.档案管理人员在指定地点提供档案查阅服务，并对查阅过程进行监督，确保档案不被损坏、丢失或泄露。（三）信息共享1.在确保老人隐私安全的前提下，养老院内部不同部门之间可以根据工作需要共享相关档案信息。2.与外部医疗机构、康复机构等进行信息共享时，需签订保密协议，明确信息使用范围和责任。六、档案更新（一）定期更新1.档案管理人员定期对老人档案进行检查，发现信息有变化的，及时通知相关人员进行更新。2.护理人员每月对老人护理记录进行总结和更新，医疗人员每季度对老人健康状况进行评估并更新档案内容。（二）即时更新1.当老人发生重大健康事件、护理需求变更、家庭信息变化等情况时，相关人员应即时记录并更新档案。2.更新后的档案应经过审核小组审核后，方可正式存档。七、档案销毁（一）销毁条件1.老人离院后，超过保管期限的档案，经养老院负责人批准后，可以进行销毁。2.因自然灾害、设备故障等原因导致档案损坏无法修复，且已无保存价值的，可以申请销毁。（二）销毁流程1.档案管理人员填写档案销毁申请表，注明拟销毁档案的名称、编号、数量、销毁原因等信息。2.申请表经养老院负责人、财务部门、审计部门等相关人员审核签字后，报上级主管部门备案。3.档案销毁应在指定地点进行，由档案管理人员和监督人员共同实施，并对销毁过程进行记录，记录内容包括销毁时间、地点、档案名称、数量等。4.销毁记录应保存[X]年，以备查询。八、监督与考核（一）监督检查1.养老院定期对档案管理工作进行监督检查，检查内容包括档案建立、保管、使用、更新、销毁等环节的执行情况。2.设立投诉举报渠道，接受老人、家属及社会公众对档案管理工作的监督和投诉。（二）考核评价1.建立档案管理工作考核评价机制，对档案管理人员及相关部门的工作进行考核。2.考核指标包括档案信息准确性、完整性、及时性，档案保管安全性，档案使用规范性等方面。3.根