人工晶状体襻断裂的手术取出技巧

人工晶状体襻断裂的手术取出技巧演讲人01引言：人工晶状体襻断裂的临床挑战与手术定位02术前评估：全面掌握病情，制定个体化手术方案03手术策略制定：基于断裂类型与眼部条件的个体化设计04术中关键技术：精细化操作与并发症预防05特殊情况处理：复杂病例的应对策略06术后管理：促进恢复与远期并发症预防07总结：人工晶状体襻断裂手术取出技巧的核心要义目录人工晶状体襻断裂的手术取出技巧01引言：人工晶状体襻断裂的临床挑战与手术定位引言：人工晶状体襻断裂的临床挑战与手术定位人工晶状体（intraocularlens,IOL）植入术是目前矫正白内障及屈光不正的主流术式，其长期安全性与有效性已得到广泛验证。然而，随着手术量的增加及患者生存期延长，IOL襻断裂作为一种罕见但严重的并发症，逐渐引起眼科医师的重视。据文献报道，IOL襻断裂的发生率约为0.02%-0.2%，虽概率较低，但一旦发生，可导致IOL偏位、瞳孔变形、继发青光眼、角膜内皮失代偿等一系列严重后果，最终影响患者视功能与生活质量。作为一名从事眼科临床工作20余年的医师，我曾接诊过多例IOL襻断裂患者：有老年患者因轻微外伤诱发急性襻断裂导致晶状体半脱位，有中年患者因襻慢性疲劳断裂出现缓慢进展的视力下降，也有年轻患者因襻材质异常术后早期发生断裂。这些病例让我深刻认识到，IOL襻断裂的处理绝非简单的“取出+再植入”，引言：人工晶状体襻断裂的临床挑战与手术定位而是需要结合断裂类型、晶状体位置、眼部条件及患者需求制定个体化方案。其手术取出技巧的核心在于“精准评估、精细操作、灵活应对”，既要彻底清除病变组织，又要最大限度保护眼内结构，为后续治疗或二期IOL植入创造条件。本文将从术前评估、手术策略制定、术中关键技术、特殊情况处理及术后管理五个维度，系统阐述IOL襻断裂的手术取出技巧，旨在为临床医师提供一套兼具理论深度与实践指导的操作框架。02术前评估：全面掌握病情，制定个体化手术方案术前评估：全面掌握病情，制定个体化手术方案术前评估是手术成功的基石，对于IOL襻断裂患者而言，详尽的评估不仅需要明确断裂的类型、位置及程度，还需全面评估眼部整体条件，从而预测手术风险、选择最优入路及备用方案。病史采集与临床问诊：追溯断裂诱因与病程进展断裂诱因分析-外伤性断裂：需明确外伤性质（钝挫伤、穿通伤）、力度及部位，如车祸、拳击等钝挫伤常导致襻根部断裂，而眼眶骨折可能合并晶状体脱位。此类患者常合并眼前段损伤（如角膜上皮缺损、前房积血），需先行处理急性并发症后再处理IOL。-自发性断裂：多见于高龄患者、合并全身疾病（如骨质疏松、糖尿病）或长期使用糖皮质激素者，需询问患者有无慢性眼病史（如青光眼、葡萄膜炎）、IOL植入时间及类型（如襻材质、设计年代）。我曾遇一例78岁女性，植入PMMA材质IOL12年后出现缓慢视力下降，检查发现襻中部疲劳断裂，追问病史有长期服用泼尼松史，提示长期炎症环境可能加速材料老化。-术中/术后早期断裂：可能与手术操作损伤（如襻植入时过度撑开）、IOL型号选择不当（如襻过大导致持续性张力）或切口缝合过紧有关，需回顾手术记录明确细节。病史采集与临床问诊：追溯断裂诱因与病程进展病程进展与症状特点-急性断裂：患者常主诉突发视力模糊、眼前黑影飘动、单眼复视，伴眼痛、畏光等炎症反应，查体可见晶状体明显偏位、虹膜膨隆或前房变浅。-慢性断裂：症状隐匿，表现为渐进性视力下降、眩光或屈光改变，晶状体偏位缓慢进展，部分患者因长期适应而未及时就诊，直至出现继发青光眼或角膜内皮失代偿才就诊。裂隙灯显微镜与前房角镜检查：直观评估眼前段改变裂隙灯检查-IOL位置与稳定性：观察IOL光学部是否居中，有无倾斜、下沉或旋转，襻断裂端是否暴露于前房或嵌顿于虹膜根部。例如，襻根部断裂时，断裂襻常呈“悬吊”状态，光学部向对侧倾斜；而襻中部断裂则可能表现为晶状体“半脱位”，光学部边缘与角膜内皮间距缩小。-眼部伴随损伤：检查角膜内皮是否出现大泡性病变（提示长期机械摩擦）、前房有无纤维素性渗出或积血、虹膜有无根部离断或瞳孔括约肌损伤，晶状体后囊是否完整或混浊。裂隙灯显微镜与前房角镜检查：直观评估眼前段改变前房角镜检查-襻与房角结构的关系：重点观察断裂襻是否嵌入前房角，导致房角关闭或小梁网损伤。如襻嵌顿于房角，可引起继发青光眼，需在术中优先解除嵌顿；若襻已穿通虹膜根部，需警惕睫状体损伤及出血风险。影像学检查：明确断襻位置及眼内结构关系超声生物显微镜（UBM）-UBM是评估IOL襻断裂的“金标准”，可清晰显示断襻的精确位置（根部、中部）、长度、形态（是否卷曲、折叠）以及与周围组织（虹膜、睫状体、后囊）的关系。例如，UBM可发现襻断裂后是否残留于睫状沟内，或是否穿透后囊进入玻璃体腔。-测量关键参数：包括晶状体光学部到角膜内皮的距离（评估角膜内皮损伤风险）、断襻到虹膜根部的距离（指导术中钩取角度）、前房深度（判断是否需前房维持系统）。影像学检查：明确断襻位置及眼内结构关系光学相干断层扫描（OCT）-前节OCT可辅助评估IOL光学部与角膜内皮的贴附情况，检测有无角膜内皮细胞密度（ECD）下降；后节OCT则可观察后囊完整性、玻璃体混浊程度及视网膜状态，排除合并视网膜脱离或黄斑水肿的可能。影像学检查：明确断襻位置及眼内结构关系眼科超声（UBM/B超）-对于屈光间质混浊（如并发白内障或玻璃体积血）的患者，超声检查可明确IOL在眼内的位置（是否完全脱位进入玻璃体腔）、断襻是否游离，以及有无视网膜脱离等严重并发症。全身及眼部条件评估：手术安全性的重要保障全身状况评估-合并高血压、糖尿病者需控制血压<160/100mmHg、血糖<8mmol/L；抗凝治疗患者（如服用阿司匹林、华法林）需评估停药风险，必要时与心内科协作调整用药。全身及眼部条件评估：手术安全性的重要保障眼部特殊条件处理01-角膜内皮ECD<1500mm²：需考虑术中添加角膜保护剂（如粘弹剂），或准备人工晶状体取出联合穿透性角膜移植（PKP）的预案；02-合并青光眼：术前需控制眼压<21mmHg，若药物无法控制，可考虑术中同时行青光眼手术（如小梁切除术）；03-玻璃体视网膜病变：如存在玻璃体混浊或视网膜牵拉，需联合玻璃体切割术，避免术后发生视网膜脱离。03手术策略制定：基于断裂类型与眼部条件的个体化设计手术策略制定：基于断裂类型与眼部条件的个体化设计根据术前评估结果，手术策略需围绕“安全取出断襻、最大限度保护眼内结构、为二期IOL植入预留条件”三大核心目标制定。重点考虑IOL类型、断裂位置、晶状体稳定性及手术入路选择。IOL类型与断裂特点的关联性分析PMMA材质IOL-特点：襻硬度高、弹性差，断裂端多呈锐利边缘，易损伤周围组织。常见于早期白内障手术（20世纪90年代前），断裂多发生于襻根部（因植入时撑开过度）或襻与光学部连接处（应力集中点）。-取出难点：锐利断端易钩破虹膜或角膜内皮，需用镊子或钩子“夹持”而非“钩拉”断端。IOL类型与断裂特点的关联性分析硅胶材质IOL-特点：襻柔软、弹性好，断裂后易卷曲、折叠，残留于眼内较难寻找。常见于折叠型IOL，断裂多发生于襻中部（材料疲劳）或襻与光学部焊接处（设计缺陷）。-取出难点：断襻易滑脱，需用专用钩（如Sinskey钩）轻柔展开后再抓取，避免暴力导致断襻进一步撕裂。IOL类型与断裂特点的关联性分析亲水性丙烯酸酯材质IOL-特点：襻亲水、易吸附蛋白，长期植入后可能与周围组织（如后囊、虹膜）形成粘连，增加取出难度。常见于近年来广泛使用的折叠型IOL，断裂多与慢性炎症或襻设计（如不对称襻张力）有关。-取出难点：需先用粘弹剂分离粘连，再轻柔取出，避免后囊破裂。断裂位置与晶状体稳定性的分级处理襻根部断裂-特点：晶状体稳定性差，光学部常明显偏位或半脱位，易继发瞳孔阻滞性青光眼。-策略：优先选择“晶状体-断襻整体取出”，避免分步取出导致晶状体脱位加重。对于半脱位但未完全进入玻璃体腔者，可采用前房或睫状沟入路；若已完全脱位进入玻璃体腔，需联合玻璃体切割术。断裂位置与晶状体稳定性的分级处理襻中部断裂-特点：晶状体部分稳定性尚可，断襻可能游离或附着于光学部，取出难度中等。-策略：先取出晶状体光学部，再用钩子探取游离断襻；若断襻残留于睫状沟，需用钩子轻柔勾取，避免损伤睫状体。断裂位置与晶状体稳定性的分级处理襻与光学部连接处断裂-特点：晶状体光学部可能完整，但断襻与光学部分离，需分别取出。-策略：先用镊子夹住光学部取出，再通过切口用钩子探取断襻，注意避免光学部取出时损伤角膜内皮。手术入路的选择：安全性与操作便捷性的平衡角膜缘隧道切口-适应证：晶状体轻度偏位、前房深度正常、断襻位于前房或虹膜表面者。-优势：操作简单、对眼内结构干扰小，切口密闭性好，术后恢复快。-操作要点：切口长度根据IOL光学部大小选择（通常5.5-6.0mm），位于角膜缘后1.0-1.5mm，呈“阶梯状”以减少术后渗漏。手术入路的选择：安全性与操作便捷性的平衡巩膜隧道切口-适应证：晶状体中度脱位、断襻嵌顿于睫状沟或后囊者。1-优势：切口位置远离角膜内皮，可提供更大操作空间，适用于需联合玻璃体切割的复杂病例。2-操作要点：切口位于角膜缘后3-4mm，板层分离巩膜至前房，避免穿通巩膜膜。3手术入路的选择：安全性与操作便捷性的平衡经parsplana玻璃体切割联合晶状体取出术-适应证：晶状体完全脱位进入玻璃体腔、断襻游离于玻璃体内、合并玻璃体视网膜病变者。-优势：可同时处理玻璃体及视网膜问题，避免晶状体坠入视网膜导致损伤。-操作要点：标准三切口玻璃体切割（上方主切口+颞侧、鼻侧辅助切口），先用眼内镊或抓钳夹住晶状体光学部，完整取出后再用钩子探取断襻，注意避免晶状体核坠出。备用方案的制定：应对术中突发情况的预案后囊破裂的应对-备用方案：若取出IOL时后囊破裂，需根据破裂大小选择：小破裂（<4mm）可保留前囊支撑，二期IOL植入于睫状沟；大破裂（>4mm）需用前段玻璃体切割清理玻璃体，二期选择scleral-fixatedIOL（SFIOL）或虹膜夹持型IOL。备用方案的制定：应对术中突发情况的预案断襻残留的应对-备用方案：若断襻残留于睫状沟且难以取出，可用23G钩子轻柔勾取，若残留<1mm且无症状，可观察随访；若残留较大或引起炎症，需用玻璃体切割头切除。备用方案的制定：应对术中突发情况的预案角膜内皮失代偿的应对-备用方案：若术中ECD<1000mm²或出现大泡性角膜病变，需终止手术，二期考虑PKP联合IOL植入。04术中关键技术：精细化操作与并发症预防术中关键技术：精细化操作与并发症预防IOL襻断裂手术的成功，依赖于对显微操作的精准把控。以下从麻醉、切口制作、断襻识别与取出、眼内结构保护四个方面，阐述术中关键技术与技巧。麻醉与手术体位：确保患者舒适与手术安全麻醉方式选择-表面麻醉：适用于晶状体轻度偏位、手术时间短的患者，常用0.5%丙美卡因，每5分钟滴1次，共3次，确保结膜与角膜充分麻醉。-球周麻醉：适用于晶状体明显脱位或需联合玻璃体切割的患者，常用2%利多卡因+0.5%布比卡因等量混合，总量5-7ml，注射于眶下缘及外眦部，麻醉起效时间10-15分钟。-全身麻醉：适用于儿童、不能配合的患者或合并严重全身疾病者，需麻醉科协作，术中控制眼压。麻醉与手术体位：确保患者舒适与手术安全手术体位-仰卧位，头部垫高15-20，减少术中出血；双眼消毒铺巾，暴露术眼，避免睫毛污染。切口制作与前房维持：为操作创造稳定环境切口制作技巧-角膜缘隧道切口：用3.2mm角膜刀穿刺前房，穿刺方向指向虹膜中央，避免损伤晶状体；用隧道刀分离角膜基质层，长度约5.5mm，内口略大于外口，形成“自封闭”切口。-巩膜隧道切口：用15号刀片在角膜缘后3mm处做巩膜板层切口，长度6-7mm，用隧道刀分离至前房，穿刺时针尖指向虹膜中央，避免损伤睫状体。切口制作与前房维持：为操作创造稳定环境前房维持系统的应用-注入粘弹剂（如透明质酸钠）维持前房深度，形成“操作空间”；对于晶状体脱位明显者，可使用前房维持器（如Ocular™），持续灌注平衡盐溶液（BSS），保持前房稳定，避免术中眼压波动。断襻识别与取出：精准操作避免二次损伤断襻的识别与暴露-前房内断襻：用粘弹针轻推虹膜，暴露嵌顿于虹膜根部的断襻，用Sinskey钩钩住断襻末端，轻轻拉至切口处。-睫状沟内断襻：用23G钩子经切口进入前房，沿后囊表面向睫状沟方向探查，找到断襻后，用钩子尖端轻勾断襻中部，缓慢拉至切口。-玻璃体内断襻：通过玻璃体切割切口，用眼内镊或抓钳夹住断襻，轻轻拉至切口，避免暴力拉扯导致视网膜撕裂。断襻识别与取出：精准操作避免二次损伤不同材质断襻的取出技巧-PMMA断襻：用直镊夹住断襻末端，沿隧道切口缓慢旋转取出，避免锐利边缘刮伤角膜内皮；若断襻较硬，可适当扩大切口至6.0mm。1-硅胶断襻：用Sinskey钩钩住断襻中部，轻轻展开卷曲部分，再用镊子夹持取出，避免钩子滑脱；若断襻粘连于后囊，需先用粘弹剂分离，再取出。2-亲水性丙烯酸酯断襻：用粘弹针沿断襻与后囊之间注入粘弹剂，分离粘连后，用镊子轻柔夹取，避免断襻断裂残留。3断襻识别与取出：精准操作避免二次损伤晶状体光学部的取出技巧-对于未完全脱位的晶状体，用粘弹针轻压光学部对侧虹膜，使光学部进入前房，用晶状体镊夹住光学部边缘，缓慢旋转至切口；对于完全脱位的晶状体，用玻璃体切割头的吸引功能夹住光学部，经切口完整取出。眼内结构的保护：减少术后并发症的关键角膜内皮保护-术中持续灌注粘弹剂，减少器械与角膜内皮的接触；取出IOL时，避免器械划伤角膜内皮；术后冲洗前房时，用BSS彻底清除粘弹剂，减少内皮毒性。眼内结构的保护：减少术后并发症的关键虹膜与睫状体保护-钩取断襻时，动作轻柔，避免暴力牵拉导致虹膜根部离断；若出现虹膜损伤，用粘弹剂覆盖破损处，术后给予糖皮质激素减轻炎症。眼内结构的保护：减少术后并发症的关键后囊与玻璃体保护-取出IOL时，避免器械触碰后囊，防止破裂；若后囊破裂，用玻璃体切割头切除前段玻璃体，避免玻璃体嵌顿切口；术后给予抗VEGF药物（如雷珠单抗），预防黄斑水肿。05特殊情况处理：复杂病例的应对策略特殊情况处理：复杂病例的应对策略部分IOL襻断裂患者合并复杂眼部条件或术中突发并发症，需灵活调整手术策略，确保手术安全与效果。合并后囊破裂的处理术中后囊破裂的识别-破裂小（<4mm）：可见玻璃体前凸，但无明显玻璃体脱出；-破裂大（>4mm）：可见玻璃体大量脱出，晶状体核或IOL坠入玻璃体腔。合并后囊破裂的处理处理策略-小破裂：保留前囊，用粘弹剂封闭破口，继续取出断襻；二期IOL植入于睫状沟（需缝线固定）或前囊表面（如ArtisanIOL）。-大破裂：立即停止操作，用玻璃体切割头切除脱出玻璃体，寻找并取出坠入的IOL或晶状体核；二期选择SFIOL或虹膜夹持型IOL，避免后囊支撑不足。合并玻璃体脱出的处理玻璃体脱出的预防-术中维持稳定前房，避免眼压波动；取出IOL时，动作轻柔，减少后囊扰动。合并玻璃体脱出的处理玻璃体脱出的处理-用23G玻璃体切割头切除前段玻璃体至锯齿缘，避免玻璃体嵌顿切口；若合并视网膜裂孔，需用激光光凝封闭裂孔，必要时注入硅油或气体填充。合并晶状体核碎块坠入玻璃体腔的处理核碎块的取出-通过玻璃体切割切口，用眼内镊或抓钳夹住核碎块，缓慢拉至切口；若核碎块较大，需扩大巩膜切口至6.5mm，避免强行取出导致视网膜损伤。合并晶状体核碎块坠入玻璃体腔的处理术后并发症预防-术后密切观察眼压变化，避免核碎块残留引起炎症反应；给予糖皮质激素和非甾体抗炎药，减轻炎症；定期复查眼底，排除视网膜脱离。06术后管理：促进恢复与远期并发症预防术后管理：促进恢复与远期并发症预防术后管理是手术效果的延续，需密切观察患者眼部恢复情况，及时处理并发症，指导患者科学随访。术后常规处理用药方案-抗生素滴眼液（如左氧氟沙星）：4次/天，持续1周，预防感染；1-糖皮质激素滴眼液（如氟米龙）：逐渐减量（从4次/天减至1次/天），持续4周，减轻炎症；2-非甾体抗炎药（如普拉洛芬）：3次/天，持续2周，缓解疼痛与炎症。3术后常规处理眼部观察指标-术后1天、1周、1个月、3个月复查，检查视力、眼压、角膜内皮ECD、前房炎症反应、IOL位置及眼底情况；-观察有无角膜水肿（提示内皮损伤）、前房积血（提示睫状体损伤）、IOL偏位（提示襻固定不足）等并发症。术后常规处理植入时机-若后囊完整且无炎症反应，可在术后1-3个月植入二期IOL；-若后囊破裂或缺损，需等待3-6个月，待炎症完全消退后植入SFIOL或虹膜夹持型IOL。术后常规处理IOL类型选择-后囊完整：选择后房型IOL（如AcrySof），襻固定于睫状沟或囊袋内；-后囊破裂：选择SFIOL（如scleral-fixatedIOL）或虹膜夹持型IOL（如Artisan），避免后囊支撑不足。（远期并发症的预防与随访）术后常规处理常见并发症-继发青光眼：多由断襻残留或房角关闭引起，需定期监测眼压，药物控制不佳时行青光眼手术；01-角膜内皮失代偿：长期机械摩擦导致ECD下降，需定期复查ECD，必要