2025AASLD指南：门静脉高压症的无创肝病评估

2025AASLD指南：门静脉高压症的无创肝病评估无创评估新进展与临床应用目录第一章第二章第三章引言与背景概述检测临床显著性门静脉高压（CSPH）量化较高门脉高压程度目录第四章第五章第六章监测CSPH进展策略检测门静脉高压纵向变化预测临床结局的评估引言与背景概述1.门静脉高压症的定义和临床重要性门静脉高压症是指门静脉系统压力持续超过10-12毫米汞柱的病理状态，主要由肝硬化、门静脉血栓或血吸虫病等引起，导致肝窦阻力增加或门静脉血流受阻。血流动力学异常临床表现为食管胃底静脉曲张破裂出血（致死率高达20%）、脾功能亢进及腹水，其中急性静脉曲张出血是肝硬化患者死亡的主要原因之一。致命并发症风险除消化道出血外，还可引发肝性脑病、肝肾综合征等全身性并发症，显著影响患者生存质量和预后。多系统受累成本效益优势相比内镜或血管造影，超声/CT/MRI等影像学检查更经济，适合基层医疗机构推广使用。避免侵入性风险传统肝静脉压力梯度（HVPG）测定需血管介入，而无创技术（如肝脏硬度检测、超声弹性成像）可减少穿刺相关出血、感染等并发症。早期筛查价值通过肝脏硬度值（LSM）≥25kPa可识别临床显著性门脉高压（CSPH），实现肝硬化患者失代偿前的早期干预。动态监测可行性无创方法便于重复操作，适用于疗效评估和疾病进展追踪，如监测非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗反应。无创评估的必要性和优势标准化诊疗流程旨在整合门静脉高压识别、风险分层（如cACLD患者）及管理策略，提供从预防首次失代偿到急性出血处理的全程建议。主要针对代偿期晚期慢性肝病（cACLD）、肝硬化患者，以及合并门静脉血栓或肝癌的特殊群体。通过无创指标（如血小板计数联合LSM）指导NSBB应用、内镜套扎或TIPS手术选择，优化临床决策。聚焦高危人群推动个体化治疗指南目的与目标人群检测临床显著性门静脉高压（CSPH）2.避免单独血液标志物或血小板计数血液标志物局限性：现有血清标志物（如FibroTest、APRI等）虽能反映肝纤维化程度，但无法特异性识别HVPG≥10mmHg的CSPH，易受炎症、肾功能等其他因素干扰，导致假阳性或假阴性结果。血小板减少的非特异性：血小板减少虽是门脉高压的常见表现，但也可由脾功能亢进、骨髓抑制或药物毒性引起，单独使用其阈值（如<150×10⁹/L）诊断CSPH的敏感性和特异性不足。联合评估的必要性：AASLD强调需结合影像学或功能学检查（如LSM）以提高诊断准确性，避免因单一指标误判病情。肝脏硬度（通过瞬时弹性成像如FibroScan）可量化肝纤维化及窦前压力，与HVPG呈正相关；血小板计数反映脾亢程度，两者联合可间接评估门脉压力梯度。LSM的病理基础LSM<20kPa且血小板>150×10⁹/L可排除CSPH，LSM>25kPa或血小板<110×10⁹/L则高度提示CSPH，显著减少侵入性HVPG检测需求。BavenoVII标准应用对于LSM20-25kPa或血小板临界值患者，建议追加内镜或动态监测，避免漏诊高风险人群。优化灰色区域管理优先选择瞬态弹性成像（TE）或磁共振弹性成像（MRE），需在禁食状态下操作以减少血流波动对结果的干扰。技术选择与验证推荐肝脏硬度测量与血小板组合证据质量与条件性推荐现有研究多为横断面或小样本队列，缺乏长期预后数据，且HVPG测量本身存在操作者依赖性，导致推荐强度受限。低质量证据限制条件性推荐意味着需结合患者个体情况（如病因、合并症）及医疗资源可及性，权衡无创检查与侵入性HVPG的利弊。临床决策灵活性需开展多中心前瞻性研究验证宏基因组/代谢组学（如颜华东团队模型）或影像组学（如祁小龙团队rHVPG）等新型标志物的预后价值。未来研究方向量化较高门脉高压程度3.技术局限性显著肝脏硬度测量（LSM）在评估HVPG≥12mmHg时准确性下降，因肝脏纤维化程度与门脉压力非线性相关，尤其在晚期肝硬化患者中无法区分中重度压力梯度差异。临床适用性不足LSM易受肝脏炎症、肥胖及操作者经验影响，可能导致假阴性或假阳性结果，无法满足精准治疗决策的需求。替代方案更优指南强调需结合影像学或血流动力学技术（如vHVPG/rHVPG）提高评估精度，避免单一依赖LSM导致误判。不建议肝脏硬度测量量化HVPG≥12mmHg技术标准化待完善vHVPG依赖CT血管造影和流体力学建模，需统一图像采集协议和算法参数，目前多中心数据差异可能影响结果可比性。成本与可及性影像组学（rHVPG）需高分辨率影像设备和专业分析软件，资源匮乏地区推广受限，可能加剧医疗不平等。长期预后数据缺乏现有研究多聚焦诊断准确性，无创技术与临床结局（如失代偿事件）的关联性仍需长期随访验证。替代评估方法的局限性VS条件性推荐：指南基于低质量证据提出建议，反映当前无创技术虽具创新性，但循证医学支持仍需加强，尤其是前瞻性队列研究的稀缺性。专家共识权重高：在缺乏高级别证据时，推荐内容整合了多学科专家意见，平衡技术潜力与实际应用风险。临床实践启示个体化评估策略：针对HVPG≥12mmHg患者，建议结合LSM、血小板计数及影像学结果综合判断，避免单一指标误导治疗决策。研究优先级建议：未来需聚焦无创技术对治疗响应（如TIPS术后压力变化）的监测价值，填补预后评估证据空白。证据等级分析推荐强度和证据等级监测CSPH进展策略4.要点三动态评估疾病进展肝脏硬度测量（LSM）与血小板计数的组合可有效追踪门静脉压力变化，LSM值≥20-25kPa联合血小板<150×10⁹/L提示CSPH高风险，需加强监测频率。要点一要点二早期干预依据两项指标异常变化可早于临床症状出现，为抗纤维化或降压治疗（如NSBBs）提供时间窗，降低失代偿事件发生率。技术局限性补充单一LSM对HVPG≥12mmHg的评估敏感性不足，需结合脾脏硬度测量或血清标志物（如vWF-Ag）提升准确性。要点三连续随访肝脏硬度和血小板计数基线无CSPH患者的适用人群针对代偿期进展期慢性肝病（cACLD）患者，即使基线HVPG<10mmHg，仍需分层管理，重点监测病因未控制或高风险人群。病因特异性监测：慢性乙肝/丙肝患者：病毒活跃复制期（如HBVDNA>2000IU/mL）需每3-6个月复查LSM，病毒抑制后延长至12个月。代谢相关脂肪肝病（MASLD）：合并胰岛素抵抗者LSM年增长率更高，建议联合FIB-4评分动态评估。基线无CSPH患者的适用人群高风险特征识别：血小板计数年下降率>10%或AST/ALT比值持续>1.5，提示纤维化进展，需缩短随访间隔。影像学发现门静脉侧支循环（如脾静脉直径>12mm）即使LSM正常，也应纳入强化监测。基线无CSPH患者的适用人群病毒性肝炎活动期病因活动状态的影响因素病毒载量与LSM相关性：HBV高载量患者LSM值可能虚高，需在抗病毒治疗3-6个月后重新评估真实纤维化程度。HCV治愈后LSM下降≥30%提示门脉压力改善，但仍需监测残余风险（如HVPG>5mmHg）。病因活动状态的影响因素治疗应答监测：采用VITRO评分（vWF-Ag/PLT）动态评估抗病毒治疗后的血管重塑效果，优于单一指标。病因活动状态的影响因素病因活动状态的影响因素代谢性疾病控制状态体重与LSM波动：体重下降10%可使LSM降低2-3kPa，但需区分脂肪变性改善与真实纤维化逆转。合并糖尿病的患者，糖化血红蛋白（HbA1c）>7%时LSM进展风险增加2倍。病因活动状态的影响因素药物干预影响：SGLT-2抑制剂可能通过改善肝内炎症间接降低LSM，需结合肝活检或增强MRI验证。病因活动状态的影响因素检测门静脉高压纵向变化5.谨慎使用肝脏或脾脏硬度测量肝脏硬度测量（LSM）的局限性：LSM虽可反映肝纤维化程度，但易受肝内炎症、胆汁淤积和充血性心力衰竭等因素干扰，可能导致假性升高，需结合临床背景解读。脾脏硬度测量（SSM）的优势：SSM直接反映门静脉压力变化，不受肝病活动性影响，尤其适用于cACLD患者，研究显示SSM≥40.5kPa对高危静脉曲张的预测优于Baveno标准。动态监测的必要性：建议基线评估后每6-12个月重复LSM/SSM，若LSM≥25kPa或SSM显著上升，需警惕临床显著性门静脉高压（CSPH）进展，及时调整治疗策略。HVPG作为金标准的作用HVPG>10mmHg（CSPH）是失代偿风险阈值，治疗后HVPG下降≥10%或降至<12mmHg可显著降低静脉曲张出血风险，推荐NSBB治疗3-6个月后重复测量。无创替代方案的探索对于无法接受HVPG的患者，联合LSM（≥25kPa）和血小板计数（<150G/L）可作为CSPH的替代指标，但需注意其敏感性低于HVPG。药物应答评估NSBB或卡维地洛治疗期间，若LSM/SSM无改善或持续升高，提示治疗失败，需考虑联合内镜干预或TIPS等二级方案。多参数模型的应用结合LSM、SSM、血小板及Child-Pugh评分（如BavenoVII标准）可优化风险分层，减少不必要的内镜检查。治疗中监测HVPG变化的指南注意事项和潜在风险LSM/SSM需空腹测量，探头位置不当或肋间隙过窄可能导致测量失败，操作者需经专业培训以保证数据可靠性。技术操作误差NAFLD患者LSM可能低估纤维化程度，而酒精性肝病急性期LSM假性升高，需结合病因调整解读阈值。疾病特异性差异HVPG虽精准但存在穿刺并发症（如血肿、心律失常），无创评估阴性时仍需内镜筛查高危静脉曲张，避免漏诊。侵入性检查的权衡预测临床结局的评估6.方法局限性目前无创肝病评估（NILDAs）在预测门静脉高压相关临床结局（如静脉曲张出血、肝性脑病）方面缺乏高质量循证医学证据，尤其是对肝硬化失代偿事件的预测准确性尚未达成共识。技术标准化缺失不同影像学技术（如瞬时弹性成像、MR弹性成像）和血液标志物（如FIB-4、APRI）的临界值存在异质性，且缺乏统一的操作规范，导致结果可比性受限。动态监测价值待验证现有研究多聚焦于单次检测，而门静脉高压的进展具有动态性，无创方法能否通过连续监测反映疾病演变仍需前瞻性队列研究证实。无创方法预测结局证据不足患者分层需求指南强调需明确无创评估在不同病因（如病毒性肝炎、MASLD）和不同纤维化阶段（F2-F3vscACLD）患者中的预测效能差异，现有证据尚不足以支持普适性推荐。技术联合应用部分研究表明血液标志物与影像学联合（如LSM+血小板计数）可提高CSPH检出率，但AASLD未对此类组合给出分级声明，提示需更多头对头比较研究。儿童群体空白现有PICO问题主要针对成人，儿童门静脉高压的无创评估缺乏特异性生物标志物和验证数据，指南未形成明确立场。成本效益争议尽管无创方法可减少肝穿和HVPG测量，但其长期成本效益（如重复检测频率、后续干预减少率）尚未纳入现有声明考量范围。01020304PICO问题回顾与未分级声明多模态整合需开