2025版成人脓毒症患者医学营养治疗指南

2025版成人脓毒症患者医学营养治疗指南精准营养助力患者康复目录第一章第二章第三章营养风险筛查早期肠内营养治疗早期肠外营养治疗目录第四章第五章第六章能量与蛋白质供给肠内营养输注方式中医措施与补充剂应用营养风险筛查1.推荐意见与证据概述脓毒症患者因高代谢状态和蛋白质分解加速，营养不良风险显著升高，营养风险筛查可优化个体化营养治疗策略，改善临床结局。（基于多项观察性研究，证据等级为低把握度）强推荐筛查必要性推荐在患者入ICU时立即启动筛查，并贯穿治疗全程动态评估。早期筛查结果可指导是否启动医学营养治疗，避免延误或过度干预。筛查时机与流程现有研究多基于改良危重患者营养风险评分（mNUTRIC）或NRS2002工具的观察性数据，缺乏针对脓毒症人群的高质量随机对照试验支持。证据局限性mNUTRIC评分适用性该工具通过评估年龄、APACHEII评分、SOFA评分等指标量化营养风险，尤其适用于ICU患者，但需严格标准化操作以避免计算偏差。作为通用营养筛查工具，其简单易行，但对脓毒症特异性不足，需结合患者炎症指标和代谢状态综合判断。需根据医疗机构资源、操作者熟练度及患者病情（如血流动力学稳定性）选择工具，优先选择验证过的本地化版本。使用任何工具前需统一培训，确保参数（如白蛋白、前白蛋白）测量准确，避免因实验室误差导致误判。NRS2002的临床实践工具选择的个体化评分标准明确化筛查工具选择与应用肌肉量监测价值床旁超声通过测量股直肌厚度或横截面积，可客观反映肌肉消耗程度，辅助筛查隐匿性营养不良，优于传统生化指标。动态评估必要性脓毒症患者代谢状态变化快，需每48-72小时复评营养风险，调整治疗方案。超声技术可实现无创、重复性评估，尤其适合长期卧床患者。技术局限性目前肌肉超声缺乏统一截断值标准，操作者依赖性较高，需结合临床判断，未来需更多研究验证其在脓毒症中的预测价值。动态评估与超声技术早期肠内营养治疗2.需排除肠梗阻、肠道缺血、活动性消化道出血等绝对禁忌症，确保肠道具备基本消化吸收功能。无喂养禁忌推荐在脓毒性休克患者血流动力学初步稳定后72小时内开始滋养型肠内营养，以降低肠道屏障损伤风险。72小时内启动初始阶段采用低剂量（如10-20mL/h）滋养型喂养，根据耐受性逐步增加剂量，避免过度负荷。渐进性喂养启动前需完成mNUTRIC或NRS2002评分，明确患者营养风险等级，指导个体化方案制定。营养风险筛查先行启动条件与时机血管活性药物剂量需满足去甲肾上腺素剂量≤0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹，且无剂量递增趋势，提示循环功能趋于稳定。组织灌注指标乳酸水平≤2mmol/L、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%，表明组织氧供恢复。血流动力学监测需持续监测平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5mL·kg⁻¹·h⁻¹，确保器官灌注充足。010203血流动力学稳定标准包括机械性肠梗阻、肠穿孔、严重肠道缺血或坏死，需立即终止肠内营养并评估肠外营养替代。绝对禁忌症相对禁忌症耐受性评估并发症管理如高胃残留量（>500mL/6h）、反复呕吐或误吸高风险，需暂停喂养并优化胃肠动力药物。每日监测胃残留量、腹胀、腹泻等指标，结合腹部超声动态观察肠道蠕动及血流情况。对喂养不耐受者，可尝试调整输注方式（如改为连续输注）或添加促胃肠动力药物（如红霉素）。喂养禁忌与监测早期肠外营养治疗3.适用人群与适应症严重营养不良患者优先：对于存在口服或肠内喂养禁忌（如胃肠道缺血、高流量肠瘘等）且伴有严重营养不良（如BMI<18.5或近期体重下降>10%）的脓毒症患者，肠外营养是挽救生命的关键干预措施。血流动力学不稳定患者：当脓毒性休克患者需大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素>0.5μg·kg⁻¹·min⁻¹）或存在腹腔间隔室综合征时，肠外营养可作为过渡性支持手段。特殊代谢需求患者：如合并重度烧伤、创伤等高分解代谢状态的患者，需通过肠外营养快速纠正负氮平衡。渐进性营养目标设定初始阶段（24-48小时）提供15-20kcal·kg⁻¹·d⁻¹，随后每24小时递增10%-20%，最终目标为25-30kcal·kg⁻¹·d⁻¹。能量供给分阶段调整首日蛋白质供给量为0.6-0.8g·kg⁻¹·d⁻¹，72小时内逐步增至1.2-1.5g·kg⁻¹·d⁻¹，优先选择平衡型氨基酸溶液。蛋白质目标动态调整需在肠外营养液中添加含硒、锌的复合制剂，以纠正脓毒症相关的微量元素缺乏。微量营养素同步补充个体化配方设计糖脂比例优化：葡萄糖占总热量的50%-60%，脂肪乳剂（如中长链混合制剂）占30%-40%，避免高血糖（目标血糖8-10mmol/L）。电解质动态监测：根据血钾、血磷水平调整电解质添加量，尤其关注再喂养综合征风险患者的磷酸盐补充。要点一要点二输注与并发症防控输注途径选择：首选中心静脉通路，若预计肠外营养>7天，需考虑经外周中心静脉置管（PICC）以减少感染风险。代谢并发症管理：每日监测肝功能、甘油三酯水平，出现高脂血症（>4.5mmol/L）时减少脂肪乳剂用量或暂停输注。方案制定与管理能量与蛋白质供给4.优先保障蛋白质摄入蛋白质供给维持在1.2-2.0g/kg/d，以减轻肌肉分解，支持免疫功能和组织修复。监测与调整方案通过间接测热法或临床指标（如氮平衡、前白蛋白）动态评估需求，避免过度喂养或能量不足。分阶段能量供给急性期采用低热量（15-20kcal/kg/d）以减少代谢负担，稳定期逐步增加至目标量（25-30kcal/kg/d）。低能量干预策略在脓毒症早期（72小时内）推荐0.6-1.2g/kg/d优质蛋白（如乳清蛋白、支链氨基酸），肾功能不全者需控制下限（0.6g/kg/d），同时监测血尿素氮/肌酐比值。当炎症指标（CRP、PCT）下降50%后，蛋白质可增至1.2-1.5g/kg/d，重点补充谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）以修复肠道黏膜屏障。对于肌肉消耗显著（握力下降＞20%）或需持续肾脏替代治疗（CRRT）的患者，蛋白质需增加至1.5-2.0g/kg/d，并补充α-酮戊二酸等代谢中间产物。急性期蛋白质需求恢复期增量策略特殊人群调整蛋白质供给目标范围要点三黄金48小时原则在血流动力学稳定后（去甲肾上腺素≤0.1μg/kg/min）48小时内启动肠内营养，前3天达到目标量的60%，第7天达100%，配合胃残余量监测（阈值设为250ml）。要点一要点二动态评估机制每周2次采用超声评估肌肉质量（股直肌厚度）、握力测试和氮平衡计算，蛋白质补充量每72小时根据前白蛋白变化幅度调整±0.2g/kg/d。多模式过渡方案对肠内营养不耐受者，采用"肠内+肠外"混合模式（比例≥7:3），待腹内压＜12mmHg后逐步过渡至全肠内营养，同时监测肝脏脂肪变指数（CAP值）。要点三实施时间窗与调整肠内营养输注方式5.连续输注适用场景血流动力学不稳定患者：对于存在休克或需大剂量血管活性药物维持的脓毒症患者，连续输注可减少胃肠道血流波动，降低喂养不耐受风险，以10-20kcal/h低速起始，逐步调整。高误吸风险人群：机械通气、意识障碍或胃排空延迟者，连续输注通过稳定输注速率减少胃潴留，配合床头抬高30°-45°及胃残余量监测（每4-6小时），显著降低误吸性肺炎发生率。严重肠道功能障碍：肠鸣音减弱或腹腔高压患者，连续输注模拟生理性消化节奏，减轻肠道负担，同时联合短肽制剂提升吸收效率。动态营养监测过渡期间每日评估血清前白蛋白、淋巴细胞计数及氮平衡，结合床旁超声监测肌肉质量变化，及时调整输注方案。耐受性评估先行当患者连续输注48-72小时后，胃残余量<200ml且无腹胀、呕吐时，可转为间歇输注，初始每日4-6次，每次30-60分钟，逐步延长间隔。剂量梯度调整过渡期采用“阶梯式增量法”，首日间歇输注量为连续输注总量的70%，次日增至85%，第三日达全量，同步监测腹泻、胃潴留等不良反应。联合胃肠动力药对胃排空障碍者，过渡期间可短期使用红霉素或甲氧氯普胺，增强胃肠蠕动，提高间歇输注耐受性。间歇输注过渡策略误吸风险防范措施肠内营养期间始终保持半卧位（30°-45°），输注结束后维持1小时，避免翻身、吸痰等操作，减少反流风险。体位管理标准化每4小时监测胃残余量，阈值设定为200ml，超过时暂停输注并评估胃肠功能，必要时改用幽门后喂养或肠外营养。胃残余量动态监测选择螺旋型鼻肠管或经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）降低反流概率，同时采用低渗、低脂短肽配方，减少胃排空延迟。导管技术与制剂优化中医措施与补充剂应用6.使用金银花、连翘等中药组方（如清瘟败毒饮），通过抑制炎症因子释放和清除内毒素，改善脓毒症患者的高热、神昏症状。需注意寒凉药物可能引起腹泻，脾胃虚寒者需配伍健脾药物。清热解毒法采用血府逐瘀汤或血必净注射液（含红花、赤芍），改善微循环障碍，降低DIC风险。使用期间需监测凝血功能，避免与抗凝药物联用导致出血倾向。活血化瘀法对伴腹胀、便秘者应用大承气汤或大黄/芒硝外敷，通过促进肠蠕动减少细菌移位。肠梗阻患者禁用，需严格监测电解质平衡。通腑泄浊法针对恢复期患者使用生脉散（含人参、麦冬）或黄芪注射液，调节免疫功能。高血糖患者需调整含糖制剂用量，避免血糖波动。扶正固本法中医治疗推荐方案谷氨酰胺补充推荐肠内营养中添加0.3-0.5g/kg/d的谷氨酰胺，维持肠黏膜屏障功能。严重肝肾功能不全者需减量，避免血氨升高。ω-3脂肪酸通过鱼油制剂提供EPA/DHA，每日剂量1-2g，可调节炎症反应。凝血功能障碍患者使用时需加强PT/APTT监测。维生素D3对血清25(OH)D<20ng/ml者补充800-1000IU/d，改善先天免疫功能。需定期检测血钙水平，防止高钙血症。营养补充剂使用指南益生菌与质子泵抑制剂益生菌菌株选择：优先使用双歧杆菌、乳酸杆菌等