医院档案管理制度及流程

PAGE医院档案管理制度及流程一、总则（一）目的为加强医院档案管理，确保档案的完整、准确、系统和安全，充分发挥档案在医院管理、医疗、教学、科研等工作中的作用，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、部门及全体员工在工作中形成的各种档案资料的管理。（三）基本原则1.集中统一管理原则：医院档案实行集中统一管理，由医院档案管理部门负责档案的收集、整理、保管、利用等工作。2.真实性原则：档案内容必须真实反映医院各项工作的实际情况，不得伪造、篡改。3.完整性原则：全面收集医院在各个方面形成的档案资料，保证档案的齐全完整。4.保密性原则：严格遵守国家有关保密法律法规，对涉及医院机密、患者隐私等档案资料进行妥善保管，防止泄露。二、档案管理部门及职责（一）档案管理部门设置医院设立专门的档案管理科室，配备专职档案管理人员，负责医院档案的日常管理工作。（二）档案管理部门职责1.贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策，制定医院档案管理制度和流程，并组织实施。2.负责医院各类档案的收集、整理、分类、编目、装订、上架等工作，确保档案的规范化管理。3.建立健全医院档案管理信息系统，实现档案的信息化管理，提高档案利用效率。4.负责档案的安全保管，做好防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘等工作，定期对档案进行检查和维护，确保档案的安全完整。5.开展档案的开发利用工作，为医院各项工作提供档案信息服务，积极主动地为领导决策、医疗、教学、科研等工作提供依据和参考。6.组织开展档案业务培训和宣传工作，提高医院全体员工的档案意识和档案管理水平。7.负责对医院各科室、部门档案管理工作进行指导、监督和检查，定期对档案管理工作进行考核评估。三、档案分类及归档范围（一）档案分类医院档案分为文书档案、医疗档案、教学档案、科研档案、人事档案、财务档案、设备档案、基建档案、声像档案、电子档案等十大类。（二）归档范围1.文书档案：医院在行政管理、党团工作、工会工作等活动中形成的各种文件材料，包括上级文件、医院文件、会议文件、工作计划与总结、请示与批复、报告、通知、通报、规章制度等。2.医疗档案：患者在医院就诊过程中形成的各种医疗记录，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录、医嘱单等。3.教学档案：医院在教学活动中形成的各种文件材料，包括教学计划、教学大纲、教案、讲稿、实习计划与总结、教学评估材料等。4.科研档案：医院在科研项目研究过程中形成的各种文件材料，包括科研项目申请书、立项批复、研究方案、实验记录、研究报告、论文发表、科研成果鉴定等。5.人事档案：医院员工的个人基本信息、工作经历、学历学位、职称评定、考核奖惩、工资福利等方面的文件材料。6.财务档案：医院在财务管理活动中形成的各种文件材料，包括会计凭证、会计账簿、财务报表、审计报告、预算决算等。7.设备档案：医院购置的各类医疗设备、办公设备等从申购、采购、验收、安装调试、使用、维修、报废等全过程形成的文件材料，包括设备申购计划、合同协议、设备说明书、操作手册、维修记录、报废申请等。8.基建档案：医院基本建设项目从项目规划、可行性研究、设计、施工、竣工验收等全过程形成的文件材料，包括项目立项批复、设计图纸、施工图纸、工程变更记录、竣工验收报告等。9.声像档案：医院在医疗、教学、科研、管理等活动中形成的照片、录音、录像等声像资料，包括重大活动照片、手术录像、教学视频、科研成果展示视频等。10.电子档案：医院在信息化建设过程中形成的各种电子文件，包括办公自动化系统产生的文件、医疗信息系统产生的医疗数据、科研管理系统产生的科研数据等。四、档案收集与整理（一）档案收集1.各科室、部门应指定专人负责档案的收集工作，按照档案归档范围，定期将本科室、部门形成的档案资料收集齐全，并移交医院档案管理部门。2.医院档案管理部门应主动与各科室、部门沟通协调，及时了解档案形成情况，并督促各科室、部门按时移交档案。3.对于零散的、不完整的档案资料，档案管理人员应及时进行收集和补充，确保档案的完整性。（二）档案整理1.档案管理人员按照档案分类标准，对收集到的档案资料进行分类整理。2.对每份档案资料进行编号、编目，填写档案目录卡片或录入档案管理信息系统，以便于查找和利用。3.对档案资料进行装订、装盒，按照档案排列顺序上架存放，确保档案存放有序、便于管理。五、档案保管与保护（一）档案保管1.医院档案管理部门应设立专门的档案库房，配备必要的档案保管设备，如档案柜、防火设备、防潮设备、防虫设备、防盗设备、温湿度调节设备等，确保档案的安全保管。2.档案库房应保持清洁卫生，定期进行清扫和消毒，防止档案受到污染和损坏。3.档案管理人员应定期对档案进行检查和清点，及时发现档案存在的问题，并采取相应的措施进行处理。4.对破损、褪色、字迹模糊等档案资料应及时进行修复或复制，确保档案的可读性。（二）档案保护1.严格遵守国家有关保密法律法规，对涉及医院机密、患者隐私等档案资料进行严格保密，未经批准，不得擅自查阅、借阅、复制和传播。2.加强对档案管理人员的保密教育，提高保密意识，防止因管理人员疏忽或违规操作导致档案泄露。3.对档案库房的安全设施进行定期检查和维护，确保其正常运行，防止发生火灾、水灾、盗窃等安全事故。4.对电子档案应采取加密存储、备份等措施，防止电子档案数据丢失或被篡改。六、档案利用与借阅（一）档案利用1.医院各科室、部门及员工因工作需要，可以到档案管理部门查阅、利用档案资料。2.档案管理人员应热情接待利用者，根据利用者的需求，及时提供档案资料，并做好利用登记工作。3.利用者查阅档案时，应在档案查阅室进行，不得将档案带出查阅室。如需复印、摘录档案资料，应经档案管理部门负责人批准，并按照规定办理相关手续。4.档案管理部门应积极主动地为医院各项工作提供档案信息服务，根据医院工作需要，编写档案资料汇编、专题资料等，为领导决策、医疗、教学、科研等工作提供依据和参考。（二）档案借阅1.医院内部人员因工作需要借阅档案资料，应填写《档案借阅申请表》，注明借阅档案的名称、数量、借阅期限等，经所在科室、部门负责人签字同意后，报档案管理部门负责人审批。2.档案管理部门负责人根据申请情况，批准借阅申请，并在《档案借阅申请表》上签字。3.借阅者凭批准后的《档案借阅申请表》到档案管理部门办理借阅手续，领取档案资料。4.借阅者应严格遵守档案借阅规定，按时归还档案资料，不得转借他人。如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。5.借阅者在借阅期间应妥善保管档案资料，不得涂改、损坏、丢失档案资料。如发现档案资料有损坏或丢失情况，应及时向档案管理部门报告，并承担相应的责任。6.医院外部单位或个人因工作需要查阅、借阅医院档案资料，应持单位介绍信或个人有效身份证件，填写《档案查阅（借阅）申请表》，注明查阅（借阅）档案的名称、数量、查阅（借阅）目的等，经医院主管领导批准后，方可查阅、借阅。查阅、借阅手续与医院内部人员相同。七、档案鉴定与销毁（一）档案鉴定1.医院档案管理部门应定期对档案进行鉴定，确定档案的保管期限。2.档案鉴定工作应组成鉴定小组，由档案管理部门负责人、业务部门代表、档案管理人员等组成。鉴定小组应按照国家有关档案保管期限的规定，结合医院实际情况，对档案进行全面审查和鉴定。3.鉴定小组应根据档案的价值和保管期限，提出鉴定意见，填写《档案鉴定意见书》，经医院主管领导批准后生效。（二）档案销毁1.对已超过保管期限且无保存价值的档案，应按照档案销毁程序进行销毁。2.档案销毁前，档案管理部门应填写《档案销毁清册》，详细列出拟销毁档案的名称、数量、保管期限、销毁原因等，并报医院主管领导批准。3.档案销毁时，应指定专人负责监销，确保档案销毁过程的安全、彻底。监销人员应在《档案销毁清册》上签字确认。4.档案销毁后，应将《档案销毁清册》永久保存，作为档案管理工作的重要记录。八、档案统计与移交（一）档案统计1.档案管理部门应建立档案统计制度，对档案的收集、整理、保管、利用、鉴定、销毁等情况进行统计。2.档案管理人员应定期填写档案统计报表，如《档案收进登记簿》、《档案移出登记簿》、《档案借阅登记簿》、《档案利用效果登记簿》等，并及时上报档案管理部门负责人。3.档案管理部门负责人应定期对档案统计报表进行审核和分析，掌握档案管理工作的动态情况，为档案管理决策提供依据。（二）档案移交1.医院因机构变动、撤销、合并等原因，需要进行档案移交时，应按照国家有关档案移交的规定，办理档案移交手续。2.档案移交前，原档案管理部门应按照档案整理要求，对档案进行整理、编目，编制档案移交清单，并将档案移交清单及档案资料一