第十一章胰腺

以物质代谢为题：蛋白质、糖、脂和脂蛋白、体液平衡、无机物、微量元素、临床酶学等以组织或器官为中心：胰腺、骨、心脏内分泌腺、肾、肝胆、遗传代谢疾病等临床生物化学与检测

Chapter11

Clinic

BiochemistryofPancreatitis

主要内容胰腺的主要生理功能(p264)急慢性胰腺炎的病理变化(p273)胰腺外分泌功能评价实验（p282）

胰腺病变常用的生化代谢标志物Section1

胰腺的生理功能

内分泌功能（endocrinefunction）：胰岛，分泌多肽类激素，主要与机体代谢调节有关。外分泌功能（exocrinefunction）：腺泡细胞和小导管细胞,产生和分泌具消化作用的胰液。二、胰腺的外分泌功能胰液(pancreaticjuice)：无色无臭带粘性的碱性液体。pH7.8～8.4．分泌量约1～2L／d。成分：水、电解质和各种消化酶。电解质：碳酸氢根较高，可达140mmol／L。消化酶：由腺泡细胞分泌胰淀粉酶：水解淀粉及糖原。蛋白水解酶：内肽酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶），外肽酶（羧肽酶），以酶原形式存在。脂类消化酶：脂肪酶、磷脂酶三、胰液分泌的调节神经调节：主要作用于腺泡细胞，引起胰液分泌的特点为酶含量丰富；体液调节：促胰液素（secretin，Sec）：小肠释放，主要引起水和HCO3-的释放。缩胆囊素（cholecystokinin,CCK）：小肠释放，促进酶的分泌和胆囊收缩。Section２胰腺炎病理变化急性胰腺炎（acutepancreatitis）病理：由于胰酶逸入胰腺组织，致使胰腺组织被自我消化，从而引起的急性出血性坏死。临床特点：上腹深部疼痛、恶心、呕吐、休克等实验室检查：血液淀粉酶和酯肪酶升高，血清钾、镁和钙降低。急性胰腺炎病因学：1．梗阻因素2．酒精因素3.暴饮暴食4.损伤、胰导管堵塞等5.

22％病因不明

急性胰腺炎保护机制：①蛋白水解酶类和磷脂酶A均以无活性的酶原形式分泌；②蛋白酶原由内质网和酶原颗粒的膜与细胞内其他蛋白质隔开；③胰组织及胰分泌物中含有蛋白水解酶的抑制物。急性胰腺炎发病机理：1．胰腺自身消化学说胰腺在自身消化的基础上产生循环障碍和全身炎性介质诱导的瀑布式的炎症反应。2．炎性介质的作用

AP无论病因如何,最终结果总是局部和全身性炎症反应，这与炎性介质的过度生成有关。3.肠道细菌易位学说小肠细菌过度生长、黏膜屏障破坏、免疫应答受损。4．胰腺腺泡内钙超载学说酒精代谢物等破坏了Ca2+的体内平衡,胞液中持续的Ca2+升高将导致线粒体持续的去极化。慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）病理：持续炎症导致不可逆的胰腺功能和形态改变。少见，男性发病率为女性的6～9倍。临床特点：反复发作性、顽固性腹痛，以左上腹或上腹为主，向左肩、背腰部放射，有时发烧、黄疸、脂肪痢。慢性胰腺炎病因：与急性胰腺炎相似。国外以慢性酒精中毒为主要病因国内以胆石症为常见病因慢性胰腺炎时胰腺功能呈现不同程度的减低。Section3

胰腺炎的生物化学检验胰腺外分泌功能评价试验直接法：静脉给予一种或几种促胰分泌激素，收集胰液测定体积、成分和酶活性。在中、重度胰外分泌功能紊乱时，才会产生异常结果。间接法：检测十二指肠引流物样本中胰酶的量，有关胰酶消化底物生成的产物，或测定血浆中相关激素的浓度。较敏感和特异，但操作要求高。血清消化酶浓度的检测

淀粉酶及其同工酶测定淀粉酶（amylase，AMY）：需钙金属酶，水解淀粉、糊精和糖原。分布：胰腺、睾丸（P-AMY），腮腺、骨骼肌、胃、输卵管、子宫和肺（S-AMY）特点：分子量小，易由肾脏排出，半衰期2h；升高程度与胰腺损伤程度不平行诊断胰腺疾病的灵敏度为72%-79%，特异性为82%-84%。AMY活性增高急性胰腺炎：常见，发病2-3h血液开始增高，12-24h达到高峰，3-5d恢复正常；尿液12-24h

开始升高，可持续1w。慢性胰腺炎急性发作、胰腺癌早期和胰腺导管阻塞等。非胰腺疾病如腮腺炎、酒精中毒、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。临床意义AMY活性减低慢性胰腺炎，由于胰腺组织严重破坏，导致分泌功能障碍所致。胰腺癌，肿瘤压迫时间过久，胰体组织纤维化，导致分泌功能减低所致。临床意义临床意义血淀粉酶和尿淀粉酶活性并不一定平行:急性胰腺炎时，血液淀粉酶上升为一过性，相对而言尿液淀粉酶出现高值往往时间较长。巨淀粉酶：血液中淀粉酶与Alb、Ig、多糖类等结合形成的一种高分子量淀粉酶复合体。存在较多巨淀粉酶时，可出现血淀粉酶上升而尿淀粉酶不高现象。脂肪酶（lipase，LPS）LPS：催化天然底物油脂水解，生成脂肪酸、甘油和甘油单酯或二酯。主要来源于胰腺，胃和小肠也少量产生。胰腺病变时2～12h开始增高，24h达峰值，48～72h可能恢复正常，随后再次增高并维持8～15d。灵敏度为80%～100%，特异性为84%～96%。

急性胰腺炎：显著升高，增高的程度高于淀粉酶，持续时间长，特异性比AMY好。可用于急性胰腺炎晚期诊断。慢性胰腺炎LPS升高,但晚期降低。胰腺癌或胰管阻塞时血清LPS活性可升高。临床意义弹性蛋白酶测定弹性蛋白酶（elastase,ET）是胰腺外分泌中的一种主要蛋白水解酶。微量的ET以酶原的形式直接进入血液，并与α1-抗胰蛋白酶和α2-巨球蛋白结合。人体内的ET可分为ET1和ET2。ETl：阳离子蛋白，具有较强的酯解活性；ET2：阴离子蛋白，主要成分，活性超过ET1。胰腺炎急性胰腺炎：血清ET明显增高，阳性率达100％；在AMY降至正常后仍保持较高水平；ET浓度变化与病变严重程度呈正相关。慢性胰腺炎：部分患者增高，阳性率为68%。胰腺癌

肿瘤压迫、阻塞胰腺管，血清ET浓度升高；升高程度与肿瘤的部位和病变范围有关。临床意义胰蛋白酶原-2（trypsinogen）胰蛋白酶的前体。主要有try-1和try-2两种形式，胰腺中的浓度很高。分子量相对较小，易于从肾小管漏出。肾小管对try-2重吸收率比try-1低，故尿中try-2浓度较高。敏感，阳性率高，与AP的严重程度相关。特异性高，阴性结果可排除AP的可能性，用于AP的快速鉴别诊断。急性时相反应蛋白组织损伤和炎症的非特异性标志物在AP的早期诊断和预后判断中有重要价值与消化酶相比，测定方法方便、经济可广泛用于AP的常规检查小结胰腺的内分泌和外分泌功能胰腺炎的病理变化胰腺病变的生化检验外分泌功能评价消化酶的检测：AMY、LPS、ET、Try炎症指标的检测：CRP病例分析患者谭××，男，20岁，学生。昨晚会餐后上腹部不适，今晨开始发烧，左上腹部持续性钻痛、阵发性加剧。既往健康，无胃病及肝胆疾病史。体检：T38.7℃，P106次/分，R26次/分，BP110/70mmHg，痛苦面容，腹胀，上腹部压痛，肠鸣音减少，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及。心肺无异常。病例分析实验室检查：血液一般检查：

RBC4.5×1012/L，Hb140g/L，HCT0.45；

WBC16.0×109/L，Sg0.72