中国糖尿病防治指南（2024版）-第11章

第十一章糖尿病相关技术中国糖尿病防治指南（2024版）学习笔记PPT雪柳文献LOGOHEREGRADUATIONTHESISDEFENSEPPTTEMPLATE糖尿病相关技术/11要点提示：1.血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整（A）2.临床上的血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测（CGM）、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化白蛋白（GA）（A）3.CGM有利于改善糖尿病患者的血糖控制（A）4.葡萄糖在目标范围内时间（TIR）是评价血糖控制的有效指标，推荐大多数1型糖尿病（T1DM）及2型糖尿病（T2DM）患者TIR控制目标为>70%（B）一、血糖监测表9毛细血管血糖监测时不同监测时间点的适用范围监测时间点适用范围餐前血糖水平很高或有低血糖风险时餐后2h空腹血糖已获得良好控制，但HbA1c仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖的影响者睡前注射胰岛素（特别是晚餐或睡前注射）的患者夜间发生高治疗剂量近标、且容易低血糖的患者；怀疑有夜间低血糖者其他出现低血糖症状时应及时监测血糖；剧烈运动前后应监测血糖SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，所有糖尿病患者均需进行SMBG。目前临床上的血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测（CGM）、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化白蛋白（GA）的检测等。其中毛细血管血糖监测包括患者自我血糖监测（SMBG）及在医院内进行的床边快速血糖检测。（一）毛细血管血糖监测不同治疗方案人群监测原则生活方式干预者可根据需要进行或通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响，从而调整饮食和运动方案使用口服降糖药者可每周监测2~4次空腹或餐后2h血糖基础胰岛素治疗者应监测空腹血糖强化胰岛素治疗者应监测空腹和餐前血糖特殊的人群个体化的监测方案表10不同治疗方案人群毛细血管血糖监测的原则SMBG的频率应根据患者病情的实际需要来决定，兼顾有效性和便利性。例如每日轮换进行餐前和餐后2h的配对血糖监测，能够改善患者的HbA1c水平，且不影响生活质量。（一）毛细血管血糖监测图片为AI生成，仅供参考HbA1c作为评估血糖控制的金标准及其检测建议1HbA1c在临床上已作为评估长期血糖控制状况的“金标准”，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。临床意义2标准HbA1c检测方法的正常参考值为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标，可每6个月检测1次。检测频率3对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果可能不准确，因此其检测结果是不可靠的。局限性（二）HbA1cGA反映糖尿病患者短期血糖控制水平的应用价值平均血糖评估GA能反映糖尿病患者检测前2~3周的平均血糖水平，其正常参考值范围为11%~17%，具有明确的临床参考依据。短期血糖敏感性相较于HbA1c，GA对短期内血糖波动更为敏感，能够更及时地反映患者近期糖代谢变化，适用于短期血糖控制效果的评价。检测局限性当患者合并影响白蛋白更新速度的疾病，如肾病综合征、肝硬化等时，GA的检测结果可能失真，临床解读需谨慎结合病情分析。（三）GA图片为AI生成，仅供参考（四）CGMCGM是指通过葡萄糖传感器连续监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖变化的特点。CGM包括回顾性CGM系统、实时CGM系统以及扫描式CGM系统等。1型糖尿病（T1DM）患者1接受胰岛素治疗的2型糖尿病（T2DM）患者2所有接受非胰岛素治疗未达到个体化血糖控制目标的T2DM患者3在SMBG指导下接受降糖治疗的T2DM患者，仍出现下列情况之一，包括无法解释的严重低血糖或反复低血糖无症状性低血糖夜间低血糖无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖血糖波动大4妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠5图片为AI生成，仅供参考CGM标准化报告的核心参数CGM系统关键指标及其临床意义TIR指标解析葡萄糖在目标范围内时间（TIR）反映患者血糖处于正常波动范围内的时长，是评估血糖控制稳定性的核心参数之一，具有重要临床参考价值。4TAR指标解析葡萄糖高于目标范围时间（TAR）表示血糖超过设定上限的时间比例，用于评估高血糖发生频率和持续时间，对预防并发症具有指导意义。1TBR指标解析葡萄糖低于目标范围时间（TBR）体现低血糖事件的发生情况，帮助识别治疗过程中潜在风险，确保血糖管理的安全性与有效性。2其他核心参数CGM标准化报告包含共14个国际共识推荐参数，除TIR、TAR、TBR外还有7个辅助参数，共同构成全面评价糖尿病患者血糖控制质量的指标体系。3核心参数备注CGM戴戴天数推荐佩戴14dCGM使用时间占比推荐14d中使用70%以上平均血糖无GMI无血糖波动使用变异系数评价TAR[血糖水平≥13.9mmol/L的时间(占比)]2级高血糖TAR[血糖水平为10.1~13.9mmol/L的时间(占比)]1级高血糖TIR[血糖水平为3.9~10.0mmol/L的时间(占比)]无TBR[血糖水平为3.0~3.8mmol/L的时间(占比)]1级低血糖TBR[血糖水平<3.0mmol/L的时间(占比)]2级低血糖（四）CGM表11CGM标准化报告的核心参数图片为AI生成，仅供参考TIR定义解析TIR是指24小时内葡萄糖水平在3.9~10.0mmol/L目标范围内的时长或百分比，可通过CGM或每日至少7次SMBG数据计算得出，反映血糖稳定性。微血管并发症关联多项观察性研究结果显示，TIR与糖尿病微血管并发症、心血管疾病（CVD）的替代标志物、糖尿病周围神经病变及妊娠结局显著相关。心血管健康影响一项大型队列研究显示，TIR与T2DM患者心血管死亡及全因死亡显著相关。TIR的临床意义TIR可作为评价血糖控制的有效指标图片为AI生成，仅供参考INDIGO研究[376]一项前瞻性队列研究（INDIGO研究），纳入6,225例成人2型糖尿病患者，中位随访6.9年，期间确认838例死亡（其中287例为心血管疾病死亡）。表格数据清晰地展示了TIR水平与死亡风险的梯度关系：TIR水平>85%71-85%51-70%≤50%P趋势值TIR作为连续变量(每降低10%)全因死亡参与者人数1,4461,4801,6371,662死亡人数126185219308人年数10,704.810,708.611,493.011,300.4校正HR(95%CI)模型11.001.26(1.01-1.59)1.39(1.12-1.74)1.98(1.60-2.44)<0.0011.10(1.07-1.13)模型21.001.23(0.98-1.55)1.30(1.04-1.63)1.83(1.48-2.28)<0.0011.08(1.05-1.12)心血管死亡死亡人数376481105校正HR(95%CI)模型11.001.43(0.95-2.14)1.66(1.12-2.45)2.15(1.47-3.13)<0.0011.08(1.03-1.13)模型21.001.35(0.90-2.04)1.47(0.99-2.19)1.85(1.25-2.72)0.0151.05(1.00-1.11)表格提供了不同TIR水平组与全因死亡率和心血管死亡率的多变量调整后危险比(HRs)及相关统计指标。以TIR>85%为参考组，随着TIR水平下降，患者死亡风险显著增加全因死亡率：TIR≤50%组危险比为1.83(95%CI1.48-2.28)，趋势P值<0.001，表明显著的负相关心血管死亡率：TIR≤50%组危险比为1.85(95%CI1.25-2.72)，趋势P值0.015，也显示出显著的负相关即使在多变量调整后(考虑了年龄、性别、吸烟状况、糖尿病病程、BMI等多种混杂因素)，这种负相关关系仍然显著存在TIR作为连续变量分析显示，每降低10%TIR，全因死亡风险增加8%(HR=1.08)，心血管死亡风险增加5%(HR=1.05)数据清晰表明，更高的TIR水平与更低的死亡风险相关，支持了TIR作为衡量2型糖尿病患者预后的重要指标。目前推荐大多数T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为>70%，该指标反映血糖在目标范围内的时长，有助于评估血糖控制质量。TIR目标推荐在追求TIR目标的同时，应重视低血糖风险和血糖波动情况，根据患者具体情况调整控制策略，实现安全有效的血糖管理。个体化关注要点严格的TIR定义为血糖在3.9~7.8mmol/L范围内的时间比例，要求平均血糖<7.8mmol/L，更贴近健康人群的血糖生理状态，可作为精细化血糖评价的重要指标。严格TIR意义TIR控制目标与血糖管理不同人群TIR

控制目标(%)TIR

血糖范围(mmol/L)TBR

控制目标(%)TBR

血糖范围(mmol/L)TAR

控制目标(%)TAR

血糖范围(mmol/L)成人T1DM和T2DM*>703.9~10.0<4<3.9<25>10.0<1<3.0<5>13.9老年、高危低血糖*>503.9~10.0<1<3.9<50>10.0无<3.0无>13.9T1DM合并妊娠>703.5~7.8<4<3.5<25>7.8<1<3.0<5>10.0表12成人T1DM、T2DM和特殊人群的CGM核心指标目标值糖尿病患者的TIR[369]该表格明确列出了针对不同类型糖尿病患者的TIR（TimeinRange，目标血糖范围时间占比）目标值。糖尿病群体TIR(%;每日时间)目标范围

(mg/dL;mmol/L)TBR(%;每日时间)低于目标水平

(mg/dL;mmol/L)TAR(%;每日时间)高于目标水平

(mg/dL;mmol/L)1型糖尿病*/2型糖尿病>70%;>16h,48min70–180mg/dL(3.9–10.0mmol/L)<4%;<1h<70mg/dL(<3.9mmol/L)<25%;<6h>180mg/dL(>10.0mmol/L)<1%;<15min<54mg/dL(<3.0mmol/L)<5%;<1h,12min>250mg/dL(>13.9mmol/L)老年/高危#1型/2型糖尿病>50%;>12h70–180mg/dL(3.9–10mmol/L)<1%;<15min<70mg/dL(<3.9mmol/L)<10%;<2h,24min>250mg/dL(>13.9mmol/L)对于

1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）

的成年患者，表中指出

TIR（70–180 mg/dL）目标为>70 %，即每日在目标血糖范围内的时间应超过约

16 小时 48 分钟。同时，表中还明确了相应的

TBR（<70 mg/dL）

应<4 %（<1 小时），以及

TAR（>180 mg/dL）

应<25 %（<6 小时），并且给出了更低/更高血糖区间的细分目标（<54 mg/dL与>250 mg/dL）。对于

老年/高危

患者，TIR目标适当放宽至

>50 %（>12 小时），但仍强调严格控制低血糖时间（<1 %时间<70 mg/dL）。国际TIR共识推荐使用AGP作为CGM标准化报告形式及其临床意义动态葡萄糖图谱（AGP）通过将多日血糖数据叠加，并在24小时时间维度内呈现，用于反映血糖变化的趋势和日间变异性。AGP的基本概念AGP利用第5、25、50、75、95百分位数展示血糖在一天中各时间点的分布情况，从而体现血糖的日间变异程度。血糖数据的可视化分析推荐在临床工作中采用“五步法”对AGP报告进行系统解读，包括评估数据充分性、评估血糖整体达标情况、评估低血糖风险、评估血糖波动性和评估高血糖风险五个步骤。AGP报告的临床解读方法动态葡萄糖图谱（AGP）的标准化报告形式图片为AI生成，仅供参考（五）其他[385]血清指标作用血清1,5⁃脱水葡萄糖醇可反映既往1~2周的平均血糖水平，作为辅助的血糖监测指标可用于糖尿病筛查及指导治疗方案的调整。变量总计(n=641)非糖尿病(n=490)糖尿病(n=151)性别(男/女)251/390164/32687/64年龄(岁)36.6(24.4‒54.0)27.8(23.8‒46.8)54.8(43.7‒63.5)**BMI(kg/m²)23.1(21.1‒25.3)22.7(20.7‒24.6)24.9(22.8‒26.7)**收缩压(mmHg)123±16119±15134±14**舒张压(mmHg)76±1175±1082±11**肌酐(μmol/L)63(54‒75)63(54‒74)67(57‒76)*eGFR(mL/min/1.73m²)112±21113±21108±24**总胆固醇(mmol/L)4.75(4.14‒5.48)4.62(4.09‒5.30)5.22(4.49‒5.78)**甘油三酯(mmol/L)0.95(0.65‒1.48)0.82(0.57‒1.30)1.34(1.08‒1.93)**HDL-c(mmol/L)1.37±0.361.42±0.351.21±0.33**LDL-c(mmol/L)2.77(2.29‒3.44)2.67(2.22‒3.26)3.24(2.66‒3.83)**FPG(mmol/L)5.30(4.89‒5.98)5.09(4.78‒5.49)6.69(6.05‒7.48)**2hPG(mmol/L)6.78(5.36‒10.05)5.98(5.15‒7.44)13.62(12.01‒15.92)**HbA1c(%)5.50(5.30‒6.00)5.40(5.30‒5.70)6.50(6.20‒7.00)**血清1,5-AG₀(μg/mL)18.60±8.2620.84±7.3711.34±6.67**血清1,5-AG₁₂₀(μg/mL)18.87±8.6821.28±7.7111.05±6.87**唾液1,5-AG₀(μg/mL)0.489(0.283‒0.769)0.531(0.319‒0.829)0.315(0.184‒0.581)**唾液1,5-AG₁₂₀(μg/mL)0.467(0.303‒0.737)0.509(0.347‒0.784)0.337(0.215‒0.610)**研究参与者的人口统计学及临床特征（五）其他[385]唾液监测探索唾液1,5⁃脱水葡萄糖醇作为无创监测方法，开始探索应用于糖尿病筛查。变量血清1,5-AG₀血清1,5-AG₁₂₀唾液1,5-AG₀rPr总计(n=641)FPG-0.391<.001-0.3792hPG-0.514<.001-0.514HbA1c-0.449<.001-0.423血清1,5-AG₀——0.971血清1,5-AG₁₂₀0.971<.001—唾液1,5-AG₀0.417<.0010.417唾液1,5-AG₁₂₀0.497<.0010.491糖尿病(n=151)FPG-0.430<.001-0.3772hPG-0.483<.001-0.481HbA1c-0.421<.001-0.331血清1,5-AG₀——0.930血清1,5-AG₁₂₀0.930<.001—唾液1,5-AG₀0.487<.0010.522唾液1,5-AG₁₂₀0.534<.0010.568校正年龄、性别和体重指数后1,5-脱水葡萄糖醇(1,5-AG)与血糖指标的相关性常用的胰岛素注射装置包括胰岛素注射笔（如胰岛素笔或特充装置）和胰岛素注射器，这些装置便于患者准确控制剂量并提高治疗依从性。注射装置类型腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧的皮下组织均为适合胰岛素注射的部位，不同部位吸收速度存在差异，需轮换注射以避免皮下脂肪增生。注射部位选择正确的胰岛素注射技术包括选择合适针头长度、规范消毒流程、捏皮操作及注射角度控制，确保药物有效吸收并减少局部并发症风险。注射技术要点胰岛素注射可能会出现注射部位疼痛、淤血、皮肤色素沉着、脂肪萎缩和皮下脂肪增生等并发症。并发症胰岛素注射技术图片为AI生成，仅供参考并发症表现胰岛素注射相关皮下脂肪增生产生局部肿块，导致胰岛素吸收变慢且不稳定，进而引起血糖波动、胰岛素需求量上升等临床问题。主要危险因素重复使用注射针头、不规范轮换或未更改注射部位、胰岛素种类、注射频次和针头长度等。注射相关影响胰岛素种类、注射频次以及针头长度等因素均会影响皮下脂肪增生的发生率，较长针头和高频次注射更易造成深层脂肪损伤。胰岛素注射与皮下脂肪增生图片为AI生成，仅供参考大轮转：在腹部、上臂、大腿外侧和臀部这4个区域之间的轮流注射；小轮转：在每个部位内的小范围轮转叫做。定期轮换注射部位不同注射部位宜每个月进行轮换；同一注射部位可分为多个等分区域，每周使用一个等分区域并始终按同一方向轮换，连续两次注射的部位间隔应>1cm轮换频率如果皮肤表面到肌肉的距离小于或等于针头长度时，需要捏皮或调整注射角度，以提高注射安全性。安全注射技巧减少注射并发症的关键措施注射部位轮换策略图片为AI生成，仅供参考教育在改善胰岛素注射技术中的关键作用正确注射技术研究表明，通过教育患者掌握正确的胰岛素注射方法，可有效减少皮下脂肪增生的发生率，提升治疗效果和生活质量。注射部位管理避免在已有皮下脂肪增生的区域注射，并坚持轮换注射部位，有助于降低局部组织损伤和脂肪代谢异常的风险。针头使用规范教育患者避免重复使用针头，能显著减少皮下组织创伤和感染概率，从而有效控制皮下脂肪增生的发展。无针注射器也是胰岛素注射的一种方式。胰岛素注射与皮下脂肪增生管理教育措施对注射行为及LH改善的影响[388]核心证据：IT教育组实现LH病灶改善的患者比例（9.3%）是对照组（3.3%）的近3倍，证明教育干预的有效性行为依从性：IT教育组在停止LH注射（98%）、注射部位轮换（90-98%）等关键行为上表现卓越变化指标PP分析ITT分析对照组(n=92)IT教育组(n=86)对照组(n=104)IT教育组(n=106)LH病灶改善的受试者a3.3%9.3%4.3%9.0%停止在LH部位注射72%*98%*71%*98%*在注射部位之间轮换61%*90%*62%*91%*在注射部位内轮换67%*98%*68%*98%*每月SMBG检测次数----2327图片为AI生成，仅供参考胰岛素注射与皮下脂肪增生管理图片为AI生成，仅供参考GLP-1RA类药物可选择腹部、大腿或上臂进行皮下注射，应根据个体情况合理选择便于操作且安全的注射区域，确保药物有效吸收。注射部位选择1GLP⁃1RA类药物的注射针头与胰岛素针头通用，大部分注射技巧及针头使用方法与胰岛素注射相似。针头使用规范2为尽可能减少注射相关并发症的发生，亦需定期轮换注射部位，包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换，以及避免针头重复使用。注射部位轮换3胰高糖素样肽-1受体激动剂的规范注射方法与注意事项321GLP-1RA注射技术图片为AI生成，仅供参考要点提示：1.胰岛素泵治疗可以有效降低血糖，缩短血糖达到控制目标的时间，降低低血糖风险，改善血糖波动（A）2.长期胰岛素泵治疗适用于1型糖尿病（T1DM）患者、需要长期多次胰岛素注射治疗的2型糖尿病（T2DM）患者以及需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病（如胰腺切除术后等）患者（A）三、胰岛素泵胰岛素泵本章节提到的胰岛素泵治疗是指持续皮下胰岛素输注（CSII），即采用人工智能（AI）控制的胰岛素输注装置，以程序设定的速率持续皮下输注胰岛素，最大程度地模拟人体胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更好地控制血糖的一种胰岛素治疗方法。胰岛素泵胰岛素泵一般由电池驱动的机械泵系统、储药器、与之相连的输液管、可埋入患者皮下的输注装置以及含有微电子芯片的AI控制系统构成。在工作状态下，机械泵系统接收控制系统的指令，驱动储药器后端的活塞，将胰岛素通过输液管道输入皮下。装置胰岛素泵分类按有无导管导管式经典胰岛素泵CGM支持的胰岛素泵（传感器增强型胰岛素泵（SAP））贴敷式能否基于CGM的数据自动计算并调整胰岛素输注剂量开环式闭环式胰岛素泵分类概念定义SAP是将胰岛素泵、实时连续血糖监测（CGM）和糖尿病信息管理软件整合为一体的治疗方案，又称“3C”疗法，在糖尿病管理中具有重要意义。核心功能SAP不仅具备经典胰岛素泵的持续输注功能，还能通过实时CGM提供高、低血糖报警与预警，提升血糖控制的安全性与精准性。技术特点实时动态胰岛素泵虽已集成CGM数据，但尚未实现根据血糖值自动调节胰岛素剂量的功能，仍需用户主动查看血糖并手动调整设置。发展意义SAP的出现标志着闭环胰岛素输送系统研发的重要进展，为未来全自动人工胰腺系统的实现奠定了技术与临床应用基础。贴敷式胰岛素泵设备去除了胰岛素输注管路，同时将输注留置针集合成底板，直接贴敷佩戴于皮肤上，输注由单独的智能设备无线控制。胰岛素泵对不同胰岛素泵技术的比较研究结果显示，闭环式胰岛素泵或人工胰腺系统降糖效果优于传统胰岛素泵和SAP，双激素（胰岛素+胰升糖素）泵治疗患者其TIR显著高于传统胰岛素泵贴敷式（三）胰岛素泵治疗的适应证和禁忌证胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者，有些情况下，即使是短期使用胰岛素泵强化治疗，也可以带来更多获益。分类适用/内容长期胰岛素泵治疗适用于T1DM患者，需要长期多次胰岛素注射治疗的T2DM患者，以及需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病（如胰腺切除术后等）。短期胰岛素泵治疗（1）住院期间所有需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者；（2）需要短期胰岛素强化治疗的新诊断或已诊断的T2DM患者；（3）T2DM患者伴应激状态；（4）GDM、糖尿病合并妊娠、糖尿病患者孕前准备。不适合胰岛素泵治疗的人群及禁忌证（1）不需要胰岛素治疗的糖尿病患者；（2）糖尿病酮症酸中毒（DKA）急性期、高渗性昏迷急性期；（3）伴有严重循环障碍的高血糖患者；（4）对皮下输液管或胶布过敏的糖尿病患者；（5）不愿长期皮下埋置输液管或长期佩戴泵，心理上不接受胰岛素泵治疗的患者；（6）患者及其家属缺乏相关知识，接受培训后仍无法正确掌握使用者；（7）有严重心理障碍或精神异常的糖尿病患者；（8）生活无法自理，且无监护人的年幼或老年糖尿病患者；（9）没有SMBG条件或不接受家庭SMBG的糖尿病患者。图片为AI生成，仅供参考胰岛素泵治疗的优势胰岛素泵胰岛素泵治疗可以有效降低血糖，缩短血糖达到控制目标的时间，降低低血糖发生风险，改善血糖波动。长期胰岛素泵治疗可降低糖尿病慢性并发症风险，改善患者的生活质量。优势图片为AI生成，仅供参考胰岛素泵治疗改善患者的生活质量[390]ITSQ（胰岛素治疗满意度问卷）终点MDI（每日多次注射）CSII（胰岛素泵）P值给药装置满意度RCT:6个月75.0[61.1,94.4](n=45)94.4[83.3,100](n=38)<.001研究:2年87.5[87.5,94.4](n=28)94.4[84.0,99.4](n=28)0.203低血糖控制满意度RCT:6个月63.3[63.3,80.0](n=45)76.7[63.3,88.3](n=37)0.043研究:2年70.0[53.3,80.0](n=28)70.0[63.3,83.3](n=27)0.691GME-Q（血糖监测体验问卷）终点SMBG（自我血糖监测）RT-CGM（实时动态血糖监测）P值便利性RCT:6个月3.7[3.3,4.2](n=41)3.7[3.1,4.3](n=41)0.639研究:2年4.0[3.6,4.25](n=28)3.8[3.4,4.3](n=26)0.549有效性RCT:6个月3.8[3.4,4.1](n=41)4.0[3.7,4.4](n=42)0.036研究:2年3.9[3.3,4.0](n=28)4.0[3.6,4.3](n=25)0.126侵入性RCT:6个月2.3[2.0,3.0](n=40)2.2[1.8,2.7](n=42)0.396研究:2年2.2[1.7,2.5](n=28)2.3[