抗肾小球基底膜病合并高血压脑病个案护理

抗肾小球基底膜病合并高血压脑病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，48岁，农民，因“间断肉眼血尿1月，头痛、视物模糊3天，意识障碍1小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、肾病病史，无药物过敏史，无家族遗传病史。入院时T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP230/140mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧3L/min）。（二）现病史与主诉患者1月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热，未予重视。3天前出现持续性前额部胀痛，伴视物模糊，偶有恶心、未呕吐，自行服用“布洛芬”后症状无缓解。1小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴肢体躁动，遂急送我院。急诊查血常规：WBC11.2×10⁹/L，N78.5%，Hb105g/L，PLT210×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+++），红细胞满视野，异形红细胞占85%；血肌酐（Scr）456μmol/L，尿素氮（BUN）18.2mmol/L；血钾5.2mmol/L；头颅CT示脑沟变浅，脑实质未见明显出血灶；眼底检查示视乳头水肿，视网膜动脉痉挛。急诊以“急性肾衰竭、高血压急症”收入肾内科ICU。（三）入院后评估1.意识状态：患者呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），对疼痛刺激反应灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。2.循环系统：BP225/135mmHg，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。3.泌尿系统：24小时尿量约800ml，尿色暗红，尿蛋白（+++），尿沉渣镜检红细胞满视野。4.实验室检查：进一步完善检查示抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性（1:320），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性；血气分析：pH7.32，PaCO₂35mmHg，PaO₂88mmHg，BE-5.2mmol/L；血白蛋白30g/L，总胆固醇6.5mmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，FIB2.8g/L。5.影像学检查：肾脏超声示双肾大小正常，皮髓质分界欠清晰，肾内血流信号稍减少；头颅MRI示双侧大脑半球白质区轻度水肿，未见梗死灶及出血灶。6.心理社会评估：患者家属对疾病认知不足，表现出明显焦虑，担心患者预后；患者清醒时情绪烦躁，因担心病情及治疗费用而情绪低落。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过功能受损导致水钠潴留有关依据：患者血肌酐456μmol/L，尿素氮18.2mmol/L，24小时尿量800ml，查体可见眼睑轻度水肿，双下肢凹陷性水肿（+）。（二）急性意识障碍与高血压脑病导致脑灌注过多、脑水肿有关依据：患者BP225/135mmHg，出现嗜睡、意识模糊，GCS评分12分，头颅MRI示双侧大脑半球白质区轻度水肿。（三）有受伤的危险与意识障碍、血压骤升导致头晕、躁动有关依据：患者意识模糊，伴肢体躁动，对周围环境感知能力下降，存在跌倒、碰撞等受伤风险。（四）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲下降有关依据：患者尿蛋白（+++），血白蛋白30g/L，近3天因头痛、恶心食欲差，进食量较平时减少约1/2。（五）焦虑（家属）与对疾病预后不确定、治疗费用担忧有关依据：家属频繁向医护人员询问病情，情绪紧张，睡眠质量差，自述“心里没底，不知道能不能治好”。（六）知识缺乏与患者及家属对疾病病因、治疗方案、自我护理知识不了解有关依据：患者及家属从未听说过“抗肾小球基底膜病”，对激素、免疫抑制剂治疗的作用及不良反应不清楚，未掌握血压监测方法。（七）潜在并发症：急性左心衰竭、高钾血症、消化道出血、感染依据：患者存在严重高血压、水钠潴留，有发生急性左心衰竭风险；血钾5.2mmol/L，肾功能不全导致钾排泄障碍，有高钾血症加重风险；激素及免疫抑制剂治疗后免疫力下降，有感染风险；应激状态下可能诱发消化道出血。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者血压控制在160/100mmHg以下，意识状态改善，GCS评分提升至14分以上。2.24小时尿量维持在1000ml左右，水肿程度减轻，双下肢水肿降至（±）。3.无受伤事件发生，患者及家属掌握防跌倒、防碰撞的护理要点。4.患者食欲改善，每日进食量达到基础需要量的80%，血白蛋白稳定在30g/L以上。5.家属焦虑情绪缓解，能配合医护人员进行治疗护理。（二）长期目标（入院1-2周）1.患者血压稳定在140/90mmHg以下，意识清楚，无头痛、视物模糊等症状。2.肾功能指标趋于稳定，血肌酐、尿素氮水平下降，24小时尿量维持在1500ml左右。3.患者营养状况改善，血白蛋白升至35g/L以上，体重稳定。4.患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能，能正确监测血压、记录尿量。5.无并发症发生，顺利完成血浆置换、激素冲击等治疗。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.意识与瞳孔监测：每30分钟观察患者意识状态，采用GCS评分记录，严密观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射，发现瞳孔不等大、对光反射迟钝或意识障碍加重时，立即报告医生。入院当日16:00患者GCS评分仍为12分，18:00升至13分，20:00意识转清，GCS评分15分，头痛症状减轻。2.血压监测：采用无创血压监测，每15-30分钟测量一次，严格记录血压变化。遵医嘱使用硝普钠50mg+生理盐水50ml以5μg/（kg·min）泵入，根据血压调整泵速，目标血压控制在160/100mmHg以下。入院后1小时血压降至200/120mmHg，3小时降至170/95mmHg，6小时稳定在150-160/85-95mmHg之间，24小时后改为每1小时测量一次血压。3.尿量与肾功能监测：准确记录24小时出入量，每小时记录尿量，若尿量＜30ml/h，及时报告医生。每日监测血肌酐、尿素氮、电解质水平，入院第2天复查血肌酐420μmol/L，尿素氮16.5mmol/L，血钾5.0mmol/L，较入院时略有下降。4.其他生命体征监测：每小时监测体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度，发现体温升高（＞38.5℃）、呼吸急促（＞24次/分）或血氧饱和度下降（＜93%）时，及时查找原因并处理。（二）高血压脑病的护理干预1.体位护理：嘱患者绝对卧床休息，抬高床头30°，有利于减轻颅内压，避免突然改变体位，防止体位性低血压。保持病室安静，光线柔和，减少探视人员，避免声光刺激。2.用药护理：严格遵医嘱使用降压药物，硝普钠需现配现用，避光输注，每4小时更换一次药液。输注过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、头痛加重、烦躁不安等不良反应，定期监测血氰化物浓度（每24小时一次），防止氰化物中毒。入院第2天患者血压稳定，遵医嘱将硝普钠逐渐减量，改为乌拉地尔100mg+生理盐水50ml以10μg/（kg·min）泵入维持。3.脑水肿护理：遵医嘱使用20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内滴完），每8小时一次，以减轻脑水肿。输注甘露醇时注意观察穿刺部位有无渗漏，防止组织坏死，同时监测肾功能及电解质，防止甘露醇导致的肾损伤和电解质紊乱。4.癫痫预防：备好开口器、压舌板、吸引器等急救物品，防止患者出现癫痫发作。告知患者及家属若出现肢体抽搐、牙关紧闭等症状时，立即呼叫医护人员。（三）抗肾小球基底膜病的治疗护理1.血浆置换护理：患者入院第2天开始行血浆置换治疗，采用膜式血浆分离器，每次置换血浆量2000-2500ml，置换液为新鲜冰冻血浆，每周3次，共行5次血浆置换。（1）治疗前准备：向患者及家属解释血浆置换的目的、过程及注意事项，签署知情同意书。准备好血浆置换机、血浆分离器、输血器等设备，检查设备性能完好。建立双腔中心静脉导管（右侧颈内静脉），确保导管通畅，固定牢固。（2）治疗中护理：密切观察患者生命体征变化，每15分钟测量一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度。观察血浆置换机运行情况，监测跨膜压、动脉压、静脉压等参数，防止出现凝血、破膜等并发症。注意观察患者有无过敏反应（如皮疹、瘙痒、寒战、发热）、低血压等不良反应，备好肾上腺素、地塞米松等急救药物。首次血浆置换过程中患者出现轻度寒战，遵医嘱给予地塞米松5mg静推，症状缓解。（3）治疗后护理：拔除中心静脉导管后，按压穿刺点15-20分钟，局部沙袋压迫6小时，观察穿刺点有无出血、渗血。监测患者血常规、凝血功能、电解质及抗GBM抗体滴度，入院第5天复查抗GBM抗体降至1:80。2.激素与免疫抑制剂治疗护理：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠500mg+生理盐水100ml静滴，每日一次，冲击治疗3天后，改为甲泼尼龙40mg口服，每日一次。同时给予环磷酰胺0.4g+生理盐水200ml静滴，每周一次。（1）激素冲击治疗护理：密切观察患者有无应激性溃疡（如黑便、呕血）、血糖升高、血压波动等不良反应。治疗期间每日监测血糖，患者出现空腹血糖8.5mmol/L，遵医嘱给予胰岛素皮下注射，控制血糖在6-8mmol/L之间。给予胃黏膜保护剂（奥美拉唑40mg静推，每日一次），预防应激性溃疡。（2）环磷酰胺护理：环磷酰胺需缓慢静滴，时间不少于1小时，输注过程中观察患者有无恶心、呕吐、脱发等不良反应。治疗期间多饮水（每日2000ml以上），促进药物代谢产物排出，防止出血性膀胱炎。每周监测血常规，若白细胞＜3.0×10⁹/L，及时报告医生调整剂量。（四）体液过多的护理干预1.液体管理：严格控制液体入量，每日入量=前一日尿量+500ml（基础补液量）。准确记录出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕吐物量及粪便量。避免输注过多液体加重水钠潴留。2.饮食护理：给予低盐（每日盐摄入量＜2g）饮食，避免食用咸菜、腌制品、罐头等含盐量高的食物。告知患者及家属低盐饮食的重要性，协助家属准备低盐餐食。3.利尿剂使用护理：遵医嘱给予呋塞米20mg静推，每日两次，促进液体排出。使用利尿剂期间监测电解质，防止低钾血症、低钠血症等电解质紊乱。入院第3天患者24小时尿量增至1200ml，双下肢水肿减轻至（±）。（五）营养支持护理1.饮食指导：给予高蛋白（每日1.0-1.2g/kg）、高热量（每日30-35kcal/kg）饮食，保证营养摄入。选择优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，避免植物蛋白摄入过多增加肾脏负担。2.食欲改善：患者初期因头痛、恶心食欲差，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg口服，每日三次，促进胃肠蠕动，缓解恶心症状。创造良好的进食环境，少食多餐，食物温度适宜，色香味俱全，提高患者食欲。入院第3天患者食欲明显改善，每日进食量达到基础需要量的90%。3.营养监测：每周监测血白蛋白、血红蛋白、体重等营养指标，入院第7天复查血白蛋白33g/L，血红蛋白110g/L，体重较入院时增加1kg。（六）安全护理1.防跌倒护理：病室地面保持干燥，无障碍物，床栏拉起（上半身床栏），床头放置“防跌倒”警示标识。患者意识不清时，派家属24小时陪护，必要时使用约束带（松紧适宜，每2小时放松一次），防止躁动时坠床。2.防碰撞护理：移除病室内尖锐物品，床头柜放置柔软物品，防止患者碰撞受伤。患者清醒后，告知其卧床休息的重要性，避免自行起床活动。3.用药安全：严格执行三查七对制度，确保药物剂量、用法准确。告知患者及家属所用药物的名称、作用及不良反应，避免自行调整药物剂量。（七）心理护理与健康指导1.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，向其讲解疾病的治疗进展及成功案例，增强其治疗信心。对于家属的焦虑情绪，给予心理疏导，告知其良好的情绪状态对患者病情恢复的重要性。每日安排固定时间与患者及家属交流，解答其疑问。2.健康指导：（1）疾病知识指导：向患者及家属讲解抗肾小球基底膜病的病因、临床表现、治疗方案及预后，发放疾病知识手册，便于其课后学习。（2）血压监测指导：教会患者及家属使用电子血压计，每日定时测量血压（早晚各一次），记录血压变化，若血压＞140/90mmHg，及时就医。（3）用药指导：告知患者需长期服用激素及免疫抑制剂，不可自行停药或减量，讲解药物的不良反应及应对措施（如激素导致的向心性肥胖、血糖升高，环磷酰胺导致的脱发等）。（4）生活指导：指导患者注意休息，避免劳累，保持规律作息；避免受凉、感冒，减少感染机会；戒烟限酒，保持良好的生活习惯。（5）定期复查指导：告知患者出院后需定期复查血尿常规、肾功能、电解质、抗GBM抗体等指标，出院后第1周、第2周、第1个月各复查一次，之后每月复查一次，半年后每3个月复查一次。（八）并发症的预防与护理1.急性左心衰竭预防：密切观察患者有无呼吸困难、胸闷、咳粉红色泡沫痰等症状，监测心率、呼吸、血氧饱和度及肺部啰音情况。控制液体入量，避免输液速度过快。患者住院期间未出现急性左心衰竭症状。2.高钾血症预防：给予低钾饮食，避免食用香蕉、橙子、土豆、蘑菇等高钾食物。每日监测血钾水平，若血钾＞5.5mmol/L，遵医嘱给予葡萄糖酸钙、胰岛素等药物治疗。患者住院期间血钾维持在4.5-5.2mmol/L之间。3.消化道出血预防：给予胃黏膜保护剂，观察患者有无黑便、呕血、腹痛等症状，定期监测大便潜血。患者住院期间大便潜血阴性，未出现消化道出血。4.感染预防：保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟。严格执行无菌操作，加强口腔护理（每日2次）、皮肤护理（每日擦浴1次），预防口腔感染及皮肤感染。监测体温变化，定期复查血常规。患者住院期间未出现感染症状。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：入院后严密监测患者意识、血压、尿量等指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者首次血浆置换过程中出现寒战，及时给予地塞米松处理，症状迅速缓解。2.多学科协作配合：与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，为患者制定个性化的治疗护理方案。营养师根据患者的营养状况制定了高蛋白、低盐饮食计划，药师对患者所用药物进行了用药指导，提高了治疗效果。3.心理护理到位：针对患者及家属的焦虑情绪，采取了有效的心理疏导措施，增强了其治疗信心，提高了患者的治疗依从