口腔癌术后吞咽障碍个案护理

口腔癌术后吞咽障碍个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，62岁，于2024年3月10日因“口腔癌术后1个月，吞咽困难伴呛咳2周”入院。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者2024年2月5日因“右侧舌缘鳞癌（T2N0M0）”在全麻下行“右侧舌缘癌扩大切除术+右侧颈淋巴结清扫术”，术后病理检查结果示：右侧舌缘高分化鳞癌，肿瘤大小约2.5cm×1.8cm，切缘未见癌细胞侵犯，右侧颈淋巴结12枚均未查见转移癌（0/12）。术后1个月遵医嘱尝试经口进食流质食物，初期进食米汤、稀藕粉时偶有轻微呛咳，未引起重视；近2周呛咳症状加重，进食水、稀粥时呛咳频繁，甚至出现进食后咳嗽、咳痰，伴进食量明显减少，每日进食量约300-400ml，较术前减少约50%，体重从术前61kg降至入院时58kg，自觉体力下降、精神萎靡，为进一步改善吞咽功能入院治疗。（三）入院查体入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重58kg，体重指数（BMI）19.5kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²，处于正常偏低水平）。口腔专科检查：右侧舌缘可见术后线性瘢痕，长约3cm，瘢痕周围黏膜轻度充血、水肿，无渗血、渗液及异味，舌体活动度受限，右侧舌肌收缩力减弱，伸舌时舌体向右侧偏斜约1cm，张口度约3.5cm（正常约3.7-4.5cm），咽后壁黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。神经系统检查：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。呼吸功能检查：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，呼吸频率18次/分，血氧饱和度（SpO₂）98%（未吸氧状态），无呼吸困难、气促等症状。（四）辅助检查吞咽功能评估：2024年3月12日行洼田饮水试验，患者饮10ml温水时出现明显呛咳，需暂停3秒后继续吞咽，最终能将水咽下，评定为3级；同期行视频荧光吞咽造影检查（VFSS），结果示：吞咽时右侧舌运动幅度减小，食物（稀流质）在右侧舌缘及咽后壁残留量约0.5ml，存在少量误吸（食物颗粒进入气管上段，未达隆突水平），半流质食物（稠米糊）残留量减少至0.1ml，无明显误吸，吞咽功能分级为中度障碍。营养指标检查：2024年3月11日血常规示血红蛋白120g/L（正常范围120-160g/L），红细胞压积36%（正常范围40%-50%，轻度降低）；生化检查示白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L，轻度降低），前白蛋白180mg/L（正常范围200-400mg/L，中度降低），总蛋白60g/L（正常范围65-85g/L，轻度降低）；采用营养风险筛查量表（NRS2002）评分3分，存在中度营养风险。感染相关检查：C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常范围0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.1ng/ml（正常范围0-0.5ng/ml），痰培养未检出致病菌，排除肺部感染及口腔感染。心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评分55分（正常范围＜50分，轻度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分48分（正常范围＜53分，无抑郁倾向），患者自述“担心一直呛咳会引发肺炎，也怕以后只能吃流质，拖累家人”，存在明显焦虑情绪。二、护理问题与诊断（一）吞咽功能障碍与口腔癌术后右侧舌肌缺损、舌运动受限及咽后壁感觉减退有关。临床表现为患者进食稀流质时呛咳频繁，洼田饮水试验3级，VFSS示食物残留及少量误吸，每日经口进食量不足400ml。（二）营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食量减少、营养摄入不足有关。临床表现为患者体重较术前下降3kg，BMI19.5kg/m²，白蛋白32g/L、前白蛋白180mg/L均低于正常水平，NRS2002评分3分，存在中度营养风险。（三）有感染的风险（肺部、口腔）与吞咽时食物误吸进入气管、口腔术后瘢痕区域黏膜易受细菌侵袭有关。患者存在食物误吸史，口腔黏膜轻度水肿，若护理不当可能引发肺部感染（如肺炎）或口腔感染（如创面炎）。（四）焦虑与吞咽障碍导致生活质量下降、担心预后及给家庭带来负担有关。临床表现为SAS评分55分，患者频繁询问康复时间，情绪低落，对吞咽训练存在抵触情绪。（五）知识缺乏与患者及家属对口腔癌术后吞咽障碍的康复知识、饮食护理要点及训练方法不了解有关。临床表现为患者家属在协助进食时未采取正确体位，患者不知晓如何通过训练改善吞咽功能，甚至自行尝试进食干硬食物（如馒头）导致呛咳加重。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院后1周内）吞咽功能：患者能安全进食稠厚流质食物（如稠米糊、藕粉），进食时呛咳次数减少至每日≤1次，洼田饮水试验提升至2级。营养状况：每日营养摄入量达到1500kcal（按每日25kcal/kg计算，患者理想体重65kg，需1625kcal，短期先达目标的92%），白蛋白维持在32g/L以上，体重无进一步下降。感染预防：患者无发热（体温＜38.5℃）、咳嗽、咳痰等肺部感染症状，口腔黏膜水肿消退，无渗液、异味。心理状态：SAS评分降至50分以下，患者能主动诉说担忧，配合完成每日吞咽训练。知识掌握：患者及家属能正确说出2种吞咽训练方法（如空吞咽训练、口腔运动训练）及2项饮食注意事项（如避免稀流质、进食时保持坐位）。（二）中期目标（入院后2-4周）吞咽功能：洼田饮水试验提升至1级，VFSS示半流质食物（如粥、烂面条）无残留、无误吸，能自主进食半流质食物，每日进食时间控制在30分钟以内。营养状况：每日营养摄入量达到1625kcal，白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上，体重增加1kg（达到59kg）。感染预防：无肺部感染、口腔感染发生，痰培养持续阴性，口腔卫生评分（OHI-S）≤3分。心理状态：SAS评分降至45分以下，患者主动参与康复计划制定，对预后有信心。知识掌握：患者及家属能正确演示3种以上吞咽训练方法，独立制定每日饮食计划，识别进食时的危险信号（如剧烈呛咳、呼吸困难）。（三）长期目标（入院后1-3个月，出院后随访）吞咽功能：能安全进食软食（如软饭、蒸蛋、煮烂的蔬菜），无呛咳、无残留，吞咽功能恢复至轻度障碍或正常水平，可正常参与社交聚餐。营养状况：白蛋白、前白蛋白维持在正常范围，体重恢复至术前水平（61kg），BMI达到20.8kg/m²，无营养相关并发症。感染预防：随访期间无感染发生，掌握居家感染预防要点。心理状态：焦虑情绪完全缓解，SAS评分＜50分，生活质量评分（SF-36）较入院时提升20分。知识掌握：患者及家属能长期坚持居家吞咽训练，定期复查，具备自我护理及问题应对能力。四、护理过程与干预措施（一）吞咽功能康复干预基础吞咽训练（入院后第1天开始，每日3次，每次20分钟）（1）口腔运动训练：指导患者进行舌运动训练，包括舌头伸出、缩回、左右移动（每次保持5秒，重复10次）、舌尖顶硬腭（每次保持10秒，重复8次），改善舌肌力量及活动度；进行鼓腮训练（每次鼓腮保持5秒，重复10次）、张闭口训练（缓慢张口至最大幅度后闭口，重复15次），促进面部及口腔肌肉协调；训练初期患者右侧舌肌力量弱，伸出舌体仅能维持3秒，需护士用无菌棉签辅助舌体运动，第3天可自主完成舌运动训练，第7天舌体左右移动幅度增加0.5cm。（2）空吞咽训练：指导患者反复进行空咽动作（每次吞咽后停顿2秒，重复15次），同时配合声带闭合训练（发“啊”音，每次保持5秒，重复10次），增强吞咽肌群协调性；训练时护士用手触摸患者喉结，观察吞咽时喉结上抬幅度，确保每次吞咽有效，第5天空吞咽次数可从15次增加至20次，喉结上抬幅度增加1cm。（3）冰刺激训练：用无菌棉签蘸取0.9%生理盐水，置于冰箱冷冻室（-20℃）10分钟后取出，轻轻刺激患者咽后壁、舌根部及右侧舌缘瘢痕区域（每次刺激停留1秒，重复5次），通过冷刺激增强咽喉部感觉敏感性；训练初期患者因刺激出现轻微恶心，调整刺激力度（减轻棉签压力）及频率（从5次减至3次）后，第3天恶心症状消失，可耐受完整训练。进食训练（入院后第3天开始，根据吞咽评估结果调整）（1）食物性状调整：初期选择稠厚流质食物（如稠米糊，用50g米粉加100ml温水调制，稠度以勺子舀起不滴落为宜），避免稀流质（如水、米汤）；第7天患者洼田饮水试验提升至2级后，逐渐过渡至半流质食物（如小米粥、烂面条，煮至软烂，无颗粒）；第14天VFSS示半流质无残留后，尝试软食（如软饭煮至蓬松，蔬菜切至0.5cm见方并煮烂，鱼肉去刺后制成鱼泥）。（2）进食姿势与技巧：指导患者采取坐位（躯干与地面呈90°）或半坐位（床头抬高80°），头稍前倾（下颌贴近胸部），减少误吸风险；进食时使用小号勺子（容量5ml），每次喂食量从5ml开始，待患者吞咽2-3次确认无残留后，再喂下一口；进食速度控制在每口间隔30秒，避免催促；进食后指导患者保持坐位30分钟，避免立即平卧，同时进行3-5次空吞咽动作，清除咽喉部残留食物。第10天患者可自主用勺子进食半流质，每口量增至10ml，进食时间从40分钟缩短至25分钟。吞咽电刺激治疗（入院后第5天开始，每日1次，每次20分钟）采用VitalStim吞咽电刺激仪，将电极片贴于患者颈部（阴极置于舌骨下方，阳极置于甲状软骨上缘），调整参数：频率30Hz，脉宽700ms，电流强度从1mA开始，逐渐增加至患者感觉颈部肌肉轻微收缩且无不适（最终调至3mA）；治疗过程中指导患者配合进行空吞咽动作，增强电刺激效果；治疗10次后，患者舌肌收缩力明显改善，VFSS示食物残留量从0.5ml减少至0.1ml，误吸消失。（二）营养支持护理营养需求评估与方案制定：根据患者体重（58kg）、活动量（卧床休息为主，活动系数1.2），计算每日所需热量为1625kcal（25kcal/kg×65kg理想体重×1.2），蛋白质需求为85g（1.3g/kg×65kg）。入院初期（第1-3天）因患者吞咽困难明显，采用肠内营养制剂辅助喂养（选择瑞能，每100ml含热量150kcal、蛋白质6.7g），每日给予1000ml，分5次经口缓慢喂食（每次200ml，配合稠米糊），满足每日1500kcal热量需求；第7天患者可进食半流质后，逐渐减少肠内营养制剂用量，增加天然食物（如鸡蛋羹、豆腐脑、蔬菜泥），每日保证1个鸡蛋、200ml牛奶、50g鱼肉（去刺）、100g蔬菜泥的摄入。营养监测与调整：每周测量2次体重，每2周复查1次血常规、生化指标（白蛋白、前白蛋白、总蛋白）。入院第7天患者体重仍为58kg，白蛋白32g/L，调整营养方案：在粥中加入蛋白粉（每次10g，每日2次），增加鱼肉摄入量至75g/日；第14天复查白蛋白升至35g/L，前白蛋白205mg/L，体重增至59kg，改为每日摄入1个鸡蛋、250ml牛奶、75g鱼肉、150g蔬菜泥，肠内营养制剂减至500ml/日；第28天患者可进食软食，停用肠内营养制剂，每日饮食为软饭150g、鸡蛋1个、牛奶250ml、鱼肉100g、蔬菜200g（煮烂）、水果100g（制成泥），复查白蛋白38g/L，体重60kg。饮食护理细节：进食前确保患者口腔清洁（用复方氯己定含漱液漱口），避免口腔异味影响食欲；食物温度控制在38-40℃（用手腕内侧测试无烫感），避免过冷或过热刺激口腔黏膜；对于右侧舌缘瘢痕区域敏感问题，指导患者用左侧牙齿咀嚼食物，减少对瘢痕的刺激；若患者进食时出现呛咳，立即停止喂食，协助患者坐起、拍背（从下往上、从外向内），必要时用吸引器清除口腔残留食物，防止误吸。（三）感染预防护理肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽训练（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰咳出），每日3次，每次10分钟；若患者痰液黏稠，给予雾化吸入治疗（0.9%生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15分钟，稀释痰液；每日定时为患者翻身拍背（每2小时1次，每次5分钟），促进痰液排出；监测体温（每日4次，分别为6:00、10:00、14:00、18:00）、呼吸频率及SpO₂，观察痰液颜色、性质及量，若出现体温＞38.5℃、黄脓痰、SpO₂＜95%，及时报告医生。住院期间患者体温始终维持在36.5-37.2℃，SpO₂97%-99%，无咳嗽、咳痰，未发生肺部感染。口腔感染预防：术后瘢痕区域护理：每日用无菌生理盐水棉球擦拭口腔2次（动作轻柔，避免摩擦瘢痕），观察瘢痕区域黏膜有无红肿、渗液；进食后指导患者用温水或复方氯己定含漱液漱口（含漱时间≥30秒，每日4-6次），清除食物残渣；每周进行1次口腔卫生评分（OHI-S），入院时评分为5分（轻度不洁），第14天降至3分（基本清洁），第28天降至2分（清洁）；若发现口腔黏膜红肿，局部涂抹西瓜霜喷剂（每日3次），预防感染。住院期间患者口腔黏膜水肿于第7天消退，无渗液、异味，未发生口腔感染。（四）心理护理情绪疏导：每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达内心担忧（如“您觉得呛咳影响生活，我特别理解，咱们一起慢慢改善”），针对患者“担心拖累家人”的顾虑，邀请家属参与沟通，告知家属多给予情感支持（如陪伴进食、鼓励训练），缓解患者心理负担；向患者讲解吞咽障碍的康复过程（如“术后吞咽障碍一般3-6个月可改善，很多患者都能恢复正常进食”），展示同类患者康复案例（如视频、文字记录），增强患者信心。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复10次），每日2次，每次15分钟；睡前进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，逐组肌肉收缩5秒后放松10秒，依次向上至头部），帮助患者缓解焦虑，改善睡眠质量。入院第7天患者SAS评分降至48分，第14天降至45分，第28天降至42分，焦虑情绪明显缓解。正向激励：建立训练打卡机制，患者完成每日吞咽训练后，在打卡表上记录，累计10次给予小奖励（如患者喜欢的水果泥、书籍）；每周总结康复进展（如“这周您洼田饮水试验从3级升到2级，进步特别大”），增强患者成就感，提高训练依从性。初期患者因训练后咽喉不适，有抵触情绪，训练打卡率仅60%，实施激励措施后，第10天打卡率升至90%，第20天达100%。（五）健康指导康复训练指导：制定《居家吞咽训练手册》，包含口腔运动训练、空吞咽训练、冰刺激训练的步骤图及视频二维码，发放给患者及家属；护士一对一演示训练方法，让患者及家属回示教，直至掌握；告知训练频率（每日3次，每次20分钟）及注意事项（如冰刺激时避免冻伤黏膜，训练后若出现咽喉不适可饮少量温水）。出院前患者及家属能正确演示所有训练方法，回示教合格率100%。饮食指导：制作饮食分级表，明确不同吞咽功能对应的食物性状（如3级障碍：稠厚流质；2级障碍：半流质；1级障碍：软食），标注禁忌食物（如稀流质、黏性食物、干硬食物）；指导家属制作适合患者的食物（如将蔬菜煮烂后用料理机打成泥，鱼肉去刺后制成鱼丸煮烂）；告知进食危险信号（如剧烈呛咳、呼吸困难、声音嘶哑），出现时立即停止进食，必要时就医。居家护理与随访指导：告知患者出院后每周测量1次体重，每月复查1次营养指标（白蛋白、前白蛋白），每2个月复查1次吞咽功能（洼田饮水试验、VFSS）；指导家属观察患者进食情况，记录每日进食量、呛咳次数；建立随访机制，出院后第1周、第2周、第1个月、第3个月通过电话或微信随访，了解患者康复情况，及时调整护理方案。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院28天，出院时各项指标均达到中期目标，部分指标接近长期目标：吞咽功能：洼田饮水试验提升至1级，饮10ml温水无呛咳；VFSS示软食（软饭、蒸蛋）无残留、无误吸，能自主进食软食，每日进食时间25分钟，吞咽功能恢复至轻度障碍。营养状况：体重从58kg增至60kg，BMI20.4kg/m²；白蛋白38g/L，前白蛋白220mg/L，均恢复至正常范围；NRS2002评分1分，无营养风险。感染预防：住院期间无发热、咳嗽、咳痰，痰培养持续阴性；口腔黏膜无红肿、渗液，OHI-S评分2分，口腔清洁。心理状态：SAS评分42分，无焦虑情绪；患者主动表示“现在能吃软饭了，对以后恢复有信心”，愿意坚持居家训练。知识掌握：患者及家属能正确演示4种吞咽训练方法，独立制定每日饮食计划，识别进食危险信号，知识掌握合格率100%。（二）存在的问题反思吞咽训练依从性问题：入院初期（第1-5天），患者因训练后咽喉部轻微疼痛、疲劳，出现训练延迟、次数不足的情况，每日训练完成率仅60%，影响康复进度；分析原因：未充分评估患者对训练的耐受度，训练方案缺乏个体化调整，且未及时给予疼痛缓解措施。饮食调整的精细度不足：入院第7天尝试给予患者半流质食物（小米粥）时，因粥的稠度不均匀（部分颗粒较粗），导致患者出现1次呛咳；原因：仅通过视觉判断食物稠度，未使用稠度计进行精准测量，且未让患者提前试食评估。家属参与度不足：前10天家属仅协助患者进食，未参与吞咽训练及护理决策，导致患者居家训练的延续性存在隐患；原因：健康指导时侧重患者，对家属的指导时间不足（每次仅10分钟），且未明确家属的护理角色。评估工具的局限性：吞咽功能评估主要依赖洼田饮水试验和VFSS，前者无法判断食物残留部位，后者需辐射暴露，不能频繁进行（仅入院时和出院前各1次），导致训练过程中无法及时动态调整方案。（三）改进措施优化吞咽训练方案，提高依从性：（1）个体化调整训练强度：根据患者耐受度，将每次训练时间从20分钟分拆为2次（每次10分钟，间隔1小时），减少疲劳感；训练后给予温盐水含漱（每日3次），缓解咽喉部疼痛，第6天患者训练完成率升至90%。（2）增加疼痛评估：每日训练前采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者咽喉部疼痛（0-10分），若评分≥3分，暂停训练并给予雾化