口腔黏膜白斑病合并恶变个案护理

口腔黏膜白斑病合并恶变个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王建国，男性，52岁，退休工人，于2024年3月10日因“舌左侧缘白色斑块3年，伴溃疡、疼痛2周”入院。患者身高172cm，入院时体重62kg，体重指数（BMI）20.9kg/m²，略低于正常范围（正常BMI18.5-23.9kg/m²）。患者自述日常饮食规律，但近2周因口腔疼痛导致进食量减少约1/3，夜间睡眠受疼痛影响，每日睡眠时间仅4-5小时。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因发现舌左侧缘出现米粒大小白色斑块，无疼痛、瘙痒等不适，未重视。2021年5月因斑块增大至1.0cm×0.8cm，前往当地医院口腔科就诊，行口腔黏膜活检，病理结果提示“舌左侧缘黏膜单纯性增生，伴轻度角化亢进”，诊断为“口腔黏膜白斑病”。医生予维生素A软胶囊（2.5万Upoqd）口服、维A酸乳膏（局部涂抹bid）治疗，患者用药1个月后因自觉无明显效果自行停药，且未定期复查。2024年2月25日，患者舌左侧缘白斑处出现溃疡，伴明显疼痛，进食冷热、辛辣食物时疼痛加剧，疼痛数字评分法（NRS）评分4分。自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无缓解，溃疡逐渐扩大，疼痛加重至NRS评分6分，影响进食及睡眠，遂来我院就诊。门诊复查口腔黏膜活检，病理提示“舌左侧缘黏膜中-重度异型增生，局部可见鳞状细胞癌浸润（高分化）”，为进一步治疗收入院。病程中患者无发热、咳嗽、咯血，无吞咽困难、声音嘶哑，无颈部肿块增大，无体重明显下降（近3个月体重减少1kg），大小便正常。（三）既往史、个人史及家族史既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgpobid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮用白酒约150ml（50度），近2周因口腔疼痛减少至每日50ml；否认嚼槟榔史；否认长期服用特殊药物史；否认接触放射性物质或化学毒物史。家族史：父母均健在，无口腔肿瘤或其他恶性肿瘤病史；无遗传病家族史。（四）体格检查全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压142/88mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及明显肿大（除左侧颈深上淋巴结外）。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突无压痛。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜检查见下文，伸舌略偏左，无震颤。颈软，无抵抗，左侧颈深上可触及一大小约1.5cm×1.2cm淋巴结，质硬，边界欠清，无压痛，活动度差；右侧颈部及双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。口腔局部检查：口腔卫生状况一般，牙石（+），牙龈轻度红肿，无出血。舌左侧缘中后1/3处可见一大小约2.5cm×1.8cm白色斑块，边界不清，表面粗糙，呈颗粒状，质地较硬，与周围正常黏膜界限欠清晰；白斑中央可见一0.8cm×0.6cm溃疡，溃疡面凹陷，基底较硬，覆少量黄白色假膜，边缘隆起，触之易出血，压痛明显（NRS评分6分）。舌体活动轻度受限，伸舌时左侧偏斜约0.5cm。口底、颊黏膜、牙龈、软腭等其他部位黏膜未见明显异常，牙齿无松动，咬合关系正常。（五）辅助检查病理检查：2024年3月12日我院口腔黏膜活检（标本取自舌左侧缘溃疡边缘），病理诊断：“舌左侧缘黏膜中-重度异型增生，局部可见鳞状细胞癌浸润（高分化）”，肿瘤浸润深度约0.3cm，未突破黏膜下层。影像学检查：（1）颈部超声（2024年3月11日）：左侧颈深上淋巴结肿大，大小约1.6cm×1.3cm，皮髓质分界不清，皮质增厚，可见点状钙化，血流信号丰富；右侧颈部及双侧锁骨上淋巴结未见明显异常；甲状腺未见明显结节。（2）胸部CT（2024年3月13日）：双肺纹理清晰，未见明显结节或肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，胸腔无积液。（3）口腔颌面部增强CT（2024年3月14日）：舌左侧缘局部软组织增厚，可见不规则强化影，最大截面约2.6cm×1.9cm，边界欠清，未侵犯舌肌深层及下颌骨；左侧颈深上淋巴结肿大，符合转移灶表现。实验室检查：（1）血常规（2024年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，均在正常范围。（2）生化检查（2024年3月10日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L（略高于正常，正常<5.2mmol/L），甘油三酯1.7mmol/L（正常<1.7mmol/L）。（3）凝血功能（2024年3月10日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（正常12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常2-4g/L），均正常。（4）肿瘤标志物（2024年3月10日）：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml（正常<5ng/ml），鳞状细胞癌抗原（SCC）1.8ng/ml（正常<1.5ng/ml，略高于正常），糖类抗原19-9（CA19-9）25U/ml（正常<37U/ml）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与舌部溃疡、肿瘤组织浸润及黏膜损伤有关依据：患者主诉舌左侧缘疼痛，NRS评分6分，进食、说话时疼痛加剧，夜间睡眠受影响；口腔检查可见舌左侧缘溃疡，触之压痛明显。（二）营养失调：低于机体需要量，与口腔疼痛导致进食减少、肿瘤消耗有关依据：患者近2周进食量减少约1/3，入院时BMI20.9kg/m²（接近正常下限），近3个月体重减少1kg；生化检查提示总胆固醇略高，甘油三酯处于正常上限，提示营养摄入不均衡。（三）焦虑：与疾病诊断为恶性肿瘤、担心手术效果及预后有关依据：患者入院后频繁询问医护人员“癌症是不是很严重”“手术能不能治好”，夜间入睡困难（需30分钟以上才能入睡），焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑，正常<50分）；家属反映患者近期情绪低落，不愿与人交流。（四）有感染的风险：与口腔黏膜溃疡、手术创伤、口腔卫生状况不佳有关依据：患者口腔卫生一般，牙石（+），牙龈轻度红肿；舌部存在溃疡，黏膜屏障受损；拟行舌部肿瘤切除术+颈部淋巴结清扫术，手术创伤较大，术后易发生切口感染或口腔内感染。（五）知识缺乏：与对口腔黏膜白斑病恶变的病因、治疗方案及术后护理知识不了解有关依据：患者3年前确诊白斑病后自行停药且未定期复查，对白斑病恶变的风险认知不足；入院后询问“手术怎么做”“术后要注意什么”，对治疗及护理流程不熟悉。（六）潜在并发症：术后出血、吞咽困难、颈部淋巴结转移进展依据：患者拟行手术治疗，术中血管结扎不当或术后凝血功能异常可能导致出血；舌部手术可能影响舌体运动，导致吞咽功能障碍；术前超声提示左侧颈深上淋巴结可疑转移，存在转移灶进展风险。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标目标：入院至术前将患者疼痛NRS评分控制在≤3分；术后1-3天疼痛评分≤4分，3天后逐渐降至≤2分，不影响进食及睡眠。计划：（1）药物干预：遵医嘱给予镇痛药物，术前以非甾体类抗炎药为主，术后根据疼痛程度调整为阿片类或复方镇痛药。（2）非药物干预：指导患者采用冷敷、深呼吸放松、听音乐等方式缓解疼痛；调整进食温度（温凉饮食），避免刺激溃疡面。（3）疼痛评估：术前每日评估3次（早、中、晚），术后每4小时评估1次，根据评分调整护理措施。（二）营养支持计划与目标目标：住院期间患者体重维持在61-62kg，BMI稳定在20.5-20.9kg/m²；术后1周内恢复至术前进食量的80%，2周内恢复正常进食；生化指标中总胆固醇、甘油三酯恢复至正常范围。计划：（1）饮食指导：术前制定高蛋白、高维生素、温凉、细软的饮食方案，少量多餐（每日5-6次）；术后根据吞咽情况逐步过渡饮食（流质→半流质→软食→普通饮食）。（2）营养监测：每周称重2次（周一、周四），定期复查血常规、生化指标，评估营养状况。（3）营养补充：若进食量持续不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素）补充热量及营养素。（三）焦虑缓解计划与目标目标：住院1周内患者SAS评分降至≤50分（正常范围）；患者能主动与医护人员沟通治疗方案，情绪稳定，睡眠质量改善（入睡时间≤15分钟，夜间无觉醒或觉醒≤1次）。计划：（1）心理疏导：每日与患者沟通15-20分钟，讲解疾病知识、手术流程及成功案例，解答患者疑问；鼓励家属参与心理支持，多陪伴患者。（2）睡眠改善：创造安静舒适的睡眠环境，指导患者睡前热水泡脚、听舒缓音乐；若入睡困难，遵医嘱给予助眠药物（如唑吡坦）。（3）情绪评估：每周采用SAS量表评估1次，根据结果调整心理干预措施。（四）感染预防计划与目标目标：住院期间患者无口腔感染、手术切口感染发生，体温维持在36.0-37.2℃；口腔黏膜溃疡逐渐愈合，术后切口甲级愈合（无红肿、渗液）。计划：（1）口腔护理：术前每日用复方氯己定含漱液含漱4次（早、中、晚饭后及睡前），清洁口腔；术后24小时内用生理盐水棉球擦拭口腔，24小时后改为含漱液含漱。（2）切口护理：术后观察切口敷料有无渗血、渗液，每日更换敷料1次，严格无菌操作；遵医嘱使用抗生素预防感染。（3）感染监测：每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若体温>37.3℃，及时查找原因并处理。（五）知识宣教计划与目标目标：出院前患者及家属能准确复述口腔黏膜白斑病恶变的危险因素（如吸烟、饮酒）、术后护理要点（如口腔清洁、饮食过渡）及复查时间；患者承诺出院后戒烟戒酒，定期复查。计划：（1）健康宣教：采用口头讲解+图文手册的方式，分阶段进行宣教（入院时讲解疾病知识，术前讲解手术注意事项，术后讲解护理要点，出院前讲解康复及复查知识）。（2）效果评估：出院前通过提问方式评估患者及家属的知识掌握情况，未掌握部分再次讲解。（六）并发症预防计划与目标目标：术后无活动性出血发生；术后1周内吞咽功能恢复至术前水平，无呛咳；住院期间颈部淋巴结转移灶无进展，术后病理提示转移灶完整切除。计划：（1）出血预防：术后密切观察口腔内有无渗血、颈部敷料有无渗湿，监测血压、心率变化；指导患者避免剧烈咳嗽、用力漱口，防止切口出血。（2）吞咽功能护理：术后每日评估吞咽功能，指导患者进行吞咽训练（如空咽训练、冰刺激训练）；若出现呛咳，调整饮食稠度，防止误吸。（3）转移灶监测：术前定期复查颈部超声，术后关注病理结果，出院时告知患者定期复查颈部超声及肿瘤标志物的重要性。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛管理干预：（1）药物干预：入院当日遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3gpobid），患者服药后2小时疼痛NRS评分从6分降至4分；3月12日因疼痛仍影响进食，调整为氨酚待因片（1片poq8h），服药后疼痛评分稳定在2-3分。（2）非药物干预：指导患者用4℃生理盐水浸湿纱布，冷敷舌左侧缘溃疡处，每次15分钟，每日3次，患者反馈冷敷后疼痛可缓解1-2小时；同时指导患者进食温凉的粥、烂面条等食物，避免辛辣、过热食物，减少对溃疡面的刺激。（3）疼痛评估：每日早、中、晚记录疼痛评分，3月10日-3月15日（术前）疼痛评分从6分逐渐降至2分，患者进食、睡眠明显改善。营养支持干预：（1）饮食指导：入院后根据患者口味制定饮食计划，如早餐为小米粥（200ml）+蒸蛋羹（1个），上午加餐为温牛奶（200ml）+软面包（1片），午餐为鱼肉粥（300ml，鱼肉去刺）+蔬菜泥（100g，如胡萝卜泥），下午加餐为酸奶（150ml），晚餐为鸡肉粥（300ml）+豆腐脑（100g），睡前加餐为藕粉（150ml）。每日总热量约1600kcal，蛋白质摄入量约60g。（2）营养监测：3月10日体重62kg，3月14日（术前）体重61.8kg，无明显下降；3月14日复查生化，总胆固醇5.3mmol/L（较入院时下降），甘油三酯1.6mmol/L（恢复正常），血红蛋白128g/L（正常），提示营养状况稳定。（3）营养补充：患者进食量逐渐增加，未需额外补充肠内营养制剂。焦虑缓解干预：（1）心理疏导：入院当日向患者及家属讲解口腔黏膜白斑病恶变的治疗方案（拟行“舌左侧缘肿瘤扩大切除术+左侧颈深上淋巴结清扫术”），展示手术示意图，介绍主刀医生的经验及类似成功案例（如“去年有一位类似患者，术后恢复良好，现已正常生活”）；每日下午与患者沟通，了解其顾虑，如患者担心“手术会影响说话”，护士解释“手术会尽量保留正常舌体组织，术后通过语言训练可恢复正常说话能力”，缓解其担忧。（2）睡眠改善：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光；指导患者每晚21:00用40℃热水泡脚15分钟，睡前听舒缓音乐（如古典音乐）；3月11日患者反映入睡困难，遵医嘱给予唑吡坦片（5mgpoqn），服药后入睡时间缩短至20分钟，夜间无觉醒。（3）情绪评估：3月10日SAS评分58分，3月16日（术前1天）SAS评分45分，患者情绪明显稳定，能主动与护士交流术后康复计划。感染预防干预：（1）口腔护理：每日指导患者用复方氯己定含漱液含漱，含漱时头后仰，使含漱液充分接触舌左侧缘，每次3分钟；协助患者每日早晚刷牙（使用软毛牙刷，动作轻柔，避免触碰溃疡面），刷牙后用牙线清洁牙缝；3月12日检查口腔，牙龈红肿减轻，溃疡面假膜减少。（2）术前准备：3月15日（术前1天）遵医嘱给予头孢曲松钠（2.0givgttqd）预防感染；指导患者术前晚清洁口腔，术前8小时禁食、4小时禁水；备皮（颈部及颌面部），范围为上至下颌缘，下至锁骨上缘，两侧至斜方肌前缘。知识宣教干预：（1）入院时：发放《口腔黏膜白斑病恶变健康手册》，讲解疾病危险因素（吸烟、饮酒是主要诱因），强调戒烟戒酒的重要性，患者表示“出院后一定戒烟戒酒”。（2）术前1天：讲解手术流程（手术时间约2小时，全麻，术后需留置颈部引流管1-2天）、术前注意事项（如禁食禁水、避免感冒），患者及家属均能复述。（二）术后护理干预患者于2024年3月17日在全麻下行“舌左侧缘肿瘤扩大切除术+左侧颈深上淋巴结清扫术”，手术时长2.5小时，术中出血约50ml，术后返回病房，留置颈部引流管1根（接负压引流袋），给予吸氧（2L/min）、心电监护。病情观察干预：（1）生命体征监测：术后每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，共6次，之后每4小时监测1次。术后1小时体温37.0℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压138/85mmHg；术后4小时体温37.2℃，其余指标正常，无异常波动。（2）切口与引流管观察：观察颈部切口敷料有无渗血，引流管是否通畅，记录引流液颜色、量、性质。术后1天引流液为暗红色，量约30ml；术后2天引流液为淡红色，量约15ml；术后3天引流液量<10ml，遵医嘱拔除引流管。切口敷料每日更换1次，术后3天切口无红肿、渗液，愈合良好。（3）舌部及吞咽功能观察：术后6小时观察患者舌体活动情况，伸舌仍偏左，但较术前改善；术后12小时评估吞咽功能，患者吞咽流质饮食（米汤）时无呛咳；术后2天评估吞咽功能，患者吞咽半流质饮食（鸡蛋羹）时偶有呛咳，指导其缓慢进食后缓解。疼痛管理干预：（1）药物干预：术后患者主诉舌部及颈部切口疼痛，NRS评分5分，遵医嘱给予哌替啶（50mgimq6hprn），用药后30分钟疼痛评分降至3分；术后2天改为氨酚待因片（1片poq8h），疼痛评分稳定在2-3分；术后4天疼痛评分降至2分，停用口服镇痛药。（2）非药物干预：指导患者听音乐（如轻音乐）转移注意力，每次20分钟，每日3次；保持病室安静，减少外界刺激，患者反馈疼痛缓解效果明显。营养支持干预：（1）饮食过渡：术后6小时禁食禁水，术后6-24小时给予流质饮食（米汤、藕粉），每次50-100ml，每日6-8次；术后2-3天过渡至半流质饮食（鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥），每次150-200ml，每日5-6次；术后4-7天过渡至软食（软面条、馒头泡软、煮烂的蔬菜），每次200-250ml，每日4-5次；术后1周恢复至术前进食量的80%，无腹胀、腹泻。（2）营养监测：术后3天体重61.5kg，术后7天体重61.6kg，无明显下降；术后7天复查血常规，血红蛋白125g/L（正常），生化指标正常，营养状况良好。口腔护理干预：（1）术后24小时内：用生理盐水浸湿无菌棉球，轻柔擦拭口腔黏膜（包括牙面、颊黏膜、上腭），每日4次（6:00、10:00、14:00、18:00），避免触碰舌部切口，防止出血。（2）术后24小时后：改为复方氯己定含漱液含漱，每次15ml，含漱3分钟，每日4次，含漱时动作轻柔，避免用力漱口；术后5天检查口腔，舌部切口愈合良好，溃疡完全愈合，口腔黏膜无红肿。并发症预防干预：（1）出血预防：术后指导患者避免剧烈咳嗽、用力咳痰，若需咳嗽时用手按压颈部切口；术后1天患者出现口腔内少量渗血，立即用无菌棉球压迫止血，30分钟后渗血停止；监测血压变化，术后血压稳定在130-140/80-85mmHg，无血压骤升导致出血。（2）吞咽功能训练：术后2天开始指导患者进行吞咽训练，如空咽训练（每日3次，每次10分钟，反复做吞咽动作）、冰刺激训练（用冰棉签轻触舌根部，每日2次，每次5分钟），促进吞咽功能恢复；术后7天患者吞咽软食时无呛咳，吞咽功能恢复至术前水平。（3）转移灶监测：术后病理结果提示“舌左侧缘高分化鳞状细胞癌，肿瘤切缘未见癌组织，左侧颈深上淋巴结1枚见癌转移（1/5）”，告知患者术后需定期复查颈部超声及SCC，患者表示理解并愿意配合。（三）出院护理干预患者术后10天（2024年3月27日）恢复良好，舌部切口甲级愈合，吞咽功能正常，无疼痛、感染等并发症，准予出院。出院指导：（1）饮食指导：继续进食软食1周，之后过渡至普通饮食，避免辛辣、过硬、过热食物；每日保证蛋白质摄入（如鸡蛋、牛奶、鱼肉），多吃新鲜蔬菜、水果，保持营养均衡。（2）口腔护理：每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用复方氯己定含漱液含漱（持续2周）；避免用舌部摩擦切口部位，防止黏膜损伤。（3）康复训练：继续进行舌体运动训练（如伸舌、卷舌，每日3次，每次10分钟）和语言训练（从单字、短句开始，逐渐过渡至正常交流）。（4）戒烟戒酒：强调戒烟戒酒的重要性，告知患者吸烟、饮酒会增加疾病复发风险，患者承诺出院后彻底戒烟戒酒。（5）复查计划：出院后1个月、3个月、6个月、1年返院复查，复查项目包括口腔检查、颈部超声、SCC；若出现口腔疼痛、溃疡、颈部肿块等症状，及时就诊。随访安排：建立患者随访档案，出院后2周电话随访1次，了解患者饮食、口腔情况及戒烟戒酒情况；之后每月随访1次，直至术后6个月，确保患者按时复查。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院期间（2024年3月10日-3月27日），通过系统的护理干预，各项护理目标均达成：疼痛NRS评分从6分降至2分，进食、睡眠恢复正常；体重稳定在61.5-62kg，营养状