眶内脓肿个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，农民，于2024年5月12日因“左眼红肿、疼痛伴视力下降3天，加重1天”入院。患者既往有鼻窦炎病史5年，未规律治疗，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史。（二）发病过程患者3天前因受凉后出现鼻塞、流涕等感冒症状，随后出现左眼内眦部红肿，伴持续性胀痛，无畏光、流泪，自行外用“红霉素眼膏”治疗，症状无明显缓解。1天前上述症状加重，左眼红肿范围扩大至整个眼睑，疼痛加剧，呈搏动性，影响睡眠，同时出现左眼视力下降，视物模糊，伴头痛、恶心，无呕吐。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左眼眶内脓肿”收入院。（三）入院检查体格检查：体温38.9℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/88mmHg。神志清楚，精神萎靡。左眼眼睑高度红肿、张力高，睑裂消失，触之有波动感，压痛明显。左眼结膜充血水肿（+++），角膜透明，前房深浅可，房水清，瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝。右眼未见明显异常。双侧颌下可触及数个肿大淋巴结，质软，有压痛，活动度可。实验室检查：血常规示白细胞计数16.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比86.5%，淋巴细胞百分比10.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白75mg/L；降钙素原0.8ng/ml。肝肾功能、电解质、凝血功能等检查未见明显异常。影像学检查：眼眶CT示左眼眶内可见不规则低密度影，大小约2.5cm×1.8cm，边界不清，周围软组织明显肿胀，左侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，可见液平面，提示左眼眶内脓肿，伴左侧上颌窦、筛窦炎。眼眶MRI示左眼眶内异常信号灶，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描可见环形强化，符合脓肿表现。视力检查：左眼视力0.2，右眼视力1.0。眼压测量：左眼25mmHg，右眼16mmHg。（四）入院诊断左眼眶内脓肿左侧上颌窦、筛窦炎左眼继发性高眼压二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与眶内脓肿压迫、炎症刺激有关。患者主诉左眼疼痛剧烈，疼痛评分（NRS）为7分，影响睡眠。（二）体温过高与眶内感染引起的全身炎症反应有关。患者入院时体温38.9℃，且伴有白细胞计数及C反应蛋白升高。（三）感知觉紊乱（视力下降）与眶内脓肿压迫视神经、高眼压有关。患者左眼视力0.2，较右眼明显下降。（四）有感染扩散的风险与眶内脓肿未及时控制、鼻窦感染蔓延有关。患者存在鼻窦炎病史，眶内脓肿可能进一步扩散引起颅内感染等严重并发症。（五）焦虑与疾病预后不确定、疼痛及视力下降有关。患者表现为情绪紧张、频繁询问病情，担心视力无法恢复。（六）知识缺乏与对眶内脓肿的病因、治疗及护理知识不了解有关。患者未规律治疗鼻窦炎，发病后自行用药，对疾病相关知识认知不足。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划：遵医嘱给予止痛药物，采取物理方法减轻疼痛，观察疼痛缓解情况。护理目标：入院48小时内患者疼痛评分（NRS）降至3分以下，睡眠得到改善。（二）针对体温过高护理计划：密切监测体温变化，采取物理降温及药物降温措施，补充水分，观察降温效果。护理目标：入院72小时内患者体温恢复至37.3℃以下，且保持稳定。（三）针对感知觉紊乱（视力下降）护理计划：密切观察视力变化，监测眼压，遵医嘱使用降眼压药物，避免眼部受压。护理目标：住院期间患者视力不再进一步下降，眼压控制在正常范围（10-21mmHg）。（四）针对有感染扩散的风险护理计划：严格执行无菌操作，遵医嘱足量、足疗程使用抗生素，密切观察有无感染扩散征象。护理目标：住院期间患者感染得到有效控制，未出现颅内感染等并发症。（五）针对焦虑护理计划：与患者进行有效沟通，讲解疾病相关知识及治疗成功案例，给予心理支持。护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。（六）针对知识缺乏护理计划：向患者及家属讲解眶内脓肿的病因、治疗方法、护理要点及预防措施。护理目标：患者及家属能说出眶内脓肿的相关知识及自我护理要点。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理评估疼痛：采用数字评价量表（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，并记录疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，疼痛剧烈时遵医嘱肌肉注射盐酸布桂嗪注射液100mg。用药后观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等。物理止痛：指导患者取半卧位，以减轻眶内压力，缓解疼痛。用冷毛巾湿敷左眼，每次15-20分钟，每日3-4次，通过冷刺激减轻局部炎症反应，缓解疼痛。环境护理：保持病室安静、整洁，光线柔和，减少外界刺激，为患者创造舒适的休息环境，促进睡眠，减轻疼痛。（二）体温护理体温监测：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时每小时测量一次，并记录体温变化情况。物理降温：当体温在38.5℃以下时，给予温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，促进散热。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进代谢。药物降温：当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射，用药后观察体温下降情况及有无大汗、虚脱等不良反应。基础护理：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单，防止受凉。给予清淡、易消化、高热量、高蛋白饮食，增强机体抵抗力。（三）视力及眼压护理视力监测：每日监测患者双眼视力，观察视力变化情况，若出现视力突然下降，及时报告医生。眼压监测：每日测量眼压2次，若眼压升高，遵医嘱给予马来酸噻吗洛尔滴眼液滴眼，每日2次，用药后观察眼压变化及有无心率减慢等不良反应。眼部护理：保持眼部清洁，用生理盐水棉签轻轻擦拭眼睑分泌物，避免用手揉眼。遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小时一次，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，每晚一次，预防眼部感染。避免眼部受压，指导患者避免低头、用力排便等增加眶内压力的动作。（四）感染控制护理抗生素应用：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每8小时一次，用药前严格执行皮试，用药过程中观察有无过敏反应及不良反应。保证药物按时、足量输入，确保有效血药浓度。无菌操作：进行眼部护理、静脉穿刺等操作时，严格遵守无菌操作规程，避免交叉感染。定期更换输液部位，保持穿刺部位清洁干燥。病情观察：密切观察患者意识状态、生命体征变化，有无头痛、呕吐、颈项强直等颅内感染征象，有无眼球突出加重、眼球运动障碍等眶内感染扩散表现。观察眼睑红肿、疼痛程度及分泌物性质、量的变化，如有异常及时报告医生。脓肿引流护理：患者于入院第3天行左眼眶内脓肿切开引流术，术后观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持引流通畅，记录引流液的颜色、性质、量。每日更换引流袋，严格无菌操作。（五）心理护理沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者讲解眶内脓肿的病因、治疗方法、预后及成功案例，增强其战胜疾病的信心。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。指导家属协助患者进行日常生活护理，共同参与治疗过程。放松训练：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，缓解紧张情绪，减轻疼痛。（六）健康教育疾病知识指导：向患者及家属讲解眶内脓肿的病因、发病机制、临床表现及并发症，使其了解疾病的严重性，提高对疾病的认识。治疗护理指导：向患者及家属讲解所用药物的作用、用法、用量及不良反应，指导患者按时用药，定期复查。讲解眼部护理的重要性及方法，指导患者正确滴眼药水、涂眼膏。饮食与生活指导：指导患者进食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质的食物，避免辛辣刺激性食物。保持充足的睡眠，避免劳累，注意个人卫生，预防感冒。预防复发指导：告知患者鼻窦炎是眶内脓肿的常见病因，指导患者积极治疗鼻窦炎，定期复查，避免病情反复发作。指导患者如出现眼部红肿、疼痛、视力下降等症状，及时就医。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果评价入院时患者疼痛评分（NRS）为7分，经过止痛药物及物理止痛等护理措施后，入院24小时疼痛评分降至5分，入院48小时疼痛评分降至2分，睡眠质量明显改善，达到护理目标。（二）体温控制效果评价入院时患者体温38.9℃，经过物理降温及药物降温等护理措施后，入院24小时体温降至38.2℃，入院48小时体温降至37.5℃，入院72小时体温恢复至36.8℃，并保持稳定，达到护理目标。时间体温（℃）入院时38.9入院24小时38.2入院48小时37.5入院72小时36.8（三）视力及眼压改善效果评价住院期间每日监测患者视力及眼压，左眼视力由入院时的0.2逐渐恢复至出院时的0.6，眼压由入院时的25mmHg降至出院时的18mmHg，控制在正常范围，未出现视力进一步下降，达到护理目标。时间左眼视力左眼眼压（mmHg）入院时0.225入院3天0.322入院7天0.520出院时0.618（四）感染控制效果评价经过足量、足疗程使用抗生素及脓肿切开引流等治疗护理措施后，患者白细胞计数由入院时的16.8×10⁹/L降至出院时的7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比由86.5%降至65.2%，C反应蛋白由75mg/L降至8mg/L，降钙素原由0.8ng/ml降至0.1ng/ml。眼睑红肿、疼痛明显减轻，无颅内感染等并发症发生，感染得到有效控制，达到护理目标。指标入院时出院时白细胞计数（×10⁹/L）16.87.5中性粒细胞百分比（%）86.565.2C反应蛋白（mg/L）758降钙素原（ng/ml）0.80.1（五）焦虑缓解效果评价通过与患者沟通交流、给予心理支持及讲解成功案例等护理措施，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理，对疾病预后充满信心，达到护理目标。（六）知识掌握效果评价出院前对患者及家属进行知识掌握情况测评，患者及家属能正确说出眶内脓肿的病因、治疗方法、护理要点及预防措施，知识掌握良好，达到护理目标。六、护理反思与改进（一）护理反思疼痛护理方面：在使用冷毛巾湿敷时，部分患者可能会感觉不适，可根据患者耐受程度调整湿敷时间和温度，提高患者舒适度。同时，应加强对止痛药物不良反应的观察，及时发现并处理。体温护理方面：对于高热患者，物理降温时应注意避免受凉，擦拭时间不宜过长，防止患者出现寒战。在补充水分时，应根据患者心功能情况调整饮水量，避免加重心脏负担。眼部护理方面：在为患者滴眼药水时，应注意操作规范，避免损伤角膜。对于眼睑肿胀明显的患者，滴眼药时可轻轻分开眼睑，确保药物滴入眼内。感染控制护理方面：在脓肿切开引流术后，应密切观察引流情况，确保引流通畅。同时，应加强对伤口的护理，避免感染加重。心理护理方面：部分患者焦虑情绪较为严重，仅通过常规的心理疏导可能无法达到理想效果，可考虑请心理咨询师进行专业的心理干预。（二）护理改进措施优化疼痛护理方案：根据患者疼痛评分及耐受程度，制定个性化的疼痛护理方案，如调整止痛药物的剂量和用药时间，采用音乐疗法、冥想等非药物止痛方法，提高疼痛缓解效果。完善体温护理流程：制定详细的体温护理流程，明确不同体温范围的护理措施，加强对高热患者的病情观察，及时发现并处理并发症。在物理降温时，使用温湿度适宜的毛巾，避免患者不适。规范眼部护理操作：组织护士进行眼部护理操作培训，提高操作技能，确保滴眼药等操作的准确性和安全性。对于眼睑肿胀明显的患者，可采用无菌棉签轻轻撑开眼睑，方便药物滴入。加强感染控制管理