溃疡性结肠炎合并肠穿孔个案护理

溃疡性结肠炎合并肠穿孔个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，45岁，职业为初中教师，已婚，育有1名15岁子女，家庭支持系统良好。于202X年X月X日10:00因“反复腹痛、腹泻3年，加重伴发热、剧烈腹痛1天”急诊入院，收治于胃肠外科，住院号202XXXX156。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无食物及药物过敏史，预防接种史随当地社区规范进行。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现左下腹阵发性隐痛，伴腹泻，每日3-5次，粪便为黏液脓血便，无里急后重感。外院肠镜检查示“左半结肠黏膜充血、水肿，散在溃疡”，病理活检提示“慢性炎症伴活动期改变”，诊断为“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期）”，予美沙拉嗪肠溶片1g口服，每日3次治疗，症状间断缓解，未规律复查。1天前患者因连续3天加班备课劳累后，腹痛突然加重，转为全腹持续性剧痛，难以忍受，伴腹泻次数增至每日8-10次，黏液脓血便量约100-150ml/次，同时出现发热，最高体温39.2℃，无恶心、呕吐，无胸闷、气促。自行加倍服用美沙拉嗪后症状未缓解，家属陪同至我院急诊。急诊查腹部CT示“左半结肠肠壁增厚，符合溃疡性结肠炎表现，腹腔内见游离气体及少量积液，考虑肠穿孔可能”，急诊以“溃疡性结肠炎、肠穿孔”收入院。患者自发病以来，精神萎靡，食欲差（每日进食量约为平时1/3），睡眠严重受扰（夜间因腹痛仅能浅睡2-3小时），小便量减少至300ml/24h，近1周体重下降2kg。（三）体格检查入院时体格检查：体温39.0℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，急性病容，被迫屈膝卧位以缓解腹痛。全身皮肤黏膜干燥、弹性差，无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部查体：腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张（板状腹），以左下腹为著；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阳性；肠鸣音减弱，约1次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院急诊）：白细胞计数18.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例89.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例8.5%（正常参考值20-40%），血红蛋白105g/L（女性正常参考值110-150g/L），血小板计数320×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。生化检查（入院急诊）：血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖6.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐110μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），C反应蛋白120mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原3.5ng/ml（正常参考值＜0.05ng/ml）。粪便常规+潜血：黏液脓血便，红细胞（+++），白细胞（+++），潜血试验（++++）。腹部影像学检查：腹部CT示左半结肠肠壁明显增厚、黏膜面不光滑，腹腔内散在游离气体（以膈下为著），伴少量液性密度影；腹部X线平片示膈下游离气体，符合消化道穿孔表现。（五）诊断结果溃疡性结肠炎（全结肠型，重度活动期）；结肠穿孔；急性弥漫性腹膜炎；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；轻度贫血；低蛋白血症。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与结肠黏膜炎症加重、肠穿孔致腹腔感染及腹膜炎有关依据：患者主诉全腹持续性剧痛，VAS疼痛评分8分，呈屈膝卧位缓解疼痛；体格检查示全腹压痛、反跳痛及肌紧张（板状腹），肠鸣音减弱。（二）体液不足：与长期腹泻丢失大量体液、发热致水分蒸发增加及禁食有关依据：患者皮肤黏膜干燥、弹性差，小便量减少至300ml/24h；血压95/60mmHg（偏低）；血钠130mmol/L、血钾3.2mmol/L（均低于正常范围）；血尿素氮8.5mmol/L（轻度升高，提示肾前性脱水）。（三）感染风险：与肠穿孔致腹腔内容物污染、腹膜炎及手术创伤有关依据：患者体温39.0℃，白细胞计数18.5×10⁹/L、中性粒细胞比例89.2%显著升高；C反应蛋白120mg/L、降钙素原3.5ng/ml（均明显高于正常，提示严重感染）；腹部CT示腹腔游离气体及积液，存在腹腔污染。（四）焦虑：与疾病急性加重、面临手术治疗及担心预后有关依据：患者精神萎靡，情绪紧张，反复询问医护人员“手术会不会有危险”“术后能不能正常上课”；夜间睡眠差，需家属持续陪伴才能短暂入睡；焦虑自评量表（SAS）评分65分，提示中度焦虑。（五）知识缺乏：与对溃疡性结肠炎急性并发症（肠穿孔）的诱因、治疗及术后护理知识不了解有关依据：患者表示不清楚此次疾病加重与“劳累”的关联；对术前禁食禁饮目的、术后饮食过渡计划及长期用药注意事项均回答“不知道”；家属无法准确复述疾病复发的早期预警症状（如腹痛性质改变、便血增多）。（六）营养失调：低于机体需要量，与长期腹泻导致营养吸收障碍、摄入不足及感染消耗增加有关依据：患者近1周体重下降2kg；白蛋白30g/L、血红蛋白105g/L（均低于正常范围）；食欲差，每日进食量仅为平时1/3；粪便中持续存在黏液脓血，提示肠道吸收功能受损。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术后3天）疼痛管理：术后3天内患者全腹疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下，可自主改变体位，无需依赖强效镇痛药物维持。体液平衡：入院24小时内纠正电解质紊乱（血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L）；术后24小时内尿量维持在30ml/h以上，24小时总尿量＞1000ml，皮肤黏膜弹性恢复正常，血压稳定在110/70mmHg以上。感染控制：术后3天内患者体温降至37.5℃以下，白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白及降钙素原均恢复至正常范围；腹腔引流液颜色由浑浊转为清亮，无异味，量逐渐减少。情绪改善：入院2天内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；能主动与医护人员沟通治疗方案，夜间睡眠时长达到6小时以上，无需家属持续陪伴。知识掌握：术前患者及家属能准确复述肠穿孔诱因（劳累、饮食不当等）、术前禁食禁饮目的（防止麻醉误吸、减少腹腔污染），掌握术后床上翻身、有效咳嗽的方法。（二）长期目标（术后4天至出院）营养改善：出院前患者体重无进一步下降，白蛋白提升至32g/L以上，血红蛋白提升至110g/L以上；能耐受半流质饮食，每日进食量恢复至平时2/3。并发症预防：住院期间无切口感染、肺部感染、肠粘连、深静脉血栓等并发症；腹腔引流管顺利拔除，切口愈合良好（甲级愈合）。自我护理：出院前患者能独立完成药物服用（如美沙拉嗪的剂量、时间），准确识别饮食禁忌（辛辣、生冷、粗纤维食物），掌握病情变化观察要点（如腹痛、腹泻加重时的应对措施）。预后管理：患者及家属明确出院后复查时间（出院后1周复查血常规、生化，1个月复查肠镜）；能主动规划术后休息与恢复计划，树立疾病长期管理信心。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与评估生命体征监测：入院至术前每30分钟监测1次体温、脉搏、呼吸、血压，记录于危重患者护理记录单；术后6小时内每1小时监测1次，6小时后若生命体征稳定改为每2小时1次，24小时后改为每4小时1次。体温＞38.5℃时，给予温水擦浴（重点擦拭腋窝、腹股沟等大血管处）或布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后复测体温并记录效果。腹痛与腹部体征观察：每1小时评估腹痛部位、性质、程度（VAS评分），观察腹部压痛、反跳痛及肌紧张范围。术前若腹痛加剧、板状腹范围扩大，立即报告医生；术后若出现阵发性绞痛，排查肠粘连可能，协助医生行腹部触诊、听诊，必要时完善腹部X线检查。体液与电解质监测：准确记录24小时出入量（包括静脉补液量、饮水量、进食量、尿量、粪便量、腹腔引流液量）。每8小时评估皮肤弹性、眼窝凹陷程度；每日复查血常规、生化指标，根据血钾结果调整补液方案——如血钾3.2mmol/L时，遵医嘱予10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水静脉滴注（滴速20-30滴/分），滴注中观察有无心律失常、肢体麻木等症状。感染指标监测：每日复查血常规、C反应蛋白、降钙素原，观察白细胞计数下降趋势；术后观察腹腔引流液量、颜色、性质——若引流液由暗红色浑浊转为淡黄色清亮，量逐渐减少（每日＜50ml），提示感染控制良好；若出现脓性、臭味引流液，及时留取标本行细菌培养及药敏试验。营养状况监测：每周测量2次体重，每3天复查白蛋白、血红蛋白；术后观察进食后反应（如腹胀、腹痛），为饮食过渡提供依据。（二）疼痛护理干预药物镇痛：术前患者VAS评分8分，遵医嘱予盐酸哌替啶50mg肌内注射，30分钟后复评疼痛；若VAS仍＞5分，经医生评估后间隔4-6小时重复给药。术后麻醉清醒后（6小时），VAS评分4分，予氟比洛芬酯100mg静脉滴注（每日2次）+氨酚双氢可待因片1片口服（每6小时1次），用药期间观察有无头晕、呼吸减慢（＜12次/分立即停药）。非药物镇痛：术前指导患者深呼吸放松法（吸气5秒、屏气3秒、呼气7秒，重复10-15次）+渐进式肌肉放松训练（从脚趾到头部依次收缩-放松肌群），每日3次，每次15分钟；术后12小时协助取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减轻切口张力；腹部热敷（温度40-45℃，毛巾包裹热水袋），每日2次，每次20分钟（排除腹腔出血风险后）。环境与休息管理：保持病室安静（噪音＜50分贝），温度22-24℃，湿度50-60%；集中安排治疗护理操作，避免打扰患者休息，保证每日休息≥8小时。（三）体液与营养支持护理液体复苏与电解质纠正：入院后立即建立2条外周静脉通路，首日补液总量3500ml（生理盐水1500ml+林格氏液1000ml+5%葡萄糖500ml+5%碳酸氢钠250ml）。初始补液速度80-100滴/分，血压升至100/60mmHg、尿量＞30ml/h后，调整为40-60滴/分，避免心衰。每4小时监测中心静脉压（5-12cmH₂O），指导补液速度。饮食护理：术前严格禁食禁饮，予胃肠减压（胃管插入深度50-55cm），每4小时用生理盐水20ml冲管防堵塞，记录引流液量、颜色。术后48-72小时肛门排气后拔胃管，开始饮食过渡：流质期（术后3-4天）：米汤、稀藕粉，每次50-100ml，每日5-6次，无不适渐增至150-200ml；半流质期（术后5-7天）：小米粥、蒸蛋羹，每日4-5次，避免牛奶、豆浆等产气食物；软食期（术后8-10天）：软米饭、鱼肉（去刺），避免粗纤维食物（芹菜、韭菜）。营养支持：术后白蛋白＜28g/L时，予短肽型肠内营养剂鼻饲（初始250ml/d，渐增至1000ml/d），鼻饲时抬高床头30°-45°防反流；无法耐受肠内营养者，予复方氨基酸+脂肪乳静脉滴注，补充能量。（四）感染防控护理术前感染控制：术前30分钟静脉滴注头孢曲松钠2g；协助清洁腹部皮肤，术前2小时剃除手术区域毛发；留置导尿管（无菌操作），每日用0.05%聚维酮碘清洁尿道口2次。术后切口护理：观察切口渗血渗液，敷料污染及时更换（无菌操作）；术后3天内每日查看切口，若红肿、流脓，留取分泌物送检，遵医嘱调整抗生素（如亚胺培南西司他丁钠0.5g静脉滴注，每6小时1次）。腹腔引流管护理：妥善固定引流管（别针固定于衣裤），引流袋低于管口30cm防反流；每日更换引流袋（无菌操作），每4小时挤压引流管（近心端向远心端）防堵塞；引流液＜50ml/d、清亮时拔管，拔管后用无菌纱布覆盖24小时。呼吸道感染预防：术后6小时协助翻身拍背（由下向上、由外向内），鼓励有效咳嗽（深吸气-屏气3秒-用力咳嗽），每日3-4次；痰液黏稠时予氨溴索雾化吸入（每日2次，每次15分钟）；病室每日通风2次，每次30分钟，限制探视人数。（五）心理护理干预情绪评估与沟通：每日用SAS量表评估焦虑程度，与患者深度沟通30分钟，采用“倾听-共情-解释”模式——倾听担忧后表达共情（“我理解你担心手术效果，换做是我也会紧张”），再用通俗语言解释治疗（“手术是修补穿孔结肠，术后好好护理能恢复正常生活”）。信息支持：术前讲解手术流程（时长2小时、术后留置引流管3-5天）、术前准备及术后不适（疼痛、腹胀）；术后及时告知病情进展（“今天体温正常，引流液减少，恢复很好”），增强信心。家庭与社会支持：鼓励家属参与护理（协助翻身、喂食）；联系患者同事视频鼓励；焦虑持续不缓解时，请心理科会诊，予艾司唑仑1mg口服（每晚1次）。（六）健康教育干预疾病知识教育：用图文手册讲解溃疡性结肠炎病因、诱因（劳累、精神紧张）及并发症早期表现（突发剧痛、便血增多），告知出现症状立即就医。用药指导：列出药物清单（美沙拉嗪1g口服，每日3次；双歧杆菌2粒口服，每日3次），讲解作用、服用时间（美沙拉嗪饭后服）、不良反应（恶心、头痛及时告知），让患者复述用药方法。饮食与生活指导：制定个体化饮食计划表，指导术后1个月内避免剧烈运动（散步从10分钟渐增至30分钟），规律作息（睡眠≥7小时），注意饮食卫生。复查与随访指导：明确复查时间（1周查血常规、1个月查肠镜），记录在随访手册；留下科室电话，告知不适可随时咨询。五、护理反思与改进（一）护理成效总结病情控制：患者入院24小时内纠正电解质紊乱（血钾3.6mmol/L，血钠136mmol/L）；术后3天体温恢复至36.8℃，白细胞8.2×10⁹/L，C反应蛋白15mg/L，腹腔引流液30ml/d（清亮），腹痛VAS评分2分，达成短期目标。并发症预防：住院期间无切口感染、肺部感染等并发症，腹腔引流管术后5天拔除，切