狼疮性肾炎合并面部红斑个案护理

狼疮性肾炎合并面部红斑个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，35岁，已婚，育有1子（5岁），职业为小学教师，户籍地为某市高新区。入院时间：202X年X月X日，入院科室：肾内科，住院号：XXXXXX。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中母亲患有类风湿关节炎，无系统性红斑狼疮（SLE）家族史。（二）主诉与现病史患者因“面部红斑反复发作3年，双下肢水肿伴泡沫尿1个月，乏力、食欲减退1周”入院。3年前无明显诱因出现面部蝶形红斑，伴轻微瘙痒，无脱屑，当地医院诊断为“系统性红斑狼疮”，予口服泼尼松30mg/d治疗，红斑逐渐消退，1个月后自行减药至10mg/d，后续未规律复诊。1个月前患者劳累后出现双下肢凹陷性水肿，晨起时眼睑水肿明显，尿液中泡沫增多（持续超过10分钟不消散），未予重视；1周前出现乏力、活动后气短，食欲减退（每日进食量较前减少约1/3），伴恶心，无呕吐，偶有头痛，自测血压155/100mmHg，遂来我院就诊。门诊查尿常规：尿蛋白3+，尿潜血2+，尿红细胞计数25个/HPF（正常参考值0-5个/HPF）；血生化：白蛋白26g/L（正常参考值35-50g/L），血肌酐142μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸430μmol/L（正常参考值155-357μmol/L）；免疫学检查：抗核抗体（ANA）1:1000（阳性，正常参考值<1:40），抗双链DNA（dsDNA）抗体580IU/ml（正常参考值0-100IU/ml），补体C30.42g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.11g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。门诊以“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎（LN）”收入院。（三）既往史与个人史患者既往体健，无高血压、糖尿病、慢性肾病病史；2018年行剖宫产术，术后恢复良好；无输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史方面，患者长期从事教师工作，需长时间站立授课，近1年因工作压力大，经常熬夜备课，运动频率较低（每月1-2次），饮食偏咸（每日食盐摄入量约8-10g），喜食辛辣食物。（四）体格检查入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP152/96mmHg，身高162cm，体重68kg（近1个月体重增加5kg）。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。面部可见典型蝶形红斑，范围约5cm×7cm，累及鼻梁及双侧面颊，红斑边界清晰，表面无破溃、脱屑，触之无压痛；口唇黏膜无溃疡，口腔黏膜光滑。双侧眼睑轻度水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢呈凹陷性水肿，水肿程度为++（膝下约3cm范围按压后凹陷恢复时间>5秒），双侧足背动脉搏动正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L（正常参考值3.5-9.5×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值40%-75%），血红蛋白112g/L（正常参考值115-150g/L，轻度贫血），血小板计数185×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L）；24小时尿蛋白定量3.8g（正常参考值<0.15g，提示大量蛋白尿）；空腹血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；电解质：血钾4.1mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L（均在正常范围）。影像学检查：腹部超声：双肾大小正常（左肾10.5cm×5.2cm，右肾10.3cm×5.0cm），肾实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张；肝胆胰脾超声未见明显异常；心脏超声：左心室舒张功能轻度减退，射血分数62%（正常参考值>50%）。肾穿刺活检：入院第3天在超声引导下行肾穿刺活检，病理结果提示：狼疮性肾炎Ⅳ+Ⅴ型（弥漫增生性狼疮肾炎伴膜性病变），肾小球系膜细胞及内皮细胞弥漫增生，伴少量新月体形成（约5%肾小球），肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质少量炎性细胞浸润。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、低蛋白血症引起胶体渗透压降低有关。证据支持：患者双下肢凹陷性水肿（++），眼睑水肿，近1个月体重增加5kg，24小时尿蛋白定量3.8g，血白蛋白26g/L，血压152/96mmHg。皮肤完整性受损风险：与面部红斑（蝶形红斑）、皮肤黏膜屏障功能下降、激素治疗导致皮肤变薄有关。证据支持：患者面部存在5cm×7cm蝶形红斑，无破溃但伴轻微瘙痒，长期服用糖皮质激素（既往泼尼松30mg/d，现计划予大剂量激素冲击治疗）。营养失调：低于机体需要量，与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退有关。证据支持：患者血白蛋白26g/L（低于正常），每日进食量减少1/3，乏力明显，血红蛋白112g/L（轻度贫血）。血压过高：与狼疮性肾炎导致肾性高血压、水钠潴留有关。证据支持：患者入院时BP152/96mmHg，门诊自测BP155/100mmHg，高于正常血压范围（<140/90mmHg）。潜在并发症：感染（与激素、免疫抑制剂使用导致免疫功能下降有关）、药物不良反应（如激素导致的高血糖、骨质疏松，环磷酰胺导致的骨髓抑制、出血性膀胱炎）、慢性肾衰竭（与狼疮性肾炎病理进展有关）。（二）心理层面护理问题焦虑：与疾病反复发作、面部红斑影响外观、担心疾病预后及治疗费用有关。证据支持：患者入院时精神萎靡，自述“担心红斑消不了，以后没法上课”“怕发展成尿毒症”，夜间入睡困难（每日睡眠时间约4-5小时），焦虑自评量表（SAS）评分68分（中度焦虑，正常参考值<50分）。知识缺乏：与对狼疮性肾炎疾病认知不足、用药依从性差（既往自行减药）、饮食及生活方式管理知识欠缺有关。证据支持：患者3年前自行减少激素剂量，未规律复诊；入院时不知晓“低盐饮食”具体标准，日常食盐摄入量超标，不清楚激素长期使用的注意事项。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）体液管理：患者双下肢水肿减轻至+，眼睑水肿缓解，每日尿量维持在1500-2000ml，体重较入院时下降1-2kg，血压控制在130/80mmHg以下。皮肤护理：面部红斑无破溃、感染，瘙痒症状缓解，患者掌握避免皮肤刺激的方法（如温水清洁、避免日晒）。营养支持：患者食欲有所改善，每日进食量恢复至正常水平的80%，能遵医嘱摄入优质蛋白（如鸡蛋、牛奶）。心理与知识：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；掌握疾病基本认知（如病因、诱发因素）及入院后首次用药（如激素）的名称、剂量及注意事项。并发症预防：无感染迹象（体温正常、血常规白细胞计数正常），无药物不良反应（如无恶心、呕吐，血糖维持在正常范围）。（二）中期护理目标（入院4-14天）体液与血压：双下肢水肿基本消退（水肿程度<+），24小时尿蛋白定量降至2.0g以下，血白蛋白升至30g/L以上，血压稳定在120-130/70-80mmHg。皮肤与营养：面部红斑面积缩小至3cm×4cm以下，颜色变浅；患者每日进食量恢复正常，优质蛋白摄入量达到1.0-1.2g/（kg・d）（约68-82g/d），血红蛋白升至120g/L以上。心理与知识：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分以下，夜间睡眠时间达到6-7小时；能准确复述所有用药的用法、副作用及应对措施，掌握低盐（<3g/d）、低脂、优质蛋白饮食的具体要求，知晓避免劳累、日晒等诱发因素的方法。并发症预防：无感染、药物不良反应发生，肾穿刺活检伤口愈合良好（无渗血、红肿），复查血肌酐、尿素氮较入院时下降。（三）长期护理目标（出院后1-3个月）病情控制：患者无面部红斑复发，双下肢无水肿，24小时尿蛋白定量<1.0g，血白蛋白维持在35g/L以上，血肌酐、尿素氮恢复至正常范围，血压稳定在正常水平。自我管理：患者能坚持规律服药（无自行减药、停药），严格遵守饮食计划，每周运动3-4次（每次30分钟，如散步、瑜伽），避免日晒及劳累，定期复诊（每月1次肾内科门诊）。心理与生活：患者焦虑情绪消失（SAS评分<50分），恢复正常工作（授课），社会交往正常，对疾病预后有信心。并发症预防：无感染、骨质疏松、高血糖等并发症发生，狼疮性肾炎病情无进展。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预体位与活动指导：嘱患者卧床休息时抬高双下肢（高于心脏水平15-20°），促进静脉回流；避免长时间站立或久坐，每日卧床休息时间不少于8小时，活动以轻度散步为主（每次15-20分钟，每日2次），避免劳累。入院第1天协助患者调整体位，每2小时翻身1次，防止压疮；第3天患者双下肢水肿减轻至+，指导其在病房内缓慢散步，观察有无乏力、气短等不适。出入量与体重监测：每日晨起空腹、穿相同衣物测量体重，记录24小时出入量（包括饮水量、进食量、尿量、呕吐量等），若尿量<1000ml/d或体重每日增加>0.5kg，及时报告医生。入院第1天患者24小时尿量1200ml，体重68kg；第3天尿量1800ml，体重66.5kg（下降1.5kg），达到短期目标。饮食干预：严格控制钠盐摄入（<3g/d），避免食用咸菜、腌制品、加工肉（如香肠）等；限制液体摄入（每日液体摄入量=前1日尿量+500ml），入院初期每日液体摄入量控制在1700ml以内（前1日尿量1200ml+500ml）。指导患者食用清淡饮食，如清蒸鱼、煮鸡蛋、冬瓜汤（利尿），避免辛辣食物；每日优质蛋白摄入量控制在0.8g/（kg・d）（约54g/d），避免过量蛋白加重肾脏负担（待血白蛋白升高后逐渐增加至1.0g/（kg・d））。用药护理：遵医嘱予利尿剂（呋塞米20mgpoqd），服药后观察尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症，表现为乏力、腹胀）；予降压药（缬沙坦80mgpoqd），每日监测血压4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若血压>140/90mmHg，及时报告医生调整剂量。入院第2天患者血压145/92mmHg，遵医嘱将缬沙坦增至160mgpoqd；第3天血压降至128/78mmHg，达到短期目标。同时，予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd（激素冲击治疗，共3天），输液时控制滴速（40滴/分），观察有无心慌、头痛等不适。（二）皮肤完整性受损风险的护理干预面部红斑护理：指导患者用温水（32-38℃）清洁面部，避免使用肥皂、洗面奶等刺激性清洁用品；清洁后用柔软毛巾轻轻吸干水分，涂抹医用保湿霜（如维生素E乳膏），每日2次（早晚各1次）。避免抓挠红斑部位，修剪指甲至短而圆（指甲长度<1mm），若瘙痒明显，遵医嘱予炉甘石洗剂外涂（每日3次），避免使用激素类药膏（防止皮肤萎缩）。入院第5天患者自述瘙痒缓解，红斑无破溃。防晒护理：告知患者紫外线是诱发红斑的重要因素，外出时需佩戴宽边帽（帽檐>10cm）、打遮阳伞，涂抹SPF30+、PA+++以上的物理防晒霜（如氧化锌防晒霜），每2小时补涂1次；避免在10:00-16:00紫外线强烈时段外出。病房内避免使用紫外线消毒灯，若需消毒，提前协助患者撤离。皮肤观察与保护：每日观察面部红斑的面积、颜色、有无破溃、渗液，双下肢水肿部位皮肤有无压疮迹象（如发红、硬结）。协助患者更换宽松、柔软的棉质衣物，避免穿着化纤或紧身衣物；卧床时使用气垫床，减少局部压力，每2小时翻身1次，按摩受压部位（如骶尾部、足跟），每次5分钟。入院期间患者皮肤无破溃、感染，出院时面部红斑面积缩小至3cm×3.5cm，颜色变浅（由鲜红色转为淡红色）。（三）营养失调的护理干预饮食评估与计划：入院第1天通过饮食回顾（询问患者近1周饮食情况）、体重变化、实验室指标（血白蛋白、血红蛋白）评估营养状况，制定个性化饮食计划：每日主食500g（如米饭、面条，粗细搭配，其中粗粮占1/3），优质蛋白54g（如鸡蛋1个（6g蛋白）、牛奶250ml（8g蛋白）、瘦肉50g（10g蛋白）、鱼肉100g（20g蛋白）、豆腐50g（10g蛋白）），蔬菜500g（以绿叶蔬菜为主，如菠菜、芹菜），水果200g（如苹果、香蕉，避免高钾水果如橙子）。食欲改善措施：与营养科沟通，根据患者口味调整饮食（如患者喜食清淡，予清蒸、水煮类食物，避免油炸）；进餐前协助患者清洁口腔，营造舒适的进餐环境（如病房通风、光线柔和）；若恶心明显，遵医嘱予维生素B610mgpotid，进餐时采取半坐卧位，减少恶心感。入院第3天患者食欲改善，每日进食量恢复至正常水平的80%；第7天进食量恢复正常，血白蛋白升至28g/L。营养监测：每周复查血常规、血生化（血白蛋白、血红蛋白、电解质），根据指标调整饮食计划。入院第10天血白蛋白升至31g/L，血红蛋白升至118g/L，遵医嘱将优质蛋白摄入量增加至1.0g/（kg・d）（约68g/d），增加鱼肉至150g/d，加用蛋白粉10g/d（分2次，餐后冲服）。出院时血白蛋白33g/L，血红蛋白122g/L，达到中期目标。（四）血压过高的护理干预血压监测与记录：每日监测血压4次（8:00、12:00、16:00、20:00），测量前患者需安静休息5-10分钟，取坐位，袖带与心脏同高。记录血压数值，绘制血压变化曲线，若血压波动较大（如收缩压波动>20mmHg）或持续高于140/90mmHg，及时报告医生。入院第2天患者血压145/92mmHg，调整缬沙坦剂量后，第3天降至128/78mmHg，后续血压维持在120-130/70-80mmHg。用药护理：指导患者按时服用降压药（缬沙坦160mgpoqd，晨起空腹服用），不可自行增减剂量或停药。告知患者降压药可能的副作用（如头晕、干咳），若出现头晕，指导其缓慢改变体位（如从卧位到坐位需停留30秒，再站立），避免跌倒；若干咳明显，及时报告医生（排除感染后，必要时调整药物）。入院期间患者未出现明显药物副作用。诱因控制：告知患者劳累、情绪激动、高盐饮食是血压升高的常见诱因，指导其避免情绪紧张（如通过听音乐、深呼吸放松），保证充足睡眠（每日7-8小时），严格遵守低盐饮食。入院第5天患者自述头痛缓解，情绪较平稳，血压控制稳定。（五）心理护理干预心理评估与沟通：入院第1天采用SAS量表评估患者焦虑程度（评分68分），与患者进行一对一沟通（每次30分钟，每日1次），倾听其担忧（如外观、预后、费用），给予共情回应（如“我理解面部红斑让你担心上课，我们一起努力让它消退”）。向患者介绍成功案例（如“去年有位和你类似的患者，治疗后红斑消退，现在已经正常工作了”），增强其信心。情绪疏导与放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每日3次，每次10分钟）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部逐组肌肉紧张-放松，每晚睡前1次，每次15分钟），帮助改善睡眠。入院第3天患者夜间睡眠时间增至6小时，SAS评分降至55分；第7天SAS评分降至42分，焦虑情绪明显缓解。家庭支持与社会支持：联系患者家属（丈夫），告知其患者的心理状态，指导家属多给予关心和鼓励（如每日探视时陪伴患者聊天、协助患者进行放松训练）；与患者所在学校沟通，说明患者病情，协调其出院后先从事行政工作（避免长时间站立授课），减轻工作压力。出院时患者自述“对治疗有信心，想尽快恢复工作”，SAS评分38分（无焦虑）。（六）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者讲解狼疮性肾炎的病因（自身免疫异常）、诱发因素（日晒、劳累、感染、情绪激动）、临床表现（红斑、水肿、蛋白尿）及预后（规律治疗可控制病情，避免进展为肾衰竭）。每日讲解1个知识点（如第1天讲解病因与诱发因素，第2天讲解临床表现，第3天讲解预后），讲解后通过提问（如“哪些因素会导致你的红斑加重？”）巩固知识，确保患者掌握。用药知识宣教：制作“用药卡片”，标明药物名称（如甲泼尼龙、缬沙坦、环磷酰胺）、剂量、用法（如甲泼尼龙40mgivgttqd，缬沙坦160mgpoqd）、副作用及应对措施（如激素可能导致血糖升高，需定期监测血糖；环磷酰胺可能导致脱发，可提前准备假发）。每日核对用药时，再次强调用药注意事项，入院第7天患者能准确复述所有用药的用法及副作用。饮食与生活方式宣教：通过“食物模型”向患者展示低盐饮食的具体标准（如1啤酒瓶盖盐约5g，每日用量<3g，即半瓶盖），列举常见高盐食物（如咸菜、酱油、零食）及推荐食物（如新鲜蔬菜、水果、瘦肉）；指导患者记录饮食日记（每日记录进食种类及量），每周复诊时由护士评估饮食依从性。向患者强调规律作息（每晚10点前入睡，避免熬夜）、适量运动（出院后每周3-4次，每次30分钟，如散步、瑜伽）、定期复诊（出院后第1个月每周1次门诊，第2-3个月每月1次门诊，复查尿常规、血生化、免疫学指标）的重要性。出院前患者能准确说出饮食要求及复诊时间，承诺会规律服药、定期复查。（七）并发症预防的护理干预感染预防：每日监测体温4次（与血压监测同步），观察有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频尿急等感染症状；保持病房清洁，每日通风2次（每次30分钟），每周紫外线消毒2次（每次30分钟，消毒时患者撤离）；协助患者做好个人卫生，如每日刷牙2次（使用软毛牙刷，避免牙龈出血）、勤洗手（饭前便后、接触公共物品后）、每周洗澡1次（温水，避免用力搓揉皮肤）。遵医嘱予钙剂（碳酸钙D3片600mgpoqd）、维生素D（骨化三醇0.25μgpoqd）预防激素导致的骨质疏松，每月复查骨密度。入院期间患者体温正常（36.2-37.0℃），血常规白细胞计数维持在4.0-4.5×10⁹/L，无感染发生。药物不良反应监测：每周复查血常规（观察白细胞、血小板计数，预防环磷酰胺导致的骨髓抑制）、血生化（血糖、电解质、肝肾功能，预防激素导致的高血糖、低钾血症，环磷酰胺导致的肝损伤）、尿常规（观察尿红细胞，预防环磷酰胺导致的出血性膀胱炎）。入院第10天予环磷酰胺0.8g+0.9%氯化钠注射液500mlivgtt（每2周1次，共6次），输液前予0.9%氯化钠注射液250mlivgtt水化，输液后予呋塞米20mgiv促进药物排泄，减少膀胱刺激；输液期间观察患者有无尿频、尿急、尿痛，输液后嘱患者多饮水（每日2000-3000ml），增加尿量。入院期间患者无骨髓抑制、出血性膀胱炎、高血糖等药物不良反应。肾穿刺术后护理：肾穿刺术后协助患者去枕平卧6小时，卧床24小时，避免翻身及活动；观察穿刺部位有无渗血、红肿，监测血压、心率（每30分钟1次，共2小时，后每1小时1次，共6小时），观察尿液颜色（有无肉眼血尿）。术后第1天患者穿刺部位无渗血，尿液颜色正常（淡黄色），协助其缓慢翻身；术后第2天允许下床轻微活动。穿刺伤口于术后7天愈合良好，无并发症。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，出院时各项指标均达到中期护理目标：①体液与血压：双下肢水肿消退（水肿程度(-)），24小时尿蛋白定量1.8g，血白蛋白33g/L，血肌酐125μmol/L（较入院时下降17μmol/L），尿素氮8.1mmol/L（较入院时下降1.7mmol/L），血压稳定在125/75mmHg；②皮肤：面部红斑面积缩小至3cm×3.5cm，颜色转为淡红色，无瘙痒、破溃；③营养：血红蛋白122g/L，每日进食量正常，优质蛋白摄入量达到68g/d；④心理：SAS评分38分（无焦虑），夜间睡眠时间7小时，对疾病预后有信心；⑤知识：能准确复述疾病知识、用药方法、饮食要求及复诊计划，承诺规律服药；⑥并发症：无感染、药物不良反应、肾穿刺术后并发症。出院后3个月随访，患者无面部红斑复发，双下肢无水肿，24小时尿蛋白定量0.9g，血白蛋白36g/L，血肌酐118μmol/L（正常范围），血压120/70mmHg，已恢复教师工作（每日授课2-3节，避免长时间站立），规律服药及复诊，达到长期护理目标。（二）护理亮点与不足护理亮点：①个性化护理：根据患者职业（教师）、饮食偏好（清淡）制定饮食及活动计划，如出院后协调学校减少授课时长，符