朗格汉斯细胞肉瘤个案护理报告

朗格汉斯细胞肉瘤个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，42岁，汉族，已婚，育有1子，职业为公司职员，户籍地为山东省济南市。患者于2024年3月10日因“右侧臀部疼痛3个月，加重伴发热1周”前往我院骨科就诊，门诊以“臀部包块性质待查”收入院。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现右侧臀部隐痛，疼痛呈持续性，活动后加重，休息后可稍缓解，视觉模拟疼痛评分（VAS）3-4分，未引起重视，未行特殊治疗。1个月前疼痛逐渐加重，VAS评分升至5-6分，夜间偶有痛醒，自行口服“布洛芬缓释胶囊（0.3g/粒）”1粒后疼痛可暂时缓解，仍未就医。1周前疼痛明显加剧，VAS评分达6-8分，夜间疼痛频繁发作，严重影响睡眠，同时伴间断发热，体温最高达39.2℃，无寒战、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐等不适，自行口服布洛芬后体温可降至38℃以下，但数小时后体温再次升高。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行骨盆X线检查提示“右侧髂骨骨质异常”，为明确诊断收入院。（三）既往史患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史，否认输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地社区规范进行，末次接种新冠疫苗时间为2023年10月。（四）体格检查入院时体格检查：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，身高162cm，体重52kg，体重指数（BMI）19.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜略苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，口唇略苍白，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱生理曲度正常，无压痛、叩击痛。右侧臀部可触及一大小约4cm×5cm质硬包块，边界不清，活动度差，压痛明显（+），局部皮肤温度略高于周围正常皮肤，无红肿、破溃；右侧髋关节活动受限，屈伸范围约0-90°，内收、外展范围约0-15°，左侧髋关节活动正常。四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：入院当日血常规示白细胞3.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比45%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比40%（参考值20%-40%），血红蛋白98g/L（参考值115-150g/L），血小板120×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；血生化示白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），乳酸脱氢酶280U/L（参考值120-250U/L），谷丙转氨酶18U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物示癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），甲胎蛋白（AFP）2.1ng/ml（参考值0-20ng/ml），糖类抗原125（CA125）25U/ml（参考值0-35U/ml），糖类抗原199（CA199）18U/ml（参考值0-37U/ml），均未见异常。影像学检查：入院前3天外院骨盆CT示右侧髂骨可见不规则骨质破坏区，范围约3.5cm×4.0cm，骨皮质不连续，周围软组织肿胀，考虑恶性肿瘤可能性大；入院第2天行全身骨扫描示右侧髂骨、骶骨局部放射性浓聚，提示骨转移灶可能；入院第3天行胸部、腹部CT检查，未见胸部、腹部脏器转移征象。病理检查：入院第3天在局部麻醉下行右侧臀部包块穿刺活检术，病理回报示镜下可见大量朗格汉斯细胞增生，细胞呈圆形或椭圆形，细胞核大，核仁明显，可见核沟，伴嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润；免疫组化结果示CD1a（+）、S-100（+）、Langerin（+）、CK（-）、CD68（-）、Ki-67指数约30%，符合朗格汉斯细胞肉瘤诊断。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛（右侧臀部及髋关节）与肿瘤组织侵犯骨组织及周围软组织，刺激神经末梢有关。依据：患者主诉右侧臀部疼痛3个月，加重1周，入院时VAS评分7分，夜间疼痛明显，影响睡眠，右侧髋关节活动受限，体格检查示右侧臀部包块压痛（+）。（二）体温过高与肿瘤组织坏死吸收及机体免疫功能下降易继发感染有关。依据：患者入院时体温38.7℃，近1周间断发热，最高体温39.2℃，血常规示白细胞及中性粒细胞计数降低，提示机体免疫功能下降，存在继发感染风险。（三）皮肤完整性受损风险与右侧臀部包块长期压迫局部皮肤导致血供不足、患者活动受限长期卧床易引发压疮有关。依据：右侧臀部存在4cm×5cm质硬包块，局部压痛明显，患者右侧髋关节活动受限，日常活动需他人协助，卧床时间较长，压疮风险评估量表（Braden量表）评分16分（中度风险，评分≤18分为风险人群）。（四）焦虑与对疾病诊断（恶性肿瘤）的恐惧、对治疗方案及预后不了解，以及疼痛、发热等症状导致身心不适有关。依据：患者入院后精神萎靡，频繁向医护人员询问“病情是否严重”“能否治愈”“治疗会不会很痛苦”等问题，焦虑自评量表（SAS）评分65分，提示中度焦虑。（五）知识缺乏与患者及家属首次接触朗格汉斯细胞肉瘤，对疾病知识、治疗方法（化疗）、不良反应应对及自我护理措施不了解有关。依据：患者及家属入院时多次询问“什么是朗格汉斯细胞肉瘤”“化疗会有哪些反应”“回家后需要注意什么”，对疾病相关知识掌握程度较低。（六）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗增加、发热导致能量消耗增多，以及疼痛、焦虑影响食欲有关。依据：患者BMI19.8kg/m²（接近正常范围下限），血白蛋白32g/L（低于正常参考值），患者主诉近1个月因疼痛、发热食欲下降，每日进食量较发病前减少约1/3。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标72小时内将患者疼痛程度控制在VAS评分≤3分，夜间疼痛不影响睡眠；住院期间指导患者掌握2-3种非药物止痛方法，右侧髋关节活动范围较入院时改善（屈伸范围达0-110°，内收、外展范围达0-25°）。（二）体温护理目标24小时内将患者体温降至38.5℃以下，72小时内体温稳定在正常范围（36.0-37.2℃），无发热反复；住院期间无继发感染征象（如咳嗽、咳痰、尿痛等）。（三）皮肤护理目标住院期间患者右侧臀部包块周围皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮发生；患者及家属掌握皮肤保护及压疮预防的方法。（四）焦虑护理目标7天内患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至50分以下；患者能主动与医护人员沟通病情及治疗感受，情绪稳定，积极配合治疗。（五）知识宣教目标出院前患者及家属能正确复述朗格汉斯细胞肉瘤的病因（目前未完全明确，可能与免疫异常、遗传因素相关）、主要治疗方法（以化疗为主，辅以对症支持治疗）；能准确说出化疗常见不良反应（恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制）及应对措施；能掌握疼痛、发热时的自我护理方法。（六）营养护理目标住院期间患者体重无下降，出院时体重较入院时增加0.5-1kg，血白蛋白升至35g/L以上；患者能遵循高蛋白、高热量饮食计划，每日进食量恢复至发病前80%以上。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理干预疼痛评估：采用VAS评分法，每日8:00、12:00、16:00、20:00各评估1次疼痛程度，若患者出现疼痛加重则随时评估，详细记录疼痛部位、性质、程度、诱发因素、缓解情况及止痛药物使用效果。药物止痛干预：遵医嘱给予阶梯止痛治疗，入院当日给予氨酚羟考酮片（5mg/片）1片口服，每6小时1次，服药后1小时复测VAS评分降至4分，3小时后降至3分；第2天患者诉夜间仍有轻微疼痛（VAS评分4分），影响睡眠，遵医嘱调整为氨酚羟考酮片1片口服，每4小时1次，同时加用甲钴胺片0.5mg口服，每日3次（营养神经，减轻神经病理性疼痛），调整后夜间疼痛缓解（VAS评分2分），可正常入睡；用药期间密切观察药物不良反应，如恶心、头晕等，患者用药期间未出现明显不良反应。非药物止痛干预：（1）舒适体位指导：协助患者采取右侧卧位（在右侧臀部下方垫软枕，减轻包块受压）或平卧位（在右侧髋关节下方垫薄枕，维持关节功能位），避免左侧卧位及俯卧位，减少对右侧臀部包块的压迫；每日协助患者翻身3-4次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止疼痛加重。（2）物理干预：遵医嘱给予右侧臀部及髋关节周围热敷，温度控制在40-45℃，每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张；热敷前检查局部皮肤情况，热敷过程中密切观察皮肤颜色，防止烫伤，患者热敷后诉疼痛有所缓解。（3）心理干预与注意力转移：与患者沟通时采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达疼痛感受，给予心理支持，如告知患者“疼痛是可以通过治疗控制的，我们会根据你的情况及时调整方案”；指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟（取舒适体位，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒），同时播放患者喜欢的舒缓音乐，转移注意力，减轻疼痛感受。功能锻炼指导：在疼痛控制稳定（VAS评分≤3分）后，指导患者进行右侧髋关节被动及主动功能锻炼，每日2次，每次15分钟。被动锻炼由护士协助进行，缓慢活动右侧髋关节屈伸、内收、外展动作，以患者无明显疼痛为宜；主动锻炼指导患者在床边坐起后，缓慢进行右侧髋关节屈伸动作，逐渐增加活动范围。入院第7天，患者右侧髋关节屈伸范围达0-105°，内收、外展范围达0-22°，接近目标值。（二）体温过高护理干预体温监测：入院当日每4小时测量1次口温，体温≥38.5℃时每2小时测量1次，详细记录体温变化、伴随症状（如寒战、出汗、乏力）及降温措施效果。物理降温干预：当患者体温在38.5-39.0℃时，给予温水擦浴，擦浴部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，擦浴时间20-30分钟，擦浴后30分钟复测体温；若体温≥39.0℃，遵医嘱给予冰袋冷敷（用毛巾包裹冰袋，放置于额头、颈部、腋窝处，每次15-20分钟），防止冻伤。入院当日患者体温38.7℃，给予温水擦浴30分钟后复测体温降至38.1℃；第2天患者出现高热（体温39.2℃），给予冰袋冷敷20分钟后复测体温38.6℃，同时遵医嘱口服布洛芬混悬液10ml（浓度2g/100ml），服药后2小时复测体温37.8℃，4小时后降至37.2℃。抗感染与补液护理：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次（预防继发感染），输液时严格执行无菌操作，选择粗直血管进行穿刺，固定牢固，观察输液部位有无红肿、疼痛，防止静脉炎发生；指导患者多饮水（每日1500-2000ml，以温开水为宜），促进代谢产物及毒素排出，保持口腔清洁（每日用生理盐水漱口3次），预防口腔感染。环境与生活护理：保持病室环境整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟，减少室内细菌滋生；患者出汗后及时协助更换衣物及床单，保持皮肤干燥，防止受凉。入院第3天，患者体温稳定在36.8-37.2℃，无发热反复；住院期间未出现咳嗽、咳痰、尿痛等继发感染征象。（三）皮肤完整性受损风险护理干预皮肤评估：每日早晚各1次评估右侧臀部包块周围皮肤情况（颜色、温度、有无红肿、硬结、破损），同时评估骶尾部、足跟等压疮好发部位皮肤情况，使用Braden量表每周评估2次压疮风险，记录评估结果。压力管理干预：（1）使用气垫床，降低局部皮肤压力；协助患者翻身时采用“三步翻身法”（先将患者移向床一侧，再将患者肩部、臀部、腿部同时转向另一侧，在背部及腿部之间垫软枕支撑），每2小时翻身1次，避免长时间压迫同一部位，翻身时重点保护右侧臀部包块，避免受压。（2）指导患者坐位时使用软枕垫于右侧臀部下方，减少包块与座椅的接触面积，每次坐位时间不超过30分钟；卧床时避免右侧卧位时间过长，每次右侧卧位不超过30分钟，防止包块压迫皮肤导致血供不足。皮肤清洁与保护：每日用温水清洁全身皮肤，尤其是右侧臀部及会阴部，清洁时动作轻柔，避免用力摩擦；清洁后在皮肤干燥处涂抹润肤露，保持皮肤滋润；避免使用刺激性肥皂或沐浴露，防止皮肤干燥、破损。营养支持配合：通过改善患者营养状况，促进皮肤修复（具体措施见营养护理干预）。住院期间，患者右侧臀部包块周围皮肤无红肿、破损，骶尾部、足跟等部位皮肤完整，无压疮发生。（四）焦虑护理干预心理评估：入院当日采用SAS量表评估患者焦虑程度，之后每周评估1次，同时通过日常沟通观察患者情绪变化，了解焦虑原因（如对预后的担忧、对治疗的恐惧）。信息支持干预：（1）与患者及家属进行一对一沟通，使用通俗易懂的语言讲解朗格汉斯细胞肉瘤的疾病特点（恶性程度、常见症状）、治疗方案（本次治疗以化疗为主，常用药物为长春新碱、环磷酰胺，疗程6-8个周期）及预后情况（早期规范治疗可有效控制病情，缓解症状，延长生存期），避免使用“癌症”“绝症”等刺激性词汇，减轻患者恐惧。（2）向患者介绍同病房治疗效果较好的患者（经该患者本人同意），鼓励双方交流治疗感受，分享经验，增强患者治疗信心。情绪疏导干预：（1）鼓励患者表达内心感受，如“你现在是不是很担心治疗效果？可以和我说说你的想法”，对患者的焦虑情绪表示理解，如“我能理解你现在的心情，面对疾病有担心是正常的，我们会和你一起努力”。（2）指导患者采用听音乐（选择舒缓的轻音乐，每日2次，每次30分钟）、阅读（患者喜欢的散文类书籍）等方式转移注意力，缓解焦虑；同时鼓励患者与家属多沟通，获得家庭情感支持。家庭支持指导：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，参与患者护理过程（如协助翻身、功能锻炼），给予患者情感支持；指导家属如何应对患者的负面情绪，如避免指责、多给予鼓励和安慰。入院第7天，复测SAS评分降至45分，患者焦虑情绪明显缓解，能主动向护士询问化疗相关注意事项，情绪稳定。（五）知识缺乏护理干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者及家属讲解朗格汉斯细胞肉瘤的病因（目前尚未完全明确，可能与免疫功能异常、遗传因素有关）、临床表现（常见症状为骨痛、发热、皮肤包块等）、诊断方法（病理检查是确诊金标准）；图文手册包含疾病定义、常见症状、诊断流程等内容，便于患者及家属随时查阅。治疗知识宣教：（1）化疗前向患者及家属讲解化疗的目的（控制肿瘤进展、缓解症状）、常用药物（长春新碱、环磷酰胺）、给药方式（静脉滴注）及疗程（每3周1个周期，共6-8个周期）；详细告知化疗可能出现的不良反应及应对措施，如恶心、呕吐（化疗前遵医嘱使用昂丹司琼止吐，饮食以清淡、易消化为主，避免油腻食物）、脱发（化疗后1-2周出现，停药后可逐渐恢复，可提前准备假发）、骨髓抑制（定期复查血常规，白细胞降低时注意保暖，避免去人群密集场所，防止感染）。（2）向患者及家属演示化疗期间静脉通路的保护方法（如避免压迫输液侧肢体，保持穿刺部位清洁干燥，出现红肿、疼痛及时告知护士）。自我护理知识宣教：（1）疼痛自我护理：告知患者及家属疼痛加重时及时告知医护人员，不可自行增减止痛药物；指导患者在家中进行热敷、深呼吸放松训练的方法，如热敷温度以不烫手为宜，深呼吸训练每日2次，每次10分钟。（2）发热自我护理：指导患者及家属在家中监测体温的方法（每日早晚各1次，体温≥38.5℃时及时服用布洛芬，同时多饮水），若出现持续高热（超过39℃）或伴随咳嗽、咳痰等症状，及时就医。（3）皮肤自我护理：指导患者及家属在家中观察右侧臀部包块周围皮肤情况，保持皮肤清洁，避免摩擦；协助患者翻身，每2小时1次，防止压疮。出院指导与考核：出院前对患者及家属进行知识掌握情况考核，如让患者复述化疗不良反应及应对措施，家属演示翻身方法，确保患者及家属掌握相关知识；告知患者出院后定期复查的时间（化疗后第3天复查血常规，每周复查生化，每2个周期复查骨盆CT及全身骨扫描）及科室联系方式，便于患者随时咨询。（六）营养失调护理干预营养评估：入院当日采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，结合血常规（血红蛋白）、生化（白蛋白）指标，判断患者为轻度营养不良；之后每周评估1次体重、白蛋白水平，记录患者每日进食种类、进食量。饮食指导干预：（1）制定个性化饮食计划，指导患者进食高蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、豆制品）、高热量（如米饭、面条、馒头、坚果）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果）的食物，每日蛋白质摄入量约1.5-2.0g/kg（患者体重52kg，每日蛋白质摄入量约78-104g），热量摄入量约25-30kcal/kg（每日约1300-1560kcal）。（2）根据患者食欲情况调整饮食方式，如患者早餐食欲较好，可增加蛋白质摄入（如鸡蛋2个、牛奶250ml、包子2个）；午餐、晚餐给予易消化的食物（如清蒸鱼100g、炒青菜200g、米饭1小碗）；加餐选择水果（如苹果、香蕉）、坚果（如核桃2-3个）或蛋白粉（每日1次，每次20g，溶于牛奶或温水中）。（3）改善进食环境，保持病室安静、整洁，鼓励家属陪伴患者进食，增加患者食欲；若患者因疼痛、焦虑影响食欲，先通过止痛、心理疏导缓解症状，再协助患者进食。营养支持干预：入院第5天，患者诉食欲仍较差，每日进食量仅为目标量的60%，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素，每100ml含能量150kcal、蛋白质5.5g）500ml口服，分2次服用（每次250ml，分别于上午10点、下午3点），补充能量及蛋白质。效果监测：每周测量患者体重1次，复查血常规、生化1次，评估营养改善情况。入院第10天，患者体重增至53kg，血白蛋白升至34g/L；出院时（入院第14天），患者体重53.5kg，血白蛋白35.2g/L，达到目标值，患者主诉食欲明显改善，每日进食量恢复至发病前80%以上。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，出院时右侧臀部疼痛控制良好（VAS评分2分），夜间可正常入睡，右侧髋关节屈伸范围达0-110°，内收、外展范围达0-25°，达到护理目标；体温稳定在正常范围（36.5-37.1℃），无发热反复；皮肤完整，无红肿、破损、压疮发生；SAS评分降至42分，焦虑情绪明显缓解；患者及家属能正确复述疾病知识、化疗不良反应及应对措施，掌握自我护理方法；体重较入院时增加1.5kg，血白蛋白升至正常范围（35.2g/L），营养状况改善。出院1个月后电话随访，患者已完成第1周期化疗，无严重不良反应（仅出现轻微恶心，经饮食调整后缓解），右侧臀部疼痛无加重，体温正常，皮肤完整，营养状况稳定，对护理工作满意度较高（评分95分，满分100分）。（二）存在问题知识宣教方面：部分复杂内容（如化疗后骨髓抑制的具体判断标准，如白细胞低于3.5×10⁹/L需及时就医，血小板低于50×10⁹/L需卧床休息）患者及家属记忆不牢固，出院前考核时需反复提醒才能准确回答，说明宣教方式可进一步优化，避免一次性宣教内容过多导致记忆负担。功能锻炼方面：患者在进行右侧髋关节主动功能锻炼时，因担心疼痛加重而不敢用力，导致锻炼进度较慢，