老年阿尔茨海默病合并压疮个案护理

老年阿尔茨海默病合并压疮个案护理随着人口老龄化进程加快，老年阿尔茨海默病患者数量逐年增加，此类患者因认知功能障碍、肢体活动能力下降、自我护理能力缺失，极易并发压疮。压疮不仅增加患者痛苦，延长住院时间，还可能引发感染等严重并发症，严重影响患者生活质量及预后。本文通过对1例老年阿尔茨海默病合并压疮患者的护理过程进行详细阐述，总结护理经验与不足，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，82岁，于2025年3月10日因“发现骶尾部皮肤破溃1周，加重3天”入院。患者家属代诉，1周前无意中发现患者骶尾部有一约2cm×3cm皮肤发红破溃，自行涂抹“红霉素软膏”后无明显好转，近3天创面逐渐扩大，渗液增多，伴有异味，为求进一步治疗来我院就诊。患者既往有阿尔茨海默病病史5年，长期卧床，生活不能自理，由家属在家照护；有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。（二）入院身体评估1.一般情况：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，身高155cm，体重42kg，BMI17.6kg/m²，属于重度营养不良。意识呈嗜睡状态，呼之能睁眼，但不能正确回答问题，定向力、记忆力、计算力均丧失。2.皮肤黏膜：全身皮肤干燥、弹性差，骶尾部可见一4cm×5cm大小创面，创面基底呈暗红色，触之质硬，有大量黄色脓性渗液，伴有异味，创面边缘皮肤红肿、硬结，范围约6cm×7cm，压之疼痛明显（患者出现痛苦呻吟）。双侧肩胛部、足跟部皮肤轻度发红，压之褪色，无破溃。3.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。四肢肌力：左上肢肌力3级，右上肢肌力2级，双下肢肌力2级，肌张力正常。病理征未引出。4.呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。5.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。7.泌尿系统：留置导尿管，尿液呈淡黄色，清亮，无浑浊、沉淀。（三）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.2%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查：血清白蛋白28g/L，球蛋白30g/L，白蛋白/球蛋白比值0.93；总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L；血尿素氮6.5mmol/L，血肌酐78μmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。3.创面分泌物培养+药敏：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠、万古霉素敏感，对青霉素耐药。4.胸部X线片：双肺纹理增多、增粗，未见明显实变影。5.头颅CT：脑萎缩改变，未见明显出血及梗死灶。（四）疾病诊断1.阿尔茨海默病（重度）2.压疮（骶尾部，Ⅲ期）3.重度营养不良4.轻度贫血5.高血压病2级（很高危组）二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良、感知觉障碍有关依据：患者骶尾部存在4cm×5cmⅢ期压疮，创面有脓性渗液及异味，边缘皮肤红肿硬结；双侧肩胛部、足跟部皮肤轻度发红。（二）有感染的危险：与压疮创面感染、营养不良、机体抵抗力下降有关依据：患者体温37.8℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高；创面分泌物培养出金黄色葡萄球菌；血清白蛋白水平低，机体抵抗力差。（三）营养失调：低于机体需要量，与认知障碍导致进食困难、长期卧床消耗增加有关依据：患者BMI17.6kg/m²，属于重度营养不良；血清白蛋白28g/L，血红蛋白95g/L，均低于正常范围。（四）认知功能障碍：与阿尔茨海默病导致大脑神经元退行性改变有关依据：患者意识呈嗜睡状态，定向力、记忆力、计算力均丧失，不能正确回答问题。（五）躯体活动障碍：与阿尔茨海默病导致肢体肌力下降、认知障碍有关依据：患者左上肢肌力3级，右上肢肌力2级，双下肢肌力2级，长期卧床，生活不能自理。（六）焦虑（家属）：与患者病情严重、预后不确定、照护负担重有关依据：家属诉对患者病情担忧，夜间睡眠差，频繁向医护人员询问病情及预后。（七）有受伤的危险：与认知障碍、肢体活动障碍、意识障碍有关依据：患者意识嗜睡，定向力差，肢体活动能力下降，易发生跌倒、坠床等意外。（八）社交孤立：与认知障碍、长期卧床、沟通障碍有关依据：患者不能与他人进行有效沟通，长期卧床，缺乏社交活动。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-2周）1.患者骶尾部压疮创面渗液减少，异味消失，创面边缘红肿消退，无新的压疮出现。2.患者体温恢复正常，血常规指标趋于正常，创面感染得到有效控制。3.患者能够摄入足够的营养，血清白蛋白水平升至30g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上。4.患者意识状态无进一步恶化，能够配合简单的护理操作。5.家属焦虑情绪得到缓解，能够掌握基本的压疮护理及照护技巧。6.患者未发生跌倒、坠床等意外受伤事件。（二）长期目标（入院2-4周及出院后）1.患者骶尾部压疮创面逐渐缩小，肉芽组织生长良好，最终达到愈合。2.患者营养状况得到明显改善，BMI达到18.5kg/m²以上，血清白蛋白、血红蛋白恢复正常。3.患者认知功能稳定，肢体活动能力有所改善，能够进行简单的自主活动。4.家属能够熟练掌握患者的长期照护方法，照护负担减轻。5.患者出院后能够得到持续的护理支持，无压疮复发。四、护理过程与干预措施（一）压疮护理1.创面清创与换药：严格按照无菌操作原则进行创面处理。每日用生理盐水彻底冲洗创面，去除坏死组织及脓性渗液，然后用碘伏消毒创面周围皮肤。根据创面分泌物培养结果，遵医嘱在创面涂抹敏感抗生素软膏（头孢呋辛钠软膏），再用无菌纱布覆盖，每日换药2次。当创面渗液减少后，改为每日换药1次。换药过程中密切观察创面情况，如创面基底颜色、渗液量、肉芽组织生长情况等，并做好记录。2.体位管理：建立翻身卡，每2小时为患者翻身1次，记录翻身时间、体位及皮肤情况。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。患者体位采用仰卧位、左侧卧位、右侧卧位交替进行，仰卧位时在骶尾部垫软枕，左侧卧位时在右侧肩胛部、髋部垫软枕，右侧卧位时在左侧肩胛部、髋部垫软枕，足跟部垫软枕悬空，避免局部皮肤持续受压。同时，使用气垫床，调节气垫床压力至合适范围，保持气垫床充气良好，避免漏气。3.皮肤护理：每日用温水为患者擦拭全身皮肤，保持皮肤清洁干燥。擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤。对于易出汗的部位（如腋窝、腹股沟等），可适当涂抹爽身粉。保持床单位清洁、平整、干燥，及时更换污染的床单、被套。避免使用刺激性强的肥皂或清洁剂。（二）感染预防与控制1.体温监测：每日定时为患者测量体温4次，密切观察体温变化。如体温超过38.5℃，及时遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴）或药物降温（如布洛芬混悬液），并记录降温效果。2.抗生素应用：遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每12小时1次，严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。用药过程中密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、恶心、呕吐等，如有异常及时报告医生处理。3.创面护理：严格执行无菌换药操作，避免交叉感染。换药时使用的器械、敷料等均应灭菌合格。创面分泌物及时送检，根据药敏试验结果调整抗生素使用。4.口腔护理：每日为患者进行口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及舌苔，保持口腔清洁，预防口腔感染。5.泌尿系统护理：保持留置导尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用碘伏消毒尿道口及导尿管近端2次，更换集尿袋1次。观察尿液的颜色、性状及量，如有异常及时报告医生。定期做尿常规检查，预防泌尿系统感染。（三）营养支持护理1.营养评估：入院后每日评估患者的进食情况、体重变化，每周监测血常规、生化指标（血清白蛋白、血红蛋白等），根据评估结果调整营养支持方案。2.饮食指导：与营养科医生共同制定患者的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋羹、瘦肉粥、鱼肉泥、蔬菜泥、水果泥等。每日总热量摄入约1800-2000kcal，蛋白质摄入量约1.5-2.0g/kg。进食时采取坐位或半坐位，避免卧位进食，防止呛咳、误吸。如患者进食困难，可采用小勺缓慢喂食，耐心引导患者进食。3.营养剂补充：遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml/d，分2次鼻饲或口服。鼻饲时严格按照鼻饲操作规范进行，鼻饲前检查胃管在位情况，鼻饲速度控制在20-30ml/min，鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。同时，遵医嘱给予白蛋白注射液10g静脉滴注，每周2次，以提高患者的血清白蛋白水平，改善营养状况。4.消化功能监测：密切观察患者的消化情况，如有无腹胀、腹泻、便秘等。如患者出现便秘，可给予腹部按摩、开塞露塞肛等措施，促进排便。如出现腹泻，及时查找原因，调整饮食或遵医嘱给予止泻药物。（四）认知功能干预1.环境刺激：为患者创造安静、舒适、熟悉的住院环境，在病房内放置患者熟悉的物品（如照片、衣物等），增加患者的安全感。定期为患者播放熟悉的音乐、戏曲等，刺激患者的听觉神经。2.认知训练：每日安排固定的时间与患者进行简单的沟通交流，如呼唤患者的姓名、询问患者的感受等，鼓励患者表达自己的想法。使用图片、卡片等物品，引导患者认识常见的物品、人物、颜色等，训练患者的认知能力。进行简单的记忆力训练，如让患者重复简单的词语、句子等。3.行为干预：对于患者出现的异常行为（如烦躁、哭闹等），给予耐心的安抚，避免强行约束。分析异常行为发生的原因，如饥饿、口渴、疼痛、环境不适等，及时给予相应的处理。（五）躯体活动护理1.肢体功能锻炼：每日为患者进行肢体被动活动，包括关节屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每次活动10-15分钟，促进肢体血液循环，防止肌肉萎缩、关节僵硬。根据患者的肌力恢复情况，逐渐指导患者进行主动活动，如抬臂、抬腿等。2.体位摆放：保持患者肢体处于功能位，如肩关节外展50°、内旋15°、屈曲40°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-40°，髋关节屈曲30°-40°，膝关节屈曲5°-10°，踝关节背伸90°。避免肢体长时间处于不良体位，防止关节畸形。3.协助翻身与移动：翻身时协助患者保持肢体功能位，移动患者时使用转移板或由多名护士协作，避免用力拉扯肢体，防止肢体损伤。（六）心理护理（家属）1.沟通交流：每日与家属进行沟通，了解家属的心理状态，耐心倾听家属的诉求，向家属详细介绍患者的病情、治疗方案及护理措施，让家属了解患者病情的进展情况，增强家属的信心。2.心理支持：给予家属情感上的支持，鼓励家属表达自己的情绪，对家属的焦虑、担忧表示理解和同情。向家属介绍阿尔茨海默病及压疮的相关知识，让家属认识到疾病的特点及护理的重要性，减轻家属的心理负担。3.照护指导：向家属传授压疮护理、肢体功能锻炼、饮食护理等照护技巧，让家属能够参与到患者的护理过程中，提高家属的照护能力。指导家属如何应对患者的异常行为，如烦躁、哭闹等，减少家属的照护难度。（七）安全护理1.跌倒/坠床预防：在患者床头放置“防跌倒”标识，提醒医护人员及家属注意。保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。床栏拉起，防止患者坠床。患者下床活动时，必须有家属或护士陪同。2.烫伤预防：使用热水袋时，水温控制在50℃以下，热水袋外裹毛巾，避免直接接触患者皮肤。给患者洗澡时，水温控制在38-40℃，先试水温再为患者洗澡。3.误吸/呛咳预防：进食时采取坐位或半坐位，进食速度缓慢，避免喂食过快、过多。食物选择细软、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。如患者存在严重的吞咽困难，遵医嘱给予鼻饲饮食。（八）社交支持鼓励家属多陪伴患者，与患者进行交流互动。组织同病房的患者进行简单的社交活动，如一起听音乐、看图片等，增加患者的社交机会。医护人员在护理过程中，多与患者沟通交流，给予患者关心和爱护，减少患者的孤独感。五、护理反思与改进（一）护理成效经过4周的精心护理，患者病情得到明显改善。具体表现为：1.压疮护理：骶尾部压疮创面缩小至2cm×2.5cm，创面基底呈鲜红色，肉芽组织生长良好，无渗液及异味，创面边缘皮肤红肿消退。双侧肩胛部、足跟部皮肤发红消失，无新的压疮出现。2.感染控制：患者体温恢复正常（36.5-37.2℃），血常规检查示白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，均恢复正常范围。创面分泌物培养无细菌生长。3.营养状况：患者体重增加至45kg，BMI升至18.9kg/m²；血清白蛋白升至32g/L，血红蛋白升至105g/L，营养状况得到明显改善。4.认知功能：患者意识状态转为嗜睡-清醒交替，能够简单回答自己的姓名、年龄等问题，定向力有所改善。5.肢体活动：左上肢肌力恢复至4级，右上肢肌力恢复至3级，双下肢肌力恢复至3级，能够在协助下进行翻身、坐起等动作。6.家属情况：家属焦虑情绪明显缓解，能够熟练掌握压疮护理、肢体功能锻炼等照护技巧，对护理工作表示满意。7.安全情况：患者住院期间未发生跌倒、坠床、烫伤、误吸等意外事件。（二）护理不足1.压疮护理方面：在护理初期，对创面渗液的评估不够精准，换药频率调整不够及时，导致创面愈合速度稍慢。2.认知干预方面：认知训练的方法较为单一，缺乏个性化的训练方案，对患者认知功能的改善效果有限。3.营养支持方面：患者初期进食困难较为明显，鼻饲饮食的耐受性较差，出现过轻微腹胀的情况，影响了营养的摄入。4.家属沟通方面：在护理过程中，与家属的沟通次数虽然较多，但沟通的深度不够，对家属的心理需求关注还需进一步加强。（三）改进措施1.压疮护理改进：加强