县域经皮冠状动脉介入治疗合理用药与综合管理指南2026

县域经皮冠状动脉介入治疗合理用药与综合管理指南目录contents01PCI的简介及用药现状02PCI术前准备03PCI术后管理04特殊人群用药PCI的简介及用药现状PCI的流行病学PCI的手术量与技术进展支架选择与并发症预防PCI相关主要并发症2019年全国PCI手术量已接近百万例，术中辅助技术如IVUS、FFR和OCT的应用日益广泛。支架选择需基于患者临床状况，裸金属支架或药物洗脱支架的选择影响后续双联抗血小板治疗方案。急性冠状动脉闭塞、无复流/慢血流、冠状动脉穿孔等是PCI常见的并发症，其预防与处理对患者预后至关重要。PCI术前需启动阿司匹林联合1种P2Y12受体拮抗剂的DAPT，以预防血栓形成。PCI术前抗血小板治疗的重要性根据患者具体情况选择氯吡格雷或替格瑞洛，并考虑出血风险进行个体化管理。DAPT的选择与管理针对高龄、接受溶栓治疗等特殊人群，优化抗血小板治疗方案，平衡缺血与出血风险。特殊人群的抗血小板治疗策略抗血小板治疗010203个体化DAPT疗程管理降阶治疗策略DAPT相关出血处理根据PRECISE-DAPT和DAPT评分工具，结合患者出血与缺血风险，制定个性化的双联抗血小板治疗（DAPT）策略。在特定情况下，如替格瑞洛转换为氯吡格雷或减少剂量，通过临床判断、血小板功能测定或基因分型指导进行降阶治疗。根据BARC出血分级，采取不同的管理策略，包括继续DAPT、暂停抗血小板治疗及重启时机的选择等，以优化治疗效果和减少并发症。DAPT策略PCI术前准备阿司匹林的作用机制阿司匹林的适应症和不良反应吲哚布芬的特点及应用阿司匹林不可逆地抑制COX-1活性，阻断血栓素A2的生物合成途径，并抑制由TXA2介导的血小板活化与聚集。行PCI术者若无禁忌症，均应使用阿司匹林。常见胃肠道反应、出血倾向等不良反应。吲哚布芬作为可逆性COX-1抑制剂，相比阿司匹林显著降低胃肠出血风险，适用于有胃肠道不适病史等患者。COX抑制剂010203P2Y12受体拮抗剂P2Y12受体拮抗剂包括噻吩吡啶和非噻吩吡啶类2类药物。噻吩吡啶主要有噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷，非噻吩吡啶类主要有替格瑞洛。P2Y12受体拮抗剂的分类氯吡格雷作为前体药物，经肝脏中的细胞色素P450酶代谢活化后，其活性代谢物不可逆地与血小板P2Y12受体结合，阻断ADP介导的血小板活化和聚集。所有无禁忌症且行PCI术者均适用。氯吡格雷的作用机制与适应症替格瑞洛直接作用于P2Y12受体（无需代谢活化），是可逆性、非竞争性拮抗剂，相比氯吡格雷作用更强、起效更快，是急诊PCI患者的优选P2Y12抑制剂。特别适用于急诊PCI术中发生急性缺血事件者；复杂PCI（如左主干、慢性完全闭塞病变、分叉病变植入支架）者；氯吡格雷治疗期间发生过支架内血栓者。替格瑞洛的特点及应用TITLEHEREGPI使用GPI的作用机制与适应症GPI通过高选择性阻断血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体，强力抑制血小板聚集，用于高危ACS患者术中抗栓策略的合理补充。GPI的分类与用法用量临床常用的GPI可分为三类：单克隆抗体、肽类抑制剂和非肽类抑制剂。替罗非班作为非肽类GPI，静脉或冠状动脉内给药后需以特定速率维持滴注。GPI的禁忌症与不良反应对GPI过敏者、有活动性出血等病史的患者禁用。最常见不良反应为出血不良事件，包括ICH、腹膜后出血等，其他还包括恶心、头痛等。PCI术后管理根据患者的具体情况，如出血和缺血风险评估结果，制定个性化的DAPT疗程。DAPT疗程的个体化管理使用PRECISE-DAPT评分来预测患者术后12个月内出血事件的风险，以指导DAPT疗程的选择。PRECISE-DAPT评分的应用对于已完成12个月DAPT且无出血或缺血事件的患者，DAPT评分可以帮助判断是否需要延长DAPT疗程。DAPT评分在延长疗程决策中的作用DAPT疗程降阶治疗的定义降阶治疗的实施条件降阶治疗的适应症降阶治疗是指在PCI术后，通过减少强效P2Y12抑制剂的剂量或换用相对弱效的P2Y12抑制剂，以降低出血风险同时维持抗血小板效果的治疗策略。实施降阶治疗需要基于患者的临床判断、血小板功能测定或CYP2C19基因分型等指导，确保在降低出血风险的同时，不会显著增加缺血事件的风险。降阶治疗主要适用于那些在PCI术后出现高出血风险的患者，或者在接受DAPT治疗后，因个体差异导致出血风险过高而需要调整治疗方案的患者。降阶治疗根据出血学术研究联合会（BleedingAcademicResearchConsortium，BARC）分型，建议针对不同出血程度采取相应的管理策略。对于BARC1型或2型轻微出血，通常无需停用DAPT，应进行局部处理并对患者进行安抚和教育。对于BARC3型临床显著出血，需根据出血导致的血红蛋白下降程度及患者的缺血风险来决定是否暂停抗血小板治疗以及何时重启。BARC出血分型轻微出血的处理临床显著出血的处理出血处理特殊人群用药高龄患者的抗血小板治疗策略高龄患者的出血风险评估高龄患者的综合管理高龄患者由于生理功能下降，对药物反应和耐受性可能不同，需根据具体情况调整抗血小板治疗方案。在为高龄患者制定抗血小板治疗计划时，应充分考虑其出血风险，可能需要采用更保守的治疗策略。除了药物治疗外，高龄患者还应接受全面的心血管健康管理，包括生活方式的调整和必要的监测。高龄患者123合并症患者高龄患者由于生理功能减退，出血风险增加，需个体化调整抗血小板治疗方案。心房颤动患者易形成血栓，需加强抗凝治疗，同时注意抗血小板药物的选择与剂量调整。静脉血栓栓塞患者在接受抗凝治疗的同时，应考虑联合抗血小板治疗以降低心血管事件风险。高龄患者的抗血小板治疗合