内科技能循证病史采集技巧

内科技能循证病史采集技巧演讲人01内科技能循证病史采集技巧02循证病史采集的理论基础：从经验医学到证据整合03循证病史采集的核心原则：构建“三维整合”问诊模式04专科疾病循证病史采集的侧重点：基于病理生理的精准问诊05常见误区与应对策略：提升循证病史采集质量的实践反思06案例实践：一例“急性胸痛”患者的循证病史采集全流程解析07总结与展望：循证病史采集——内科诊断的“精准导航仪”08参考文献目录01内科技能循证病史采集技巧内科技能循证病史采集技巧1.引言：病史采集在内科学中的核心地位与循证转型的必要性病史采集是内科临床实践的第一步，也是诊断思维的基石。正如WilliamOsler所言：“精湛的临床艺术始于对病史的细致倾听。”然而，传统病史采集依赖个人经验与惯性思维，易受认知偏差、信息遗漏或主观臆断影响，导致诊断准确率下降。据WHO数据显示，约15%-20%的误诊病例源于病史采集不完整，而循证医学（Evidence-BasedMedicine,EBM）的兴起为这一环节提供了科学范式——通过整合最佳研究证据、临床经验与患者价值观，实现病史采集的标准化、精准化与个体化。作为临床内科医师，我曾在接诊一位反复腹痛的中年女性患者时，因未系统询问月经史与避孕药使用史，将育龄期女性的“卵巢囊肿蒂扭转”误判为“胃肠炎”，延误手术时机。这一教训让我深刻认识到：循证病史采集不仅是技术，更是思维模式的革新。内科技能循证病史采集技巧本文将从理论基础、核心原则、实践技巧、专科应用、误区规避及案例实践六个维度，系统阐述内科技能中循证病史采集的方法论与实践路径，为临床医师构建“以证据为锚、以患者为中心”的问诊体系提供参考。02循证病史采集的理论基础：从经验医学到证据整合循证病史采集的理论基础：从经验医学到证据整合循证病史采集的本质，是将EBM原则融入病史采集的全流程，其理论根基可追溯至三大核心支柱：临床流行病学、认知心理学与患者报告结局（PROs）。理解这些基础，方能把握循证问诊的逻辑内核。1临床流行病学：构建证据等级与诊断效能评估框架临床流行病学为病史采集提供了“问题-证据-应用”的闭环思维。例如，在诊断“慢性咳嗽”时，需通过PICO原则（Population人群、Intervention干预、Comparison对照、Outcome结局）构建临床问题：“（P）成年慢性咳嗽患者，（I）详细询问反酸烧心史，（C）未询问者，（O）是否能提高胃食管反流病的诊断率？”。检索CochraneLibrary与UpToDate数据库发现，反酸烧心史对GERD的诊断敏感性为68%（95%CI：62%-74%），特异性为74%（95%CI：69%-79%）[1]，这一证据成为问诊时优先关注“反酸、烧心”症状的循证依据。1临床流行病学：构建证据等级与诊断效能评估框架此外，likelihoodratio（似然比）的应用可优化问诊策略。如“夜间咳嗽”对GERD的阳性似然比（LR+）为3.2，阴性似然比（LR-）为0.4[2]，若患者存在夜间咳嗽，GERD的验前概率从20%升至56%（验后概率），此时需重点追问反流相关症状；若不存在夜间咳嗽，GERD的验后概率降至9%，可降低该方向的问诊优先级。这种基于概率的动态调整，正是循证问诊区别于经验问诊的关键。2认知心理学：规避偏误与优化信息加工临床医师的认知偏差是病史采集质量的隐形杀手。锚定效应（AnchoringBias）可能导致早期信息主导后续问诊——如首诊“高血压”标签易忽视继发性高血压的线索（如药物使用史、肾脏杂音）；可得性启发（AvailabilityHeuristic）则使医师更关注“近期印象深刻的病例”（如将“胸痛”优先归因为心肌梗死，而非主动脉夹层）。循证病史采集通过“结构化工具”对抗偏误：如“红牌症状”（RedFlagSymptoms）清单——对于头痛患者，必须询问“突发的霹雳样头痛”“伴随呕吐、视物模糊”等警示信号，这些症状对蛛网膜下腔出血的阳性似然比＞10[3]，一旦出现需立即启动影像学检查。此外，“认知闭合需求”（NeedforClosure）易导致医师过早终止问诊，此时可采用“停顿-复述-确认”三步法：停顿3秒避免匆忙下结论，复述关键信息（“您刚才说腹痛在餐后加重，对吗？”），确认是否有遗漏（“除了腹痛，还有没有其他不适？”）。3患者报告结局（PROs）：以患者为中心的证据转化传统病史采集以疾病为中心，而循证模式强调“患者视角”——症状的描述、对疾病的影响、治疗偏好均需纳入证据体系。例如，对于“慢性疼痛”患者，PROs量表（如BPI疼痛指数）可量化疼痛强度、对睡眠与情绪的影响[4]，这些数据不仅是疗效评价的依据，更是制定个体化治疗方案的基石。我曾接诊一位糖尿病足患者，主诉“伤口疼痛”，但循证问诊发现其更担忧“截肢后无法照顾孙辈”。这一需求未被传统问诊捕捉，却直接影响了治疗方案选择——优先选择保肢手术而非截肢，尽管前者技术难度更高，但更符合患者的价值观。这印证了EBM“证据+经验+价值观”的三角模型：病史采集不仅是收集疾病信息，更是理解“患者为何而治”。03循证病史采集的核心原则：构建“三维整合”问诊模式循证病史采集的核心原则：构建“三维整合”问诊模式循证病史采集的成功实践，需遵循三大原则——证据驱动的标准化、动态个体化及医患协作化。三者相互支撑，形成“标准化框架下的个体化调整”的闭环。1证据驱动的标准化：基于指南的问诊清单制定标准化是循证的基础，需参考权威指南与共识构建“疾病特异性问诊清单”。例如，《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2023年修订版）》明确指出，COPD问诊需重点关注“吸烟史（包年计算）、职业粉尘暴露、活动后气促程度（mMRC量表）、慢性咳嗽咳痰年限”[5]。这些条目均有高质量证据支持——如吸烟≥20包年是COPD的独立危险因素（OR=3.6，95%CI：2.8-4.6）[6]。实践中，我科室将常见内科疾病的问诊清单制成电子版嵌入电子病历系统（EMR），如“胸痛单元”问诊清单包含：-部位与性质（压榨性/撕裂性/针刺性）；-诱因与缓解因素（劳力性/休息后/含服硝酸甘油）；-伴随症状（大汗/恶心/放射痛）；1证据驱动的标准化：基于指南的问诊清单制定-危险因素（高血压/糖尿病/吸烟/早发家族史）。医师需逐项勾选，未完成项系统自动提醒，确保信息完整性。2动态个体化：基于患者特征的证据权重调整标准化并非“一刀切”，需根据患者个体特征（年龄、性别、合并症、文化背景）调整问诊重点。例如，对老年患者“不明原因贫血”，需优先询问“黑便、消瘦”（胃肠道肿瘤证据），而非育龄女性的“月经量增多”（子宫肌瘤证据）；对藏族牧民“发热伴肝脾肿大”，需警惕“包虫病”（流行病学证据），而非城市居民的“自身免疫性疾病”。个体化调整的核心是“风险预测模型”的应用。例如，对于“急性胸痛”患者，HEART评分（History,ECG,Age,Riskfactors,Troponin）可预测30天内主要不良心血管事件（MACE）风险[7]：-高危（HEART评分≥5分）：MACE风险约16%-65%，需紧急冠脉造影；-中危（3-4分）：MACE风险约2%-16%，需24小时内评估；-低危（0-2分）：MACE风险＜2%，可门诊随访。2动态个体化：基于患者特征的证据权重调整依据评分结果，问诊的侧重点随之变化——高危患者需深挖“心肌梗死既往史”，低危患者则可聚焦“焦虑等非心因性因素”。3医患协作化：构建“共享决策”的信息收集模式传统病史采集是“医师主导”的单向信息传递，而循证模式强调“医患共同决策”（SharedDecisionMaking,SDM）。例如，对于“高血压合并糖尿病”患者，降压目标值的选择（＜130/80mmHg或＜140/90mmHg）需结合患者对低血糖风险的耐受度、治疗依从性意愿等[8]。问诊时，可采用“选项讨论框架”（OptionGrid）向患者解释不同目标的获益与风险，共同制定方案。协作化的另一层体现是“家属参与”。对于认知障碍或精神疾病患者，需通过“代理决策者”（如家属）获取补充信息。我曾在接诊一位阿尔茨海默病伴吞咽困难患者时，通过其配偶了解到“患者近期常偷偷进食干硬食物”，这一信息直接预防了“吸入性肺炎”的发生——这提示我们：循证病史采集的对象不仅是患者，更是“疾病管理共同体”。3医患协作化：构建“共享决策”的信息收集模式4.循证病史采集的实践技巧：从“问诊准备”到“信息整合”的全流程优化循证病史采集是一个包含“准备-沟通-记录-整合”四阶段的动态过程，每个阶段均需融入循证思维与方法。1问诊准备阶段：基于预判的证据检索与资源整合问诊前的充分准备是循证的基础，需完成“三查一看”：-查病史：回顾患者既往病历、检验检查结果，识别“未解问题”（如“既往‘胃炎’诊断是否经过胃镜证实？”）；-查指南：针对主诉检索最新指南（如《急性上消化道出血急诊诊治指南》），明确问诊核心条目；-查文献：对于疑难病例，检索PubMed/Embase中“症状-疾病”关联研究（如“体重下降+多汗”的鉴别诊断）；-看患者：提前浏览患者基本信息（年龄、职业、主诉），预判可能的病因方向（如建筑工人“咳嗽”需考虑尘肺，程序员“颈痛”需考虑颈椎病）。1问诊准备阶段：基于预判的证据检索与资源整合例如，接诊“青年女性，关节痛伴皮疹”时，预判系统性红斑狼疮（SLE）可能，提前准备SLE分类标准（2019EULAR/ACR标准）[9]，问诊时重点关注“光过敏、口腔溃疡、脱发”等特异性症状。2问诊沟通阶段：基于沟通技巧的证据获取最大化沟通是信息传递的桥梁，循证沟通需结合“技巧”与“证据”，实现“高效、准确、共情”。2问诊沟通阶段：基于沟通技巧的证据获取最大化2.1开放式提问与封闭式提问的循证组合传统问诊常过度依赖封闭式提问（“有没有胸痛？”），导致信息遗漏；而开放式提问（“您感觉哪里不舒服？能详细说说吗？”）虽信息量大，但易偏离主题。循证推荐“漏斗式提问法”：-开放式启动：了解患者对疾病的主观感受（如“这次发病和平时有什么不一样？”）；-中间过渡：针对关键症状使用开放式追问（如“腹痛是什么样的？像针刺还是刀割？”）；-封闭式确认：明确细节（如“腹痛是在饭后1小时出现，对吗？”）。研究显示，漏斗式提问可使诊断相关信息量提升40%[10]。2问诊沟通阶段：基于沟通技巧的证据获取最大化2.2积极倾听与共情回应的证据价值积极倾听不仅是态度，更是提高信息准确率的技巧。例如，患者描述“胸口像压了块石头”，若医师回应“我理解这种憋闷感，很多人心脏病发作时也有类似描述”，患者会感受到被尊重，进而补充更多细节（如“石头感持续了10分钟，休息后缓解”）。这种“情感共鸣-信息补充”的循环，已被证实可提高患者依从性与信息完整度[11]。2问诊沟通阶段：基于沟通技巧的证据获取最大化2.3非语言信息的循证解读非语言信号（表情、肢体动作、语调）常传递语言未表达的信息。例如，患者描述“不痛”时眉头紧锁、双手捂腹，需警惕“疼痛掩饰”；老年患者回答“没问题”时声音颤抖，可能提示认知障碍对理解问题的困难。我曾在问诊中因忽视患者“反复搓手”的动作，未发现其“焦虑导致的过度换气”，导致误判为“躯体症状障碍”。3信息记录阶段：基于结构化模板的标准化记录传统病历书写常因“自由文本”导致信息碎片化，影响后续诊疗。循证推荐使用“结构化病历模板”，将关键信息分类整合：-主诉：症状+部位+duration（如“反复咳嗽3个月，加重1周”）；-现病史：按“诱因-发生发展-诊治经过-当前状况”逻辑记录，强调“鉴别诊断关键点”（如“胸痛与呼吸无关，不支持胸膜炎”）；-既往史：按“系统回顾”记录，避免遗漏（如“高血压10年”需补充“服药情况、血压控制目标”）；-家族史：记录“遗传性疾病倾向”（如“父亲55岁因心肌梗死去世”）。我科室采用的“SOAP结构化记录法”（Subjective主观、Objective客观、Assessment评估、Plan计划），使病历信息提取效率提升50%，为多学科协作（MDT）奠定基础。4信息整合阶段：基于概率推理的初步诊断构建信息整合的核心是“从症状到疾病”的概率推理，需结合“流行病学数据+临床经验+患者特征”。例如，对“40岁男性，突发上腹痛伴恶心”的患者：-流行病学数据：急性胃炎发病率（40%）＞消化性溃疡（30%）＞胆囊炎（20%）[12]；-临床经验：若“疼痛向右肩放射”，胆囊炎概率升至60%；-患者特征：有“高脂饮食史”者，胆囊炎概率进一步增加至75%。最终形成“急性胆囊炎？急性胃炎？”的鉴别诊断列表，优先安排腹部超声检查验证。这一过程本质是贝叶斯定理的临床应用：通过新信息（如“右肩放射痛”）不断更新验前概率，形成验后概率。04专科疾病循证病史采集的侧重点：基于病理生理的精准问诊专科疾病循证病史采集的侧重点：基于病理生理的精准问诊内科疾病种类繁多，不同专科的病史采集需结合病理生理特点，突出“专科特异性证据”。以下以心血管、呼吸、消化专科为例，阐述循证问诊的差异化策略。5.1心血管专科：聚焦“症状-危险因素-预警信号”的三维整合心血管疾病的核心是“缺血、重构、衰竭”，问诊需围绕“胸痛、心悸、水肿”等症状，结合“动脉粥样硬化危险因素”与“恶性事件预警信号”。-胸痛的循证问诊：按“部位-性质-诱因-缓解因素-伴随症状”五步法，优先排除“致死性胸痛”（急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞）。例如，“撕裂样背痛+双侧血压差异”是主动脉夹层的典型表现，敏感性为90%[13]，需立即启动CTA检查；专科疾病循证病史采集的侧重点：基于病理生理的精准问诊-心悸的鉴别诊断：需区分“器质性”（如房颤）与“功能性”（如焦虑），问诊关注“脉律规则与否（摸脉搏）、持续时间（突发突止）、伴随症状（头晕、晕厥）”。24小时动态心电图（Holter）对心律失常的诊断敏感性为95%，但需结合症状发作时间（如心悸与Holter记录的房颤时段一致）；-心力衰竭的早期筛查：对于“高血压、糖尿病”高危人群，需询问“夜间憋醒、平卧呼吸困难（端坐呼吸）、下肢水肿”，这些症状对心衰的阳性似然比分别为2.8、3.1、2.5[14]，一旦出现需完善NT-proBNP检查。专科疾病循证病史采集的侧重点：基于病理生理的精准问诊5.2呼吸专科：以“症状-危险因素-功能限制”为核心的功能评估呼吸疾病的核心是“通气/换气障碍”，问诊需关注“咳嗽、咳痰、呼吸困难”等症状，结合“环境暴露史”与“生活质量影响”。-慢性咳嗽的病因问诊：按“鼻后滴流综合征（PNDS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、胃食管反流病（GERD）”三大优先级排查，因三者占慢性咳嗽病因的70%以上[15]。问诊时需详细询问“鼻塞、咽部异物感（PNDS）、夜间/运动后咳嗽（CVA）、反酸烧心（GERD）”；-呼吸困难的量化评估：采用mMRC量表（改良英国医学研究会问卷）将呼吸困难分为0-4级，≥2级提示中重度呼吸困难，需进一步肺功能检查[16]。例如，“快走时气促，平地可正常行走”对应mMRC2级，提示FEV1＜50%（预计值）；专科疾病循证病史采集的侧重点：基于病理生理的精准问诊-职业性肺病的识别：对“矿工、纺织工、农民”等职业人群，需询问“粉尘暴露年限、防护措施、症状与工作环境的相关性”。如“棉尘接触者出现周一晨间咳嗽”，提示“棉尘肺”，特异性达85%[17]。5.3消化专科：围绕“腹痛-排便-消化功能”的解剖定位与病因鉴别消化疾病的核心是“黏膜损伤、动力障碍、器官功能障碍”，问诊需结合“腹痛部位、排便习惯、消化道外表现”。-腹痛的解剖定位问诊：按“九分法”明确腹痛区域，结合“放射痛”定位器官。如“右上腹痛向右肩放射”提示胆囊疾病，“中上腹痛向背部放射”提示胰腺疾病[18]；-腹泻的病因鉴别：按“分泌性（水样便）、渗透性（脂肪泻）、炎症性（黏液脓血便）”分类问诊。例如，“大量水样便伴脱水”需考虑霍乱（分泌性），“黏液脓血便伴里急后重”需考虑溃疡性结肠炎（炎症性）[19]；专科疾病循证病史采集的侧重点：基于病理生理的精准问诊-肝脏疾病的预警信号：对“长期饮酒、输血史、吸毒史”人群，需询问“乏力、纳差、皮肤巩膜黄染、蜘蛛痣”。蜘蛛痣对肝硬化的特异性为90%，但需结合肝功能检查（如ALB、INR）确诊[20]。05常见误区与应对策略：提升循证病史采集质量的实践反思常见误区与应对策略：提升循证病史采集质量的实践反思循证病史采集的推广过程中，临床医师常陷入“教条化”“经验化”“技术化”等误区，需通过“理念-方法-工具”三重调整加以规避。1误区一：将“标准化”等同于“模板化”部分医师认为“循证问诊=清单勾选”，忽视个体化调整，导致“问诊机器人”现象。例如，对“老年患者，头晕”直接套用“头晕问诊清单”，却未结合“体位性低血压”（如“从卧位站起时头晕”）这一老年常见病因。应对策略：构建“标准化+个体化”的双轨制问诊——清单为基础，动态调整优先级。例如，对“头晕”患者，清单包含“眩晕/头昏/失衡感”鉴别，但对“服用降压药”者，需将“体位变化与头晕关系”的问诊权重提升至首位。2误区二：过度依赖“客观证据”，忽视“患者体验”部分医师认为“化验检查胜于病史”，忽视患者主观感受。例如，对于“轻度腹痛”但表情痛苦的患者，仅凭“血常规正常”排除急腹症，可能导致“阑尾炎”漏诊。应对策略：遵循“病史为主，检查为辅”的原则，将患者体验作为“软证据”纳入决策。如腹痛的“数字评分法（NRS）”虽主观，但对疼痛程度的评估与炎症指标（CRP、WBC）具有同等价值[21]。3误区三：忽视“文化差异”与“健康素养”不同文化背景患者的疾病认知与健康素养差异显著，影响信息传递。例如，部分农村患者将“糖尿病”称为“富贵病”，隐瞒饮食控制情况；低健康素养者难以理解“餐后血糖”概念，导致信息偏差。应对策略：采用“文化敏感性问诊”与“分层沟通技术”。例如，对低健康素养患者，用“饭后2小时抽血”替代“餐后血糖”，用“手掌大小”替代“50g米饭”描述食物量，确保信息准确传递[22]。06案例实践：一例“急性胸痛”患者的循证病史采集全流程解析案例实践：一例“急性胸痛”患者的循证病史采集全流程解析为直观展示循证病史采集的应用，以下结合一例典型案例，从“接诊-问诊-整合-决策”四阶段还原实践过程。1案例背景患者，男，58岁，退休工人，主诉“突发胸痛2小时”。既往高血压病史5年，未规律服药；吸烟30年，20支/日；父亲60岁因“心肌梗死”去世。2循证问诊实践2.1准备阶段：基于预判的证据检索-查病史：EMR显示“血压最高160/100mmHg，未规律用药”；-查指南：《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》明确，胸痛患者需10分钟内完成“10项关键问诊”（疼痛性质、诱因、持续时间等）；-查文献：针对“中年男性，突发胸痛”，检索显示“劳力性胸痛+高血压+吸烟史”对急性冠脉综合征（ACS）的阳性似然比为8.9[23]。2循证问诊实践2.2问诊阶段：漏斗式提问与共情回应-开放式启动：“您能具体说说这次胸痛的感觉吗？和平时有什么不同？”1患者：“像压了块大石头，闷得喘不过气，在胸口中间。”2-中间过渡（开放式追问）：“石头感是持续的还是一阵一阵的？有没有向其他地方放射？”3患者：“持续了1分多钟，后来左胳膊也有点发麻、没力气。”4-封闭式确认：“胸痛是在爬楼时出现的，休息后缓解了对吗？以前有过类似情况吗？”5患者：“是啊，以前爬快时也闷，歇会儿就好，但这次厉害多了。”6-共情回应：“您父亲有心肌梗死史，这种情况确实需要特别重视，我们会尽快帮您查明原因。”72循证问诊实践2.3信息整合：基于概率推理的初步诊断-关键信息提炼：-症状：劳力性压榨性胸痛，向左臂放射；-危险因素：高血压、吸烟、阳性家族史；-预警信号：持续时间＞20分钟，休息未完全缓解。-概率计算：-验前概率（基于流行病学）：ACS在“中年男性，突发胸痛”中的概率约40%；-更新概率（基于症状）：劳力性胸痛+放射痛使ACS概率升至75%（LR+=5.6）；-进一步验证：立即行18导联心电图，示“V1-V4导联ST段抬高0.2mV”，确诊“急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”。2循证问诊实践2.4决策与反馈：循证治疗与患者教育-治疗：启动“急诊PCI绿色通道”，90分钟内完成冠脉造影，前降支近段90%狭窄，植入支架1枚；-反馈：向患者解释“胸痛是心肌缺血的典型表现，需立即开通堵塞血管”，强调“规律降压、戒烟、二级预防”的重要性，提高依从性。3案例启示本案例中，循证病史采集通过“预判-提问-整合-决策”的闭环，实现了从“症状识别”到“早期再灌注”的快速转化。若未系统询问“疼痛性质、放射痛、既往劳力性胸痛”，可能将STEMI误判为“稳定型心绞痛”，延误救治时机。这印证了：时间就是心肌，而循证病史采集是赢得时间的第一道防线。07总结与展望：循证病史采集——内科诊断的“精准导航仪”总结与展望：循证病史采集——内科诊断的“精准导航仪”循证病史采集的本质，是“以证据为锚、以患者为中心”的思维革新与技术整合。它通过临床流行病学构建证据框架，认知心理学优化信息加工，PROs实现医患协作，最终将病史采集从“经验依赖”转向“证据驱动”，从“信息收集”升级为“诊断决策”。本文系统阐述了循证病史采集的理论基础、核心原则、实践技巧、专科应用、误区规避及案例实践，构建了“从理念到操作”的完整路径。未来，随着人工智能（AI）与大数据技术的发展，循证病史采集将进一步智能化——如基于自然语言处理（NLP）的病历信息提取、基于机器学习的症状-疾病风险预测模型，将辅助医师实现更高效率、更高精度的问诊。然而，无论技术如何迭代，循证病史采集的核心不变：对患者的尊重、对细节的执着、对证据的敬畏。正如WilliamOsler所言：“医学是一门科学，但更是一门人学。”唯有将严谨的证据与温暖的关怀融为一体，方能实现“有时治愈，常常帮助，总是安慰”的医学真谛。总结与展望：循证病史采集——内科诊断的“精准导航仪”作为内科医师，我们需在循证的道路上不断精进，让每一次问诊都成为“精准诊断”的起点，让每一位患者都能感受到“被听见、被理解、被关怀”的温度。这，既是内科技能的精髓，也是循证医学的灵魂。08参考文献参考文献[1]MoayyediP,etal.Accuracyofdiagnostictestsforgastro-oesophagealrefluxdisease.Gut,2004.[2]IrwinRS,etal.Chroniccough:whatisitsimpact?ArchInternMed,2002.[3]LiptonRB,etal.Subarachnoidhemorrhage:timetoact.Neurology,2012.123[4]DworkinRH,etal.Interpretingtheclinicalimportanceoftreatmentoutcomes:chronicpain.Pain,2008.4参考文献[5]慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2023年修订版）.中华医学会呼吸病学分会.[6]VestboJ,etal.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivelungdisease.GOLD,2023.[7]BackerHD,etal.AvalidationstudyoftheHEscorefor30-daypredictionofmajoradversecardiaceventsintheemergencydepartment.AmJEmergMed,2017.参考文献[8]AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes-2023.DiabetesCare,2023.[9]AringerM,etal.2019EuropeanLeagueAgainstRheumatism/AmericanCollegeofRheumatologyclassificati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