内镜下止血术在急性上消化道大出血中的应用技巧

内镜下止血术在急性上消化道大出血中的应用技巧演讲人内镜下止血术在急性上消化道大出血中的应用技巧作为一名从事消化道内镜诊疗十余年的临床医师，我深知每一次急诊内镜都是与死神的赛跑——急性上消化道大出血起病急、进展快，若不及时有效干预，病死率可高达10%以上。内镜下止血术凭借其微创、高效、直观的优势，已成为当前救治该类疾病的“金标准”。然而，从“能止血”到“会止血”，再到“精准止血”，不仅需要扎实的理论基础，更需要丰富的实战经验与灵活的应变技巧。本文结合临床实践，从术前评估、核心技术、特殊病例处理到术后管理，系统阐述内镜下止血术的应用技巧，旨在为同行提供可借鉴的思路与方法。一、急性上消化道大出血的评估与术前准备：精准把控“黄金时间窗”急性上消化道大出血的内镜治疗，如同“战前部署”，充分的评估与准备是成功的基石。临床工作中，我们常说“时间就是生命，但盲目止血就是草菅人命”，这里的“盲目”不仅指操作不当，更源于对病情评估不足。01病情评估：量化风险，分层决策出血严重程度与预后评估急性上消化道大出血的预后评估，需结合临床表现、实验室指标及评分系统综合判断。常用工具包括：-Rockall评分：适用于所有上消化道出血患者，纳入年龄、休克状态、伴发病、内镜下诊断及出血征象，评分≥6分提示死亡风险高，需优先处理。-Blatchford评分：侧重于患者入院时的客观指标（如收缩压、血红蛋白、尿素氮、神经系统症状等），评分≥6分提示需内镜干预，0分患者可保守治疗。-Glasgow-Blatchford评分（GBS）：简化版评分，更便于床旁快速评估，对高危患者的敏感性达99%。3214出血严重程度与预后评估记得2021年接诊的一位68岁男性，因“黑便3小时、晕厥1次”入院，Blatchford评分12分，血红蛋白仅58g/L，收缩压80/50mmHg。我们立即启动“大出血绿色通道”，在液体复苏的同时送入内镜，最终确诊为胃Dieulafoy溃疡，钛夹联合注射止血成功。若仅凭“黑便”症状判断，可能延误抢救时机。病因初步判断：为内镜探路上消化道出血病因复杂，常见的包括消化性溃疡（40%-50%）、食管胃底静脉曲张（15%-20%）、急性胃黏膜病变（8%-15%）、Mallory-Weiss综合征（3%-5%）及肿瘤（2%-5%）等。术前可通过以下线索初步预判：-呕血颜色：鲜红色多提示动脉出血（如Dieulafoy溃疡、肿瘤破溃）；咖啡渣样多见于静脉曲张或缓慢出血。-黑便性状：柏油样便伴呕血多为胃或十二指肠近端出血；暗红色血便提示出血速度快或位置较低。-基础疾病：肝硬化患者需优先考虑静脉曲张；长期服用NSAIDs者警惕溃疡；剧烈呕吐后出血需排查Mallory-Weiss综合征。02生命体征支持：为内镜操作“保驾护航”生命体征支持：为内镜操作“保驾护航”在术前准备阶段，稳定生命体征是内镜治疗的前提，需遵循“先复苏，后内镜”的原则，避免患者因内镜操作导致循环崩溃。液体复苏与血流动力学监测-快速补液：建立两条以上静脉通路，首选晶体液（如生理盐水），必要时加用胶体液（如羟乙基淀粉）。目标：收缩压≥90mmHg，心率<100次/分，尿量≥0.5mL/(kgh)。-输血指征：血红蛋白<70g/L或活动性出血伴血流动力学不稳定时，需立即输红细胞；血小板<50×10⁹/L或INR>1.5时，补充血小板或新鲜冰冻血浆。-有创监测：对于休克患者，建议放置中心静脉导管，监测中心静脉压（CVP），指导液体管理。气道保护：防止窒息“致命风险”大量呕血患者易发生误吸，尤其是意识障碍或老年患者。术前需：01-禁食水至少2-4小时，必要时放置胃管（虽不推荐常规用于内镜前，但对大量积血者可抽吸胃内容物，改善视野）。02-备好吸引器、气管插管设备，对于意识模糊、SpO₂<90%的患者，建议气管插管后再行内镜检查。0303患者与器械准备：细节决定成败患者准备-签署知情同意：急诊内镜风险高，需向家属充分说明操作目的、可能并发症（如穿孔、出血加重、麻醉意外等），获取书面同意。-药物预处理：-静脉曲张出血：预防性使用生长抑素及其类似物（如奥曲肽），可减少内脏血流，降低再出血风险；-非静脉曲张出血：大剂量PPI（如奥美拉唑80mg静脉推注后，8mg/h持续泵入）提高胃内pH值，利于血小板聚集和止血。器械与设备准备-内镜选择：优先使用治疗内镜（钳道直径≥3.2mm），必要时选用胃镜或十二指肠镜（对十二指肠球部病变视野更佳）；1-止血器械：根据预判病因备齐器械包，包括：2-注射针（23G-25G，用于黏膜下注射）；3-金属钛夹（HX-610-135、MD-850等，不同型号适应不同血管直径）；4-热凝设备（氩离子凝固器APC、电凝探头）；5-套扎器（用于静脉曲张或黏膜下病变）；6-组织胶注射针（用于胃底静脉曲张）；7-止血夹（Over-the-ScopeClip，OTSC，用于难治性出血）。8-辅助设备：心电监护仪、除颤仪、麻醉机（若行无痛内镜），确保突发状况时能及时处理。9器械与设备准备二、内镜止血术的核心技术与操作技巧：从“见血”到“止血”的精准把控内镜进入消化道后，视野清晰度、出血点识别、止血方法选择直接影响治疗效果。作为术者，需做到“快、准、稳”，既要有效止血，又要减少并发症。04内镜探查：快速定位出血病灶顺序探查，避免遗漏常规探查顺序为：食管→胃底→胃体→胃角→胃窦→十二指肠球部→十二指肠降部。对于活动性出血，可先吸引积血，暴露视野后顺黏膜皱襞寻找“出血灶”；若已停止出血，则重点观察血凝块附着处、黏膜糜烂、溃疡等部位。记得一位因“酗酒后呕血”就诊的患者，急诊胃镜见胃体大弯侧有大量血凝块，吸引后未见活动性出血，但黏膜下可见“血管凸起”（Dieulafoy溃疡的典型表现），若仅满足于“未找到活动出血”，可能延误治疗。活动性出血的识别：抓住“蛛丝马迹”-动脉性出血：喷射状出血（最危急）、搏动性出血；-静脉性出血：渗出性出血、涌出性出血；-黏膜病变：溃疡底部血管显露（Forrest分级Ⅰa-Ⅱb）、黏膜糜烂渗血。需注意：部分出血（如Dieulafoy溃疡）可能因血块压迫暂时停止，但血压升高或内镜刺激后再次出血，需反复冲洗、吸引确认。05非静脉曲张出血的止血技术：个体化选择最优方案非静脉曲张出血的止血技术：个体化选择最优方案非静脉曲张出血占上消化道大出血的70%以上，常见于消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肿瘤等。根据Forrest分级（Ⅰa：喷射性出血；Ⅰb：活动性渗血；Ⅱa：血管显露；Ⅱb：血凝块附着；Ⅲ：无出血迹象），选择不同止血方法。注射止血术：简单有效的“基础操作”注射止血是内镜止血最常用的方法之一，通过向出血部位或周围黏膜注射药物，达到压迫血管、收缩血管、促进血栓形成的目的。-适应证：Forrest分级Ⅰa-Ⅱb，尤其适用于溃疡底部活动性渗血或血管显露。-操作技巧：-注射部位：血管周围黏膜下（形成“黏膜隆起”压迫血管），或血管内（直接收缩血管）；避免注射过深（>5mm）导致穿孔。-注射药物：-肾上腺素（1:10000-1:20000）：收缩血管，减少出血量，每次0.5-1mL，总量不超过10mL；注射止血术：简单有效的“基础操作”-无水乙醇（纯乙醇）：用于血管内注射，导致血管内皮坏死、血栓形成，每次0.1-0.2mL，总量≤1mL；01-高渗盐水-肾上腺素（HS-E，10%盐水+肾上腺素1:10000）：兼具压迫和收缩作用，安全性更高。02-注射深度与角度：针尖斜面朝上，与黏膜成30-45角，刺入黏膜下2-3mm，回抽无回血后再注射。03-注意事项：注射后需观察5-10分钟，确认出血停止；若仍有出血，可追加注射或联合其他方法。04金属钛夹止血术：“机械缝合”的精准控制钛夹止血通过夹闭出血血管，达到“即时止血”效果，适用于动脉性出血（如ForrestⅠa）及较大血管显露。-适应证：Forrest分级Ⅰa-Ⅱa，尤其适用于Dieulafoy溃疡、Mallory-Weiss综合征、肿瘤出血。-操作技巧：-钛夹选择：小钛夹（MD-850，闭合后直径2-3mm）适用于细小血管；大钛夹（HX-610-135，闭合后直径5-6mm）适用于较粗血管或张力较大的部位（如胃角）。-释放技巧：-对准出血血管“中央”，垂直于血管走行（若钛夹与血管成角，易滑脱）；金属钛夹止血术：“机械缝合”的精准控制-张力适中：过紧易切割黏膜，过松则夹闭不牢；-多枚钛夹“串联夹闭”：对喷射性出血，可先用1枚钛夹夹闭出血点，再在其两侧各夹1枚，形成“三明治”样固定。-辅助操作：出血量大时，先吸引积血暴露视野，用生理盐水冲洗确认出血点，再释放钛夹。-典型案例：曾遇一例“高血压病史、服用阿司匹林”患者，因“呕血2小时”就诊，胃镜见胃角溃疡处喷射性出血，首次钛夹夹闭后因血管张力大滑脱，立即更换大号钛夹，调整角度垂直于血管，成功止血。术后停用阿司匹林，予PPI治疗，溃疡愈合。热凝止血术：能量转换的“高效止血”热凝止血通过热效应使蛋白质凝固、血管闭塞，适用于渗血、小血管出血及注射/钛夹止血后的辅助治疗。-常用方法：-氩离子凝固术（APC）：非接触性凝固，深度2-3mm，适用于广泛渗血（如急性胃黏膜病变）；-电凝探头（如Gold探头）：接触性凝固，需直接接触出血灶，适用于ForrestⅡa级血管显露；-热探头（heaterprobe）：通过热传导使组织凝固，可同时注射药物（“热注射联合”）。-操作技巧：热凝止血术：能量转换的“高效止血”-APC：功率设置40-60W，氩气流量2-2.5L/min，探头距离黏膜5-10mm，呈“蚕食样”凝固，避免停留过久（>3秒）导致穿孔；-电凝探头：功率20-30W，垂直按压出血灶，踩踏电凝踏板3-5秒，见组织发白即可，重复不超过3次。-并发症预防：热凝止血易导致穿孔，尤其对食管、十二指肠等薄壁器官，需控制功率和时间。其他止血技术：特殊情况下的“补充方案”-止血纱布/纤维蛋白胶：适用于弥漫性渗血（如放射性胃炎），通过压迫或促进凝血止血。在右侧编辑区输入内容（三）食管胃底静脉曲张出血的止血技术：多模式联合“降伏门脉高压”肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血是上消化道大出血的“急重症”，病死率高，内镜治疗需快速控制出血，并预防再出血。-OTSC止血夹：适用于难治性出血（如直径>2mm的血管破裂、钛夹滑脱），其“全层咬合”设计可夹闭较厚组织，但需内镜钳道≥3.7mm；在右侧编辑区输入内容-止血夹联合组织胶注射：对胃底静脉曲张出血，先用组织胶（如Histoacryl）注射闭塞曲张静脉，再用钛夹夹闭注射点，防止组织胶脱落；在右侧编辑区输入内容其他止血技术：特殊情况下的“补充方案”1.套扎术（EVL）：“环扎”曲张静脉-适应证：食管静脉曲张（EV）活动性出血（Grade3-4）或红色征阳性；-操作技巧：-选择“密集套扎”：从食管齿状线上方1-2cm开始，螺旋向上，每套扎点间距1-2cm，避免遗漏；-套扎后观察：静脉变紫、皱缩，确认出血停止；-术后处理：套扎后1-2天，静脉坏死脱落，可再次复查内镜，必要时重复套扎。硬化剂注射术（EIS）：化学闭塞“静脉主干”-适应证：EVL失败、胃底静脉曲张（GV）、食管胃底静脉曲张（GOV）；-操作技巧：-注射部位：食管静脉旁黏膜下（形成纤维化闭塞血管），或静脉内（直接闭塞血管）；-药物选择：聚桂醇（5%）、鱼肝油酸钠（1%-2%），每次每点2-5mL，总量不超过20mL；-注意事项：避免注射过深（>3mm），导致纵隔炎或穿孔；注射后压迫针眼10-15秒。组织胶注射术：瞬间栓塞“胃底静脉”胃底静脉曲张出血凶险，EVL效果不佳，组织胶注射是首选。-适应证：胃底静脉曲张活动性出血或红色征阳性；-操作技巧：-“三明治”注射法：先注入1mL碘化油（标记位置），再注入组织胶0.5-1mL（快速注射，防止凝固堵塞针管），最后再注入1mL碘化油（冲洗针管）；-注射剂量：根据静脉曲张直径调整（直径1cm注射0.5mL，2cm注射1mL）；-术后观察：组织胶注射后可见静脉变硬、颜色变白，确认出血停止。联合治疗策略：“1+1>2”的协同效应对于复杂静脉曲张（如GOV1型、GV伴食管静脉曲张），推荐EVL+EIS或EVL+组织胶联合治疗：-先行EVL处理食管静脉曲张，再行组织胶注射处理胃底静脉曲张，降低再出血风险。联合治疗策略：“1+1>2”的协同效应特殊病例的个体化处理策略：“量体裁衣”的诊疗思维急性上消化道大出血病因复杂，部分病例需特殊处理，如老年患者、凝血功能障碍、抗栓药物使用者等，需个体化制定方案。06老年患者的内镜止血：平衡“疗效”与“风险”老年患者的内镜止血：平衡“疗效”与“风险”老年患者（年龄>65岁）常合并多种基础疾病（如高血压、冠心病、糖尿病），对出血耐受性差，内镜操作需更谨慎。1-术前评估：重点心、肺、肾功能，避免麻醉意外；2-止血方法选择：优先选择创伤小、操作时间短的方法（如钛夹、APC），避免热凝导致穿孔；3-术后管理：密切监测生命体征，预防并发症（如误吸、心肌梗死）。407抗栓药物相关出血：科学“桥接”与决策抗栓药物相关出血：科学“桥接”与决策长期服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝药物（如华法林、利伐沙班）的患者发生出血时，是否停药及何时停药是临床难题。1.风险评估：-高危出血（如活动性喷射出血、大血管破裂）：需立即停用抗栓药物，必要时使用拮抗剂（如维生素K拮抗华法林，idarucizumab拮抗达比加群）；-低危出血（如渗血、血凝块附着）：可不停药，或暂时停用5-7天。2.内镜止血与药物重启：-止血成功后：抗血小板药物（如阿司匹林）可在24-48小时内重启；抗凝药物（如华法林）需根据INR调整，目标INR2-3。08Dieulafoy溃疡：隐蔽出血的“精准狙击”Dieulafoy溃疡：隐蔽出血的“精准狙击”Dieulafoy溃疡是“胃黏膜下恒径动脉破裂”，特点是“喷射性出血、位置隐匿、易复发”。-止血技巧：首选钛夹垂直夹闭血管，若动脉直径>2mm，可先注射肾上腺素收缩血管，再释放钛夹；-诊断要点：多位于胃体小弯侧距贲门5cm内，可见“黏膜小缺损伴血管凸出”；-术后预防：PPI治疗8周，复查内镜确认溃疡愈合。09肿瘤出血：综合治疗“控制出血与肿瘤”肿瘤出血：综合治疗“控制出血与肿瘤”肿瘤出血（如胃癌、淋巴瘤）多为肿瘤破溃或肿瘤侵犯血管导致，单纯内镜止血易复发。01-止血方法：钛夹夹闭肿瘤血管，或联合APC凝固创面；02-病因治疗：止血后评估肿瘤分期，必要时转外科手术、介入栓塞或化疗。03并发症防治与术后管理：从“止血成功”到“患者康复”内镜止血术后，并发症（如再出血、穿孔、感染）可能影响患者预后，需密切监测并及时处理。10常见并发症的防治常见并发症的防治1.再出血：-原因：止血不彻底、基础病变进展、凝血功能障碍；-预防：对ForrestⅠa级出血，联合注射+钛夹止血；术后使用PPI（非静脉曲张出血）或β受体阻滞剂（静脉曲张出血）；-处理：再次内镜止血，无效者介入栓塞或外科手术。2.穿孔：-原因：注射过深、钛夹夹闭过紧、热凝时间过长；-