前循环串联病变取栓顺序选择

前循环串联病变取栓顺序选择演讲人目录01.前循环串联病变取栓顺序选择07.多学科协作与个体化决策03.取栓顺序选择的核心原则05.-策略：主支优先（MCA优先）02.前循环串联病变的定义与临床意义04.不同类型串联病变的取栓顺序策略06.取栓顺序选择的技术细节与并发症预防08.总结与展望01前循环串联病变取栓顺序选择02前循环串联病变的定义与临床意义1定义与解剖学基础前循环串联病变（AnteriorCirculationTandemLesions）是指颈内动脉（InternalCarotidArtery,ICA）系统内≥2处连续或非连续的血管闭塞，通常包含颅内段与颅外段的联合病变。从解剖学角度看，常见组合包括：-颅外段ICA起始部（颈动脉分叉处或颈总动脉末端）合并颅内段ICA（如海绵窦段、床突上段）或其分支（大脑中动脉M1段、大脑前动脉A1段）；-ICA颈段合并眼动脉段或岩骨段；-ICA分叉部合并M1段+ACAA1段“Y”型病变。这类病变的本质是“近端血流入口阻塞+远端分支管道堵塞”，形成“双重梗阻”的病理生理状态，导致脑组织灌注严重受损，是急性缺血性卒中（AcuteIschemicStroke,AIS）中最复杂、预后最差的类型之一。2流行病学与临床特征1串联病变占大血管闭塞性卒中的15%-25%，其中前循环占比约70%。其临床特征具有“三高一低”特点：2-高致残率：因梗死范围广（常涉及MCA供血区+ACA部分区域），90天mRS评分3-6分比例高达60%-80%；3-高死亡率：早期死亡率约15%-25%，主要源于恶性脑水肿或肺部感染；4-高复发率：若未解决近端狭窄（如动脉粥样硬化性病变），30天内再闭塞风险可达20%-30%；5-低自通率：单纯药物治疗再通率不足10%，显著低于单节段闭塞。3取栓顺序选择的现实挑战与单节段闭塞不同，串联病变的取栓顺序直接影响手术效率、并发症风险及患者预后。例如，若先处理远端M1段闭塞而未解决近端ICA狭窄，取栓后可能因近端血流再通导致远端血栓逃逸；反之，若先处理近端病变，远端血栓可能因血流冲击而自溶，但若远端为慢性狭窄，则可能因血流恢复不足导致再灌注失败。因此，如何根据病变性质、侧支循环、影像学特征等因素制定个体化取栓策略，成为神经介入领域亟待解决的关键问题。03取栓顺序选择的核心原则1再通优先原则：以恢复脑灌注为根本目标再通是改善串联病变预后的独立预测因素（OR=3.2,95%CI:1.8-5.7），取栓顺序的选择必须以“最快速度实现有效再通”为核心。具体需遵循：-近端优先路径：当近端ICA闭塞导致远端显影不良（如TICI分级0-1级）时，优先处理近端病变可重建“血流入口”，为远端取栓创造条件。例如，对于ICA起始部闭塞合并M1段血栓，先抽吸或支架取栓近端血栓后，远端血栓可能因血流冲击自发移位，减少远端干预次数；-责任优先路径：当远端分支闭塞导致的神经功能缺损更严重（如完全性失语、偏瘫肌力0级）时，可优先处理远端病变，快速挽救半暗带。但此路径需以近端病变为“潜在风险”进行预案，如预先在近端放置中间导管（IntermediateCatheter,IC）预防血栓逃逸。2时间窗与组织窗匹配原则串联病变的取栓顺序需严格遵循“时间窗-组织窗”匹配逻辑：-时间窗内（<6小时）：以“快速再通”为首要目标，通常选择近端优先路径，因组织窗宽裕，允许一定操作时间；-延长时间窗（6-24小时）：需依赖影像学评估（如CTP/DWI-不匹配），优先处理“缺血核心小、半暗带大”的责任病变。例如，若CTP显示MCA供血区半暗带体积>50ml，而ICA狭窄区侧支代偿差（如Willis环不完整），则优先处理近端狭窄以恢复全脑灌注；-超过时间窗（>24小时）：以“症状性病变”为靶点，优先处理导致当前神经功能缺损的责任血管，避免过度医疗。3病变性质导向原则1串联病变的病因（动脉粥样硬化、夹层、心源性栓塞等）及性质（急性血栓、慢性狭窄、夹层假腔等）是决定顺序的关键：2-急性血栓为主：如ICA起始部急性血栓合并M1段血栓，优先处理近端血栓（抽吸或机械取栓），避免血栓逃逸；3-慢性狭窄合并急性血栓：如ICA重度狭窄（>70%）合并M1段急性闭塞，需先处理近端狭窄（球囊扩张或支架植入）再取栓远端，否则狭窄处血流缓慢易导致再闭塞；4-动脉夹层：如ICA夹层合并M1段栓塞，优先处理夹层（支架植入）以恢复真腔血流，再取栓远端，避免夹层进展；5-串联狭窄：如ICA+M1重度狭窄但无急性血栓，需根据血流动力学评估（如患侧大脑中动脉血流速度下降>50%）决定顺序，通常优先处理近端狭窄。4侧支循环评估原则侧支循环状态直接影响近端闭塞后的代偿能力，是取栓顺序选择的重要参考：-Willis环完整：若前交通动脉（AComA）和/或后交通动脉（PComA）开放，近端ICA闭塞可部分代偿MCA血流，此时可优先处理远端M1段病变；-Willis环不完整：若AComA和PComA均未开放，近端闭塞将导致MCA完全灌注依赖，必须优先处理近端病变，否则远端取栓后无有效血流灌注；-眼动脉代偿：若眼动脉逆行充盈ICA床突上段，提示近端闭塞有部分代偿，可结合临床NIHSS评分决定优先顺序（如NIHSS≥15分优先近端，<15分可先远端）。04不同类型串联病变的取栓顺序策略不同类型串联病变的取栓顺序策略3.1类型一：颅外段ICA起始部+颅内段ICA/M1段串联闭塞1.1病变特征与挑战这是最常见的串联病变类型（占比约60%），病因多为动脉粥样硬化合并急性血栓。挑战在于：近端起始部位置深在（C1-C2段），导管支撑力要求高；远端M1段血栓易因近端血流恢复而逃逸。1.2顺序选择策略-策略1：近端优先（推荐用于急性血栓为主）1.通路建立：采用同侧股动脉入路，将8F导引导管置于ICA颈段远端，中间导管（如Sofier,0.088英寸）置于岩骨段ICA，造影确认近端闭塞长度及远端显影；2.近端取栓：使用抽吸导管（如ACE68）直接抽吸起始部血栓，或配合支架取栓器（如Solitaire）回收血栓；若为合并狭窄，可先球囊预扩（4-5mm）后植入自膨式支架（如Precise）；3.远端评估：近端再通后，造影观察远端M1段血栓是否移位或溶解，若仍存在残留，微导管超选至M1段，采用支架取栓或抽吸技术。优势：减少远端血栓逃逸风险，一次性再通率高（研究显示TICI2b/3级比例可达85%）；劣势：近端操作耗时较长，若远端血栓已自溶，则存在过度干预可能。-策略2：远端优先（推荐用于Willis环完整且NIHSS评分<15分）1.2顺序选择策略-策略1：近端优先（推荐用于急性血栓为主）1.通路建立：同轴导管技术，中间导管超选至M1段远端，避开近端闭塞；2.远端取栓：先处理M1段血栓，快速恢复MCA供血区灌注；3.近端处理：远端再通后，将中间导管退回ICA颈段，处理近端病变（若狭窄明显，植入防塌陷支架；若为单纯血栓，抽吸即可）。优势：快速改善神经功能，降低恶性脑水肿风险；劣势：近端未开通时，远端取栓后血流灌注不足，且近端血栓可能脱落至远端（发生率约10%-15%）。1.3典型病例分享患者男性，68岁，突发左侧肢体无力+言语不清3小时，NIHSS评分18分。CTA示右侧ICA起始部闭塞+M1段闭塞。Willis环评估：AComA未开放，PComA开放但纤细。术中采用近端优先策略：先抽吸ICA起始部血栓，造影显示M1段血栓部分移位，再以支架取栓器回收，术后TICI3级，患者24小时NIHSS评分降至5分。术后3个月随访mRS2分，生活基本自理。2.1病变特征与挑战此类病变多与动脉粥样硬化或夹层相关，海绵窦段解剖弯曲，导管到位难度大；眼动脉段毗邻眼动脉，取栓时需避免误伤。2.2顺序选择策略-策略1：分期处理（近端-远端）1.近段开通：采用微导管配合微导丝（如Synchro-14）穿过海绵窦段闭塞，球囊扩张（3-4mm）后植入闭环支架（如LVIS），重建ICA管腔；2.远段取栓：待近端血流恢复后，观察M1段血栓变化，必要时采用抽吸技术。适用场景：慢性狭窄合并急性血栓，或夹层导致的假腔血栓形成。-策略2：同期处理（导引导管支撑下直接远端取栓）1.通路建立：将中间导管头端塑弯（“J”型），通过海绵窦段弯曲，直接抵达M1段远端；2.远端取栓：先处理M1段血栓，再退管处理近端狭窄。适用场景：Willis环代偿良好，且近端狭窄较轻（<50%），避免近端操作干扰远端血流。3.3类型三：ICA分叉部+M1段+ACAA1段“Y”型串联闭塞3.1病变特征与挑战此类病变少见但处理复杂，涉及MCA和ACA两大分支，取栓时需兼顾两条血管的再通，避免血栓逃逸至非责任血管。05-策略：主支优先（MCA优先）-策略：主支优先（MCA优先）因MCA供血区范围更大（约大脑半球外80%），神经功能缺损更重，优先处理M1段闭塞：01在右侧编辑区输入内容1.中间导管超选至M1段远端，取栓后恢复MCA血流；02在右侧编辑区输入内容2.再处理ACAA1段，若血栓未移位，采用微导管抽吸；03在右侧编辑区输入内容3.最后处理ICA分叉部狭窄（必要时植入支架）。04注意：若ACAA1段为慢性狭窄且无症状，可暂不处理，避免过度操作。06取栓顺序选择的技术细节与并发症预防1器械选择与操作技巧-近端病变处理：-颅外段ICA起始部：优先选择抽吸导管（如ACE68、Rebar18），配合负压抽吸技术（负压8-12atm），若抽吸失败，改用支架取栓器（SolitaireAB）回收血栓；对于重度狭窄，球囊预扩（4-6mm）后植入自膨式支架（Wallstent、Xpert）以减少再狭窄风险；-海绵窦段ICA：选用闭环支架（LVISJunior、Enterprise）提供更强支撑，避免支架塌陷。-远端病变处理：-M1段血栓：采用“支架取栓+抽吸”联合技术（Solumect技术），即先释放支架使血栓嵌入，再回撤支架的同时抽吸导管负压吸引，提高血栓取出率；1器械选择与操作技巧-微导管塑形：根据M1段走行方向，将微导管头端塑“C”型或“J”型，确保超选到位。2术中影像评估与实时调整1-数字减影血管造影（DSA）：每一步操作后均需造影评估，包括近端血流（颈内动脉造影）、远端灌注（MCA/ACA分支显影）、侧支循环开放情况（如眼动脉逆行充盈）；2-CTP/DWImismatch：对于延长时间窗患者，术中可结合CT灌注评估半暗带范围，若发现责任血管与梗死核心不匹配，及时调整取栓顺序；3-血管超声（IVUS）：对于疑似夹层或重度狭窄，可使用IVUS明确病变性质，指导支架选择。3常见并发症及预防-血栓逃逸：近端取栓后血栓脱落至远端，发生率约8%-12%。预防措施：①近端取栓前，在远端放置中间导管（如Navien）作为“血栓捕获器”；②采用球囊暂时阻断近端血流（如Scepter球囊）后再取栓远端；01-再灌注损伤：串联病变再通后易出现脑过度灌注（发生率约5%-10%），预防措施：①控制性降压（术后24小时维持收缩压<140mmHg）；②术后给予脱水降颅压（甘露醇+高渗盐水）及神经保护剂；03-血管穿孔：多发生于微导管穿通过程中，预防措施：①使用微导丝（Synchro-14）缓慢推进，避免“冒进”；②海绵窦段操作时选用亲水涂层导管，减少血管壁摩擦；023常见并发症及预防-支架内血栓形成：多与抗凝不足相关，预防措施：①术后立即给予负荷剂量替罗非班（10μg/kg静脉推注，后续0.15μg/kg/min维持12小时）；②联合抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，每日一次）。07多学科协作与个体化决策1多学科团队（MDT）的重要性串联病变的取栓顺序选择需要神经内科、介入神经科、影像科、麻醉科等多学科协作：01-神经内科：负责患者筛选（NIHSS评分、时间窗评估）、术前药物治疗（阿替普酶静脉溶栓）；02-介入神经科：制定手术策略、选择取栓顺序、术中操作；03-影像科：提供CTA/CTP/MRI等影像评估，明确病变性质及侧支循环状态；04-麻醉科：控制术中血压（维持平均动脉压>80mmHg）、避免呛咳导致血压波动。052个体化决策的案例解析1患者女性，52岁，突发右侧肢体无力+完全性失语2小时，NIHSS评分22分。CTA示左侧ICA起始部重度狭窄（80%）+M1段闭塞，CTP显示左侧MCA区半暗带体积>90ml。MDT讨论后决定：2-优先近端：因半暗带大、Willis环不完整（AComA未开放），先处理ICA起始部狭窄（球囊扩张+支架植入），再取栓