直肠癌术后预防性造口不能还纳危险因素及干预手段研究进展2026

直肠癌术后预防性造口不能还纳危险因素及干预手段研究进展2026国际癌症研究机构2022年全球癌症统计数据显示，结直肠癌的发病率和死亡率均位居全球恶性肿瘤前列［1］，我国结直肠癌的发病率亦呈持续上升趋势。结直肠癌的主要根治方式仍为手术治疗，其中直肠癌低位前切除术（Dixon手术）及其衍生术式因能够保留肛门功能，已逐渐成为临床应用最广泛的直肠癌根治性切除方式。

近30年来，随着吻合器械的不断改良、直肠全系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）的提出以及新辅助放化疗的广泛应用，Dixon手术的适用范围不断扩大［2］。尽管如此，该术式仍可能出现吻合口漏、吻合口狭窄、结直肠切除术后综合征及盆腔自主神经损伤等并发症。其中，吻合口漏是最严重的术后并发症之一，其发生率为3%～20%［3］。吻合口漏不仅可导致感染、败血症，还可能增加肿瘤复发及再次手术的风险［4］。

为降低吻合口漏及相关并发症的发生风险，部分术者将预防性造口作为直肠癌手术的重要围手术期策略，以帮助病人安全度过吻合口漏的高风险时期，待风险降低后再行造口还纳术。多项研究结果显示，预防性造口可显著降低C级吻合口漏的发生率及再手术率［5-7］。然而，并非所有预防性造口均能如期还纳，研究结果显示其永久化率可达6%～23%［3］。永久性造口可能对病人造成持续的生理和心理负担，如造口旁疝、造口脱垂、感染等并发症风险增加，长期依赖造口袋生活亦可能导致焦虑、抑郁及自卑心理，严重影响病人生活质量并加重心理压力［8］。

因此，术者除需关注手术方式的选择外，还应重视预防性造口不能还纳的危险因素及相应干预措施。这不仅有助于术前与病人及家属充分沟通，也有助于提高手术后造口还纳的成功率。本文拟综述直肠癌术后预防性造口不能还纳的危险因素及干预措施的研究进展，为提高预防性造口还纳率提供参考。1预防性造口不能还纳的定义直肠癌术后造口主要分为永久性造口和预防性造口。永久性造口是指因根治性肿瘤切除时无法保留肛门而实施的终身造口方式。预防性造口则是指在直肠癌术后建立的临时造口，以暂时转流粪便和肠液，待吻合口愈合良好后再行造口还纳术以恢复肠道连续性［9］。多数术者建议在术后约3个月行预防性造口还纳术，亦有国外研究报道术后8～12d即可实施［10］。然而，多种危险因素可能导致预防性造口无法还纳，进而发生永久化，使病人终身依赖造口［11］。此外，若造口还纳后因疾病复发等因素再次造口，也视为预防性造口还纳失败［12］。2预防性造口不能还纳的影响因素预防性造口无法还纳的常见原因包括吻合口相关因素（28.2%～31.3%）、疾病进展（25.0%～33.0%）以及病人体质虚弱和全身状况不良（18.5%～19.0%）；而造口还纳后再次造口的主要原因则为局部复发（29.0%～34.5%）及吻合口相关因素（21.0%～23.6%）［13-15］。以下将对上述影响因素逐一进行详细阐述。2.1

吻合口相关并发症2.1.1

吻合口漏

研究结果表明，吻合口漏是预防性造口不能还纳的主要危险因素之一。Greijdanus等［16］在一项包括216个中心的国际队列研究中明确指出，吻合口漏是Dixon手术后预防性造口永久化的主要危险因素。Li等［17］回顾性分析了278例老年直肠癌病人，结果提示吻合口漏是老年病人预防性造口永久化的独立危险因素。Thomas等［13］开展的单中心回顾性队列研究纳入257例病人，其中16例造口未能还纳，最主要原因即为吻合口漏，该研究还证实吻合口漏是继发性永久性造口的独立危险因素。da-Fonseca等［18］在174例直肠癌病人的回顾性研究中同样发现，吻合口漏的发生显著增加了预防性造口不能还纳的风险。吻合口漏影响造口还纳的原因还可能与病人意愿相关：严重并发症可导致病人身心健康受损，引发恐惧与抵触心理，即使病情好转，部分病人仍拒绝接受造口还纳术［19］。因此，术者应重视吻合口漏的早期识别与积极处理，以改善病人预后。2.1.2

吻合口狭窄

吻合口狭窄亦是预防性造口不能还纳的重要危险因素。其可能导致肛肠功能受损，包括大便失禁、肠梗阻等，从而成为造口未能还纳的客观障碍［20］。Kuo等［21］在421例直肠癌根治术病人随访研究中发现，吻合口狭窄为预防性造口永久化的独立危险因素。Zhang等［22］回顾性分析了185例接受经括约肌间切除术（intersphinctericresection，ISR）并行回肠造口的病人，结果同样显示吻合口漏与吻合口狭窄是导致预防性造口永久化的主要危险因素。此外，该研究指出，吻合口漏可诱发局部炎性反应，是吻合口狭窄形成的重要机制。因此，当病人发生吻合口漏时，外科医生在积极处理并发症的同时，应密切监测是否存在吻合口狭窄。2.2

治疗与疾病的进展2.2.1

新辅助放化疗

随着新辅助放化疗的应用，直肠癌的切除率得到提高，但其是否与预防性造口永久化相关，目前仍存在争议。Barenboim等［23］对236例接受Dixon手术的病人进行回顾性分析，结果提示新辅助放化疗与预防性造口永久化无关；Zhou等［24］的Meta分析亦支持该结论。普遍认为，新辅助放化疗可缩小肿瘤，提高手术切除率，并降低局部复发风险。然而，该方法亦可能产生不利影响。Zhang等［25］在154例接受Dixon手术并行造口的病人中回顾性研究发现，新辅助治疗是造口还纳失败的独立危险因素，且术前接受新辅助放化疗的病人造口还纳的中位时间约为未接受者的两倍。胡刚等［26］对331例接受腹腔镜直肠癌ISR病人资料的回顾性分析结果同样表明，新辅助放化疗是预防性造口永久化的独立危险因素。其潜在机制可能包括：新辅助放化疗导致盆腔软组织纤维化，限制直肠蠕动，影响吻合口愈合并增加吻合口狭窄风险；此外，手术或放化疗损伤盆腔神经，亦可能进一步限制直肠蠕动［27］。因此，术前是否采用新辅助放化疗，术者应结合病人病情及全身状况进行综合评估后决定。2.2.2

局部复发和远处转移

局部复发和远处转移等肿瘤进展亦是导致预防性造口不能还纳的重要因素。Kuo等［12］回顾性分析了597例直肠癌病人资料，并通过单因素及多因素分析发现，局部复发是预防性造口永久化的独立危险因素。其机制可能与局部复发诱发机械性肠梗阻相关，而机械性肠梗阻是预防性造口还纳术的禁忌证之一。此外，局部复发也是造口还纳后再次造口的主要原因。Huang等［14］对15年间直肠癌病人资料的分析结果亦支持肿瘤进展是预防性造口不能还纳及再次造口的主要因素。该研究还提出，病理T、N分期为晚期、低位直肠癌、组织学低分化、吻合口漏以及促炎因子升高等，均与预后不良相关。因此，对于存在局部复发和远处转移的病人，术者应与病人及其家属充分沟通，告知相关不良预后信息，并尊重病人意愿。2.3

病人自身因素2.3.1

肛门功能不良

肛门功能不良亦可能是影响预防性造口永久化的因素之一。Celerier等［28］在一项针对保留括约肌的Dixon手术病人的回顾性研究中，采用Jorge和Wexner评分系统评估肛门失禁情况，结果显示约8%的病人因肛门失禁导致预防性造口永久化。张巍巍等［29］回访了164例行直肠前切除术及预防性造口的病人，收集并分析其肛管最大静息压和肛管最大收缩压，单因素分析结果提示二者均非预防性造口永久化的影响因素。上述研究结论存在差异，且目前关于肛门功能不良与预防性造口永久化关系的研究报道仍较有限，尚需更多高质量研究加以验证。2.3.2

病人相关的其他影响因素

除上述因素外，尚有多种其他因素与预防性造口永久化相关。Hsu等［30］在956例病人的回顾性分析中发现，高龄、环周切缘（circumferentialresectionmargin，CRM）阳性、估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）＜30mL/（min·1.73m²）是预防性造口永久化的危险因素。Wang等［31］的研究结果提示，术前预后营养指数（prognosticnutritionalindex，PNI）较低亦是预防性造口永久化的独立危险因素。另有研究报道，术前癌胚抗原（CEA）≥10μg/L、美国麻醉医师协会（ASA）分级≥Ⅲ级亦会增加风险［14，32］。此外，性别差异也可能是潜在影响因素，其中男性病人风险较高［14，32］。综上，预防性造口永久化的发生受多因素影响，术者需结合病人全身状况、肿瘤特征及多方面危险因素进行综合评估与决策。3提高造口还纳率的干预手段预防性造口是否能够顺利还纳受多种因素影响，既包括客观条件，也涉及病人主观意愿。术者应与病人及家属充分沟通，尊重其意愿，并积极采取有效措施预防术后并发症。同时，应密切关注病人术后恢复情况，一旦出现吻合口漏、吻合口狭窄等并发症，应及时采取干预措施。3.1

预防性造口不能还纳的干预3.1.1

吻合口相关并发症

吻合口漏的预防是每位术者应重点关注的问题。Chiarello等［33］报告，术中应用吲哚菁绿荧光血管造影评估吻合口局部血流灌注，相较于其他传统评估方法，可显著降低吻合口漏的发生风险，是当前具有良好应用前景的技术之一。Yang等［34］纳入1772例直肠前切除术病人的系统综述和Meta分析表明，经肛减压引流管在一定程度上可降低吻合口漏的发生率。除预防外，外科医生还需高度警惕术后吻合口漏的发生，一旦发生，应立即进行分级并选择适宜的处理方法［35］。吻合口漏通常分为A、B、C三级，严重程度依次递增，不同分级对应的处理方式有所差异。早期、准确的诊断尤为重要，有研究提出术后第3天发热及首次排便时间是早期预测指标，其中首次排便时间越短，吻合口漏风险越高［36］。目前，越来越多的学者在处理吻合口漏时倾向于首先采用保守治疗，将手术作为补救手段。Chiarello等［33］及Vignali等［37］均认为内镜下腔内负压辅助治疗因其侵入性小、可持续引流等优点，是保守治疗中一种有效的选择。

吻合口狭窄需在早期识别并及时干预。直肠指检在吻合口狭窄的诊断与处理中具有关键价值，通过触诊可直观评估狭窄的部位、程度、质地以及是否存在出血或感染。徐晓佳等［38］的研究结果指出，膜性狭窄是吻合口早期狭窄的主要类型，若能及时识别，多数病例可通过指检分离或扩肛器治疗有效解除狭窄，且多在1次操作即可改善，从而降低后续需行内镜或手术扩张的风险。若瘢痕性狭窄在早期被发现，可及时行内镜干预或肛门切开，有助于解除梗阻，减少持续性狭窄导致的造口无法还纳。对于已形成的严重狭窄，通常需行手术切除并再次吻合；术后定期经肛指检或扩张器扩张，可降低狭窄复发风险。Kuo等［12］提出，吻合口狭窄的可选治疗方式包括内镜下球囊扩张、内镜下高频电灼扩张、支架置入及手术切除再吻合等，其中内镜球囊扩张为首选的一线治疗，但单次扩张成功率仅为27.3%，多数病人需多次扩张以获得持续疗效。对于经多次扩张仍无效者，可考虑手术切除狭窄部位并行再吻合作为挽救性治疗［39-40］。3.1.2

治疗及疾病进展因素

新辅助放化疗虽可提高直肠癌切除率并降低局部复发风险，但同时也显著增加吻合口相关并发症的发生概率。相关专家共识推荐采用容积旋转调强放疗、立体定向放疗、质子治疗或磁共振引导自适应放疗等精确放疗技术，以优化剂量分布、减少盆腔正常组织照射，从而降低放疗引起的组织纤维化及神经损伤风险［41］。此外，共识认为术中充分切除受照射的乙状结肠可进一步降低吻合口漏风险。Chan等［42］的研究亦支持调强放疗等精确技术可减少对重要神经结构的损伤。当前尚无公认的可有效预防放射性神经损伤的药物，主要策略仍为严格的放疗剂量控制与术中神经保护。近年来，“等待观察策略”逐渐被认可，即对新辅助放化疗后达到临床完全缓解的直肠癌病人暂不实施根治性手术，而通过密切随访监测病情变化，此策略可避免永久性造口或手术相关并发症，明显改善病人生存质量［43］。新辅助治疗导致的吻合口相关并发症的处理可参照前述措施进行。

局部复发与远处转移是结直肠癌预后不良的重要标志。彻底清除肿瘤组织是降低复发风险的核心措施之一，其中TME手术能够完整切除病灶及周围潜在转移组织。有研究结果提出，全程新辅助治疗不仅可缩小原发肿瘤体积，还可能减少局部复发及远处转移的发生［44］。同时，定期复查是早期发现复发及转移的关键，包括直肠指检、肿瘤标记物检测及影像学检查等，以便在复发或转移的早期阶段实施干预。

局部复发的治疗策略取决于复发部位及范围，如可完整切除，则再次手术仍有望实现治愈；通常需联合再次放疗及化疗以缩小肿瘤、提高手术成功率及控制病情。依据结直肠癌诊疗规范，当复发病灶已明确，且同时存在不可切除的远处转移时，建议将预防性造口转为永久性造口，以避免无意义的造口还纳手术［45］。3.1.3

病人自身因素

部分行直肠癌保肛手术的病人术后可能出现大便失禁、便频等不同程度的肛门功能异常，既影响生活质量，也可能导致预防性造口不能还纳。因此，促进术后肛门功能恢复亦是临床关注的重点之一。笔者团队在分析ISR术后肛门功能不良原因的基础上提出改良术式——适形保肛手术（conformalsphincterpreservingoperation，CSPO）［46］。CSPO可减少括约肌间沟内神经及感受器损伤，最大限度保留肿瘤对侧肠管及部分内括约肌，从而改善术后肛门功能。余可欣等［47］总结了近年来促进直肠癌术后肛门功能恢复的研究进展，认为盆底康复训练、骶神经刺激、经肛灌洗及药物治疗等均可改善肛门功能异常。此外，病人术后还可通过提肛运动、排便反射训练、仰卧起坐、直腿抬高等康复锻炼，增强肛门括约肌收缩力及排便自主控制能力。3.2

预防性造口还纳后再造口的干预

预防性造口还纳后再次造口虽不常见，但临床处理极为复杂。在预防性造口还纳术前，必须对病人进行全面系统的评估，以确保不存在吻合口漏、吻合口狭窄等结构性异常，同时精准评估肛门括约肌功能及肛周感觉能力，从而严格把握还纳手术的适应证。王晨童等［48］对216例局部进展期直肠癌病人的回顾性分析显示，12例病人因肠梗阻、直肠阴道瘘等并发症在造口还纳后不得不再次造口。因此，造口还纳术后必须按既定随访计划定期复查，一旦发现相关并发症，应及时干预，以减少再次造口风险。

病人自身因素在再次造口风险中亦占据重要地位。其中，低位前切除综合征（lowanteriorresectionsyndrome，LARS）不仅是直肠癌保肛手术后最常见的功能障碍，也已被多项研究证实为造口还纳术后再次造口的重要驱动因素［49-50］。LARS可导致严重的排便失禁及排空障碍，使部分病人最终不得不接受永久性造口。因此，应通过定期直肠指检、肛门直肠测压等检查进行早期风险预测，并采取针对性干预措施以改善肛门功能。

此外，大部分肿瘤病人存在不同程度的营养不良，严重营