老年反流性食管炎个案护理

老年反流性食管炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李桂兰，女性，72岁，丧偶，育有2子1女，均在外地工作，日常独居，由社区网格员定期走访。患者于202X年X月X日因“反复餐后胸骨后烧灼感3个月，加重1周”入院，就诊于某三级医院消化内科，住院号：202X0XX0X，医保类型：城镇职工基本医疗保险。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现餐后胸骨后烧灼感，呈间断性，程度较轻（视觉模拟评分法VAS评分3分），夜间平卧时症状偶有加重，偶伴反酸（每日1-2次），无恶心呕吐、吞咽困难、呕血、黑便等症状。患者自行在药店购买“铝碳酸镁片”，每次1.0g咀嚼服用，餐后1小时服用，症状可暂时缓解，但未规律服药及就医。近1周，患者胸骨后烧灼感明显加重，VAS评分升至6分，发作频率增加至每日3-4次，夜间平卧时症状尤为显著，平均每晚因烧灼感惊醒2-3次，严重影响睡眠质量。患者自行增加铝碳酸镁片服用剂量至1.5g/次，症状缓解效果不佳，且出现轻微食欲下降，遂在社区卫生服务中心医生建议下，转诊至某三级医院消化内科就诊，门诊以“反流性食管炎？”收入院。（三）既往史与个人史既往史：患者有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgpoqd，血压控制在120-135/75-85mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。个人史：患者有30年吸烟史（每日10支），已戒烟5年；无饮酒史；日常饮食口味偏咸，喜食腌制食品（如咸菜、腊肉），每周食用3-4次；因独居，饮食不规律，有时晚餐进食较晚（晚8-9点），且餐后常立即坐在沙发上看电视或平卧休息；日常活动量少，每日仅在小区内缓慢散步10-15分钟。家族史：父亲有高血压病史，母亲已故（死因不详），子女均体健，无反流性食管炎、胃肠道肿瘤等家族遗传病史。（四）体格检查入院时体格检查（202X年X月X日10:00）：生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，体型偏瘦（身高160cm，体重52kg，BMI19.8kg/m²），自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性尚可，无水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；胸骨后无压痛，按压上腹部时患者主诉有轻微反酸感。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查胃镜检查（202X年X月X日，某三级医院）：镜下所见：食管下段距门齿38-40cm处黏膜充血水肿，可见2条长约0.8-1.2cm的条状糜烂，表面覆少量白苔，糜烂面无出血；贲门黏膜光滑，开闭功能正常，无松弛；胃底、胃体黏膜光滑，黏液湖清亮，量中等；胃角弧形光滑，胃窦黏膜红白相间，以红为主，蠕动正常；幽门圆，开闭可，无胆汁反流；十二指肠球部及降部黏膜光滑，未见异常。诊断结果：反流性食管炎（LA-B级），非萎缩性胃炎。24小时食管pH监测（202X年X月X日）：监测方法：经鼻腔插入pH电极至食管下括约肌（LES）上方5cm处，连续监测24小时食管pH值变化，记录患者进食、睡眠、体位变化及症状发作时间。监测结果：24小时食管pH<4的总时间百分比为15.8%（正常参考值<5%）；DeMeester评分32.6分（正常参考值<14.72分）；立位时pH<4的时间百分比为10.2%（正常<8%），卧位时为8.6%（正常<2%）；夜间反流次数12次（正常<5次），最长反流持续时间18分钟（正常<5分钟）；症状指数（症状发作时pH<4的次数/总症状发作次数）为85%（>50%提示症状与酸反流相关）。结论：存在病理性酸反流，且患者胸骨后烧灼感与酸反流密切相关。食管压力测定（202X年X月X日）：测定方法：经鼻腔插入水灌注导管系统，测定食管各段压力，重点评估LES功能。测定结果：LES静息压力为8.2mmHg（正常参考值10-30mmHg）；LES压力与胃腔内压力比值为0.6（正常参考值>1）；食管体部蠕动波幅降低，中下段蠕动波幅均值为25mmHg（正常>30mmHg），存在部分无效蠕动。结论：LES功能不全，食管体部清除能力下降，符合反流性食管炎病理生理改变。实验室检查（202X年X月X日，入院血常规、肝肾功能）：血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62.3%（正常50-70%），淋巴细胞百分比32.5%（正常20-40%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），各项指标均在正常范围，无感染及贫血征象。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常9-50U/L），谷草转氨酶28U/L（正常15-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（正常0-6.8μmol/L）；血肌酐78μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（正常155-428μmol/L），肝肾功能指标均正常，无药物使用禁忌证。其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，无腹腔积液。（六）病情评估总结患者为老年女性，因“反复餐后胸骨后烧灼感3个月，加重1周”入院，结合胃镜、食管pH监测及食管压力测定结果，明确诊断为反流性食管炎（LA-B级）、非萎缩性胃炎，合并高血压病史（血压控制良好）。患者发病与饮食习惯（高盐、腌制食品、晚餐过晚）、餐后体位（立即平卧）、活动量少等因素相关，目前存在明显胸骨后烧灼感（VAS6分），影响睡眠及食欲，且存在轻度焦虑情绪（担心疾病预后），对反流性食管炎疾病知识及护理方法缺乏了解。整体病情中等，无严重并发症，通过规范药物治疗、饮食干预、体位指导及健康宣教，预后良好。二、护理问题与诊断（一）疼痛：胸骨后烧灼感与食管下段黏膜炎症、胃酸反流刺激食管黏膜有关诊断依据：患者主诉餐后及夜间胸骨后烧灼感，VAS评分6分；胃镜检查示食管下段黏膜充血水肿、条状糜烂；24小时食管pH监测提示病理性酸反流，症状指数85%，证实烧灼感与酸反流相关。（二）营养失调：低于机体需要量与进食后胸骨后烧灼感导致进食量减少、饮食结构不合理有关诊断依据：患者近1个月因进食后不适，每日进食量较前减少约1/3；入院时体重52kg，BMI19.8kg/m²（接近正常下限），较1个月前（患者自述54kg）下降2kg；患者日常饮食偏咸，喜食腌制食品，蔬菜、优质蛋白摄入不足，饮食结构不合理。（三）焦虑与疾病反复发作、担心疾病预后及影响子女工作有关诊断依据：入院时采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分为58分（轻度焦虑）；患者自述“担心这个病治不好，老反复发作，儿女都在外地，不想麻烦他们”；夜间因症状惊醒，进一步加重焦虑情绪，形成“症状-睡眠差-焦虑”恶性循环。（四）知识缺乏：缺乏反流性食管炎疾病知识、用药知识及自我护理方法与患者未接受过相关健康宣教、疾病认知不足有关诊断依据：患者发病3个月来，未规律就医，仅自行服用铝碳酸镁片缓解症状，对反流性食管炎的病因、发病机制、治疗疗程不了解；用药前不知晓泮托拉唑需长期服用、不可自行停药，对药物副作用（如头痛、腹泻）缺乏认知；对饮食禁忌（如浓茶、咖啡、巧克力）、餐后体位护理、运动指导等自我护理方法完全不了解，存在不良饮食及生活习惯（如晚餐过晚、餐后平卧）。（五）睡眠形态紊乱：入睡困难、易醒与夜间胃酸反流导致胸骨后烧灼感有关诊断依据：患者主诉近1周夜间因胸骨后烧灼感平均惊醒2-3次，入睡时间延长（从躺下到入睡需1-2小时）；睡眠质量评估（PSQI量表）得分为10分（正常<7分），提示睡眠形态紊乱；24小时食管pH监测显示夜间反流次数12次，最长反流持续时间18分钟，证实夜间反流是导致睡眠问题的主要原因。（六）潜在并发症：上消化道出血、食管狭窄与食管黏膜糜烂加重、长期炎症刺激导致食管黏膜纤维化有关诊断依据：患者胃镜示食管下段黏膜条状糜烂，若糜烂面损伤血管，可能出现上消化道出血（表现为黑便、呕血）；反流性食管炎长期反复发作，炎症刺激可能导致食管黏膜纤维化，进而引起食管狭窄（表现为吞咽困难进行性加重）；目前患者无黑便、呕血及吞咽困难，但存在潜在风险。（七）有受伤的风险：跌倒与老年患者反应能力下降、夜间因胸骨后烧灼感频繁惊醒、起床时体位变化有关诊断依据：患者72岁，老年人群反应能力、平衡能力较年轻人下降；近1周夜间平均惊醒2-3次，起床时可能因睡眠不足、体位突然变化（从卧位到立位）导致头晕、站立不稳；病房地面若有积水（如洗漱后），进一步增加跌倒风险。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.短期目标入院24小时内，患者胸骨后烧灼感VAS评分降至4分以下；入院72小时内，烧灼感发作频率降至每日1次以下，夜间无因症状惊醒；入院1周内，烧灼感VAS评分稳定在2分以下，发作频率每周不超过2次。2.长期目标出院时，患者能准确描述缓解胸骨后烧灼感的自我护理方法（如体位调整、饮食回避）；出院1个月随访时，患者胸骨后烧灼感每月发作不超过2次，不影响日常生活及睡眠。3.护理计划遵医嘱给予抑酸、中和胃酸、促进胃动力药物，定时评估药效及不良反应；指导患者正确调整体位（餐后避免平卧、夜间抬高床头），减少胃酸反流；协助患者制定个性化饮食方案，避免进食诱发反流的食物；每4小时评估患者VAS评分，记录烧灼感发作时间、诱因及缓解情况，及时调整护理措施。（二）营养支持计划与目标1.短期目标入院3天内，患者每日进食量恢复至发病前的80%，无进食后明显烧灼感；入院1周内，患者体重稳定在52kg以上，无进一步下降；入院期间，患者每日蛋白质摄入量达到0.8-1.0g/kg（约42-52g），蔬菜摄入量达到300g/日。2.长期目标出院时，患者能独立制定符合疾病需求的饮食计划，保证营养均衡；出院1个月随访时，患者体重恢复至53kg以上，BMI维持在20-22kg/m²，营养状态良好。3.护理计划与营养师共同制定个性化饮食方案，保证热量、蛋白质、维生素及矿物质摄入；指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，选择清淡、易消化、富含营养的食物；每日记录患者进食种类、量及进食后反应，每周监测体重1次，根据情况调整饮食方案；向患者及家属讲解营养支持对疾病恢复的重要性，提高饮食依从性。（三）心理护理计划与目标1.短期目标入院3天内，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（无焦虑）；入院1周内，患者能主动与护理人员沟通疾病相关问题，表达对治疗的信心。2.长期目标出院时，患者能以积极心态面对疾病，无焦虑情绪；出院1个月随访时，患者能正确应对疾病可能的复发，保持良好心理状态。3.护理计划每日与患者沟通30分钟，倾听患者主诉，给予情感支持，缓解焦虑；向患者讲解反流性食管炎的治疗方案及预后，用成功案例增强患者信心；联系患者子女，告知患者病情及心理状态，鼓励家属通过电话、视频等方式多陪伴、鼓励患者；必要时请心理科会诊，给予专业心理干预（目前患者为轻度焦虑，暂无需药物干预）。（四）健康指导计划与目标1.短期目标入院3天内，患者能说出反流性食管炎的主要病因及2项诱发因素；入院7天内，患者能正确复述所用药物的名称、用法用量及注意事项；出院前，患者能演示正确的体位护理方法（如抬高床头、餐后活动）。2.长期目标出院1个月随访时，患者能坚持遵医嘱服药，无自行停药或调整剂量；出院3个月随访时，患者能长期保持健康的饮食及生活习惯，疾病复发率降低。3.护理计划制定图文并茂的健康指导手册，内容包括疾病知识、用药指导、饮食禁忌、体位护理、运动建议；采用“一对一”讲解+提问反馈的方式进行健康宣教，每日评估患者知识掌握情况；出院前组织患者及家属进行健康知识考核，确保重点内容掌握；建立随访档案，出院后1周、1个月、3个月进行电话随访，强化健康指导内容。（五）睡眠护理计划与目标1.短期目标入院3天内，患者夜间因烧灼感惊醒次数降至0-1次，入睡时间缩短至30分钟以内；入院7天内，患者PSQI评分降至7分以下，睡眠质量改善。2.长期目标出院时，患者能掌握2种改善睡眠的自我护理方法（如睡前避免刺激性食物、规律作息）；出院1个月随访时，患者夜间睡眠安稳，无因症状惊醒，睡眠质量良好。3.护理计划落实夜间体位护理，确保患者睡眠时床头抬高15-20cm；指导患者睡前2小时内避免进食、饮水，避免饮用浓茶、咖啡，减少夜间反流；创造良好睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%；每日评估患者睡眠情况，记录入睡时间、惊醒次数、睡眠时长，调整护理措施。（六）并发症预防与安全护理计划与目标1.短期目标入院期间，患者无黑便、呕血、吞咽困难加重等并发症表现；入院期间，患者无跌倒、坠床等安全事件发生。2.长期目标出院3个月随访时，患者无上消化道出血、食管狭窄等并发症；出院后，患者及家属能掌握跌倒预防的方法，无安全事件发生。3.护理计划密切观察患者大便颜色、性状，每日询问有无呕血、吞咽困难，每周监测血常规（重点关注血红蛋白）；病房内放置防滑垫，卫生间安装扶手，床头呼叫器置于患者伸手可及处，夜间开启地灯；指导患者起床时遵循“三部曲”（平卧30秒→坐起30秒→站立30秒），避免体位性低血压；向患者及家属讲解并发症及跌倒的危害、预防方法，提高安全意识。四、护理过程与干预措施（一）疼痛干预措施及实施过程1.药物护理：规范用药，监测药效与不良反应遵医嘱给予抑酸、中和胃酸、促进胃动力药物，具体用药方案：泮托拉唑钠肠溶片40mgpoqd（餐前30分钟），铝碳酸镁咀嚼片1.0gpotid（餐后1小时），莫沙必利片5mgpotid（餐前15分钟）。用药前，采用“通俗语言+图文手册”向患者及家属讲解药物作用机制：泮托拉唑通过抑制胃壁细胞胃酸分泌，从源头减少胃酸生成；铝碳酸镁可快速中和胃酸，保护食管黏膜；莫沙必利能促进胃肠蠕动，减少胃内容物反流。同时强调用药注意事项：泮托拉唑需连续服用8周（反流性食管炎标准疗程），不可自行停药，避免症状复发；铝碳酸镁需充分咀嚼后服用，以增大与胃酸接触面积，增强效果；莫沙必利可能引起轻微腹胀，若症状明显需及时告知。用药后每4小时评估患者胸骨后烧灼感VAS评分，记录发作时间、诱因及缓解情况：入院20小时时，患者VAS评分从6分降至3分，主诉“烧灼感比之前轻多了，能忍受”；入院48小时时，烧灼感发作频率降至每日1次（餐后轻微不适），VAS评分2分；入院72小时时，夜间无因烧灼感惊醒，患者反馈“晚上能睡整觉了”；入院1周时，烧灼感仅在进食过快时偶尔出现，VAS评分1分，药物治疗效果显著。不良反应监测：用药期间每日询问患者有无头痛、腹泻、腹胀等不适，患者仅在入院第3天出现轻微腹胀（莫沙必利副作用），告知患者“这是药物常见反应，轻微腹胀无需处理，若加重可调整用药”，第4天腹胀自行缓解，未影响治疗。2.体位护理：利用重力减少反流，缓解症状餐后体位指导：入院第1天起，指导患者餐后2小时内避免平卧，可采取坐位（背部垫软枕，保持上半身直立）或缓慢散步（在病房走廊行走15-20分钟），告知患者“餐后平卧会使胃内压力增高，容易导致胃酸反流，坐位或散步能利用重力让食物向下进入小肠，减少反流”。每日餐后30分钟、1小时、2小时分别查看患者体位，确保依从性，入院第2天患者已能主动在餐后散步，无餐后立即平卧情况。夜间睡眠体位护理：使用可调节床头的病床，将床头抬高15-20cm（用尺子测量高度，确保准确），告知患者“抬高床头能让食管高于胃腔，即使有胃酸反流，也能减少反流到食管的量，缓解夜间症状”。夜间巡视时（每2小时1次），检查患者体位是否正确，有无自行放平床头，入院期间患者均能保持抬高床头睡眠，未出现夜间体位不当情况。特殊体位调整：指导患者避免弯腰、紧身衣穿着，因弯腰会增加腹压，紧身衣会压迫腹部，均可能加重反流。患者入院时穿着较紧的裤子，协助其更换宽松的病号裤，告知家属出院后为患者准备宽松衣物，患者及家属表示理解并配合。3.饮食护理（配合营养支持）：避免诱发反流食物，减少黏膜刺激饮食禁忌指导：入院第1天，向患者详细列出需避免的食物：辛辣食物（辣椒、生姜、大蒜）、酸性食物（柑橘、醋、番茄）、油腻食物（油炸食品、肥肉）、浓茶、咖啡、巧克力、酒精，这些食物会降低LES压力，加重反流。患者自述“平时爱喝浓茶，每天2-3杯”，告知患者“浓茶中的茶碱会松弛LES，导致胃酸更容易反流，出院后可换成淡茶或白开水”，患者表示愿意尝试。饮食规律与量控制：指导患者少食多餐，每日5-6餐（早餐7:00、上午加餐10:00、午餐12:00、下午加餐15:00、晚餐18:00、睡前不加餐），每餐量控制在200-250ml（用标准餐具衡量，如小碗1碗、小碟1碟），避免暴饮暴食导致胃内压力增高。入院第1天，患者午餐进食小米粥（1小碗）、蒸蛋羹（1小碟），无不适；第2天，尝试软面条（少油、无辣椒）、鱼肉泥（50g），进食后无烧灼感；第3天，逐渐增加食物种类，如煮软的胡萝卜、冬瓜，瘦肉末，每餐量控制在200ml左右，患者进食后无明显不适；第7天，患者已能正常进食三餐，中间加水果（如香蕉、苹果泥，避免酸性水果），进食量恢复至发病前的90%。（二）营养支持干预措施及实施过程1.个性化饮食方案制定联合营养师为患者制定饮食方案，根据患者年龄、体重、活动量，计算每日所需热量约1500kcal（按30kcal/kg计算），其中蛋白质50g（占13%）、脂肪50g（占30%）、碳水化合物200g（占53%）；食物选择以清淡、易消化、富含营养为原则，如主食选择小米粥、软米饭、面条、馒头（发酵面食易消化）；蛋白质选择鱼肉（清蒸）、鸡肉（去皮）、瘦肉末、鸡蛋、牛奶（若患者无乳糖不耐受）；蔬菜选择煮软的冬瓜、南瓜、胡萝卜、土豆，避免粗纤维蔬菜（如芹菜、韭菜）；水果选择香蕉、苹果（蒸熟或刮成泥）、木瓜，避免柑橘、橙子、菠萝等酸性水果。考虑患者口味偏咸，指导家属烹饪时减少盐用量（每日<5g），用葱、姜、蒜（少量，避免辛辣）、醋（少量，避免空腹）调味，替代腌制食品；为满足患者对“咸味”的需求，推荐低钠酱油（每日<10ml），告知患者“低盐饮食不仅能减少反流，还对控制高血压有好处”，患者及家属表示接受。2.进食护理与监测协助患者规律进食，每日定时提醒患者用餐，避免漏餐或延迟进食；进食时指导患者细嚼慢咽，每口食物咀嚼15-20次，减少食物对食管黏膜的刺激，同时减轻胃的消化负担。入院第1天，患者因不习惯少食多餐，午餐后1小时即感到饥饿，护理人员及时为患者准备加餐（1小碗藕粉），缓解饥饿感；第3天，患者已适应每日5餐的节奏，无明显饥饿或腹胀。每日记录患者进食种类、量及进食后反应，如“202X年X月X日，早餐：小米粥1小碗（约200ml）、煮鸡蛋1个，进食后无不适；午餐：软面条1碗（加瘦肉末50g、煮软胡萝卜50g），进食后30分钟出现轻微烧灼感（VAS2分），指导患者缓慢散步15分钟后症状缓解；晚餐：清蒸鱼70g、软米饭半碗（约150g）、冬瓜汤1小碗，进食后无不适”。每周1次监测患者体重，入院第7天时，患者体重52.2kg，较入院时增加0.2kg，体重稳定，无进一步下降；血红蛋白128g/L，较入院时略有上升，提示营养状态改善。（三）心理护理干预措施及实施过程1.情绪评估与沟通入院时采用SAS量表评估患者焦虑程度（SAS58分，轻度焦虑），通过“开放式提问”了解患者焦虑原因：“李阿姨，您觉得这个病让您最担心的是什么呀？”患者表示“担心这个病治不好，老反复发作，我一个人住，万一严重了没人照顾，还得麻烦儿女回来，他们工作都忙”。每日下午安排30分钟与患者沟通，倾听患者主诉，给予情感支持，如“李阿姨，我理解您的担心，很多反流性食管炎的患者刚开始都和您一样，但通过规范治疗和护理，大部分人都能控制得很好，不会经常发作”；向患者讲解治疗进展，如“今天您的VAS评分降到2分了，比昨天又好多了，说明治疗有效果，再坚持一段时间，症状会更轻”，增强患者信心。2.家属参与与支持入院当天电话联系患者女儿，告知患者病情（反流性食管炎，非严重疾病）及心理状态（轻度焦虑，担心影响子女），建议家属每日通过视频或电话与患者沟通，给予关心和鼓励。患者女儿表示“之前不知道妈妈病得这么影响睡眠，以后我每天晚上都给她打电话，陪她聊聊天”。家属探视时（入院第3天），向家属讲解患者目前的治疗效果及护理重点，指导家属协助患者落实饮食、体位护理，如“回家后记得提醒阿姨餐后别马上坐下，陪她散散步；晚上睡觉把床头垫高一点”，让家属参与护理过程，增强患者的安全感。3.心理状态改善入院第3天，再次评估患者SAS评分，降至48分（无焦虑），患者表示“这两天症状轻多了，晚上能睡好，女儿每天给我打电话，我也不那么担心了”；入院第7天，患者能主动与护理人员分享“今天我吃了清蒸鱼，一点都不难受，感觉快好了”，情绪积极，对治疗充满信心。（四）健康指导干预措施及实施过程1.疾病知识宣教采用“分阶段讲解”的方式，入院第1天讲解反流性食管炎的病因（如LES功能不全、饮食诱因、体位因素），用通俗语言解释“咱们食管和胃之间有个‘门’（LES），您这个‘门’有点松，胃里的胃酸容易流回食管，刺激食管黏膜，就会有烧灼感”；入院第3天讲解治疗方案（药物疗程、作用），强调“泮托拉唑要吃8周，即使症状好了也不能停，不然容易复发”；入院第5天讲解并发症预防（如黑便、吞咽困难需及时就医）。发放图文并茂的健康指导手册，手册中包含“食管和胃的结构图”“哪些食物能吃、哪些不能吃”“正确的睡眠体位图”，方便患者随时查看；采用“提问反馈”方式强化记忆，如“李阿姨，您还记得餐后多久不能平卧吗？”患者回答“2小时，要散步或者坐着”，掌握良好。2.用药指导制作“用药卡片”，内容包括药物名称、用法用量、服药时间、注意事项，如“泮托拉唑钠肠溶片：40mg，每天1次，早餐前30分钟吃，不可嚼碎；铝碳酸镁咀嚼片：1.0g，每天3次，餐后1小时嚼碎吃”，贴在患者床头，方便查看。出院前，让患者复述所用药物的用法用量及注意事项，患者能准确说出“泮托拉唑每天早上饭前半小时吃，吃8周；铝碳酸镁饭后1小时嚼着吃；莫沙必利饭前15分钟吃，可能会有点腹胀”，知识掌握率100%。3.生活方式指导饮食指导：除住院期间的饮食禁忌外，进一步指导患者出院后的饮食细节，如“烹饪时用植物油，避免动物油；不吃过冷、过烫的食物（温度控制在37-40℃），避免刺激食管黏膜；晚餐尽量在晚7点前结束，睡前3小时不进食”。体位与运动指导：告知患者出院后继续保持餐后2小时内不平卧，夜间睡眠抬高床头15-20cm（可在床垫下垫2个软枕，高度约15cm）；指导患者进行温和运动，如慢走、太极拳，每次30分钟，每周3-5次，避免剧烈运动（如跑步、跳跃），因剧烈运动可能增加腹压，加重反流。其他指导：指导患者戒烟（患者已戒烟5年，强调继续坚持），避免接触二手烟；控制体重，若体重增加明显（如BMI>24kg/m²）需及时调整饮食，因肥胖会增加反流风险；保持心情舒畅，避免情绪紧张、焦虑，因精神因素可能影响胃肠功能，加重反流。4.随访与复查指导建立随访档案，记录患者姓名、年龄、诊断、联系方式、出院日期，出院后1周、1个月、3个月进行电话随访，评估症状发作情况、用药依从性、饮食及生活方式落实情况，及时解答疑问。指导患者出院后8周（完成泮托拉唑疗程后）到消化内科门诊复查胃镜，评估食管黏膜愈合情况；告知患者若出现黑便、呕血、吞咽困难加重、烧灼感突然加剧等情况，需立即就医，不可延误。（五）睡眠护理与安全护理干预措施及实施过程1.睡眠护理睡眠环境优化：保持病房安静，夜间巡视时做到“四轻”（走路轻、说话轻、操作轻、关门轻）；病房光线柔和，夜间开启地灯（亮度<10lux），避免强光刺激；温度控制在23℃，湿度55%，为患者创造舒适睡眠环境。睡前护理：指导患者睡前1小时避免使用手机、电视等电子产品，可听轻柔音乐、阅读纸质书籍（内容轻松），帮助放松；睡前协助患者温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），促进血液循环，改善睡眠。睡眠监测：每日晨间询问患者睡眠情况，记录入睡时间、惊醒次数、睡眠时长，如“202X年X月X日，患者21:30入睡，夜间无惊醒，睡眠时长7小时，睡眠质量良好”；入院第7天，患者PSQI评分降至6分，睡眠形态恢复正常。2.安全护理（跌倒预防）环境安全管理：病房地面铺设防滑垫，卫生间安装扶手（高低适合老年患者），床头呼叫器置于患者右手边（患者习惯用右手），床栏拉起（夜间睡眠时）；每日检查病房内有无障碍物（如电线、杂物），确保通道通畅。患者指导：向患者讲解跌倒风险及预防方法，指导患者起床时遵循“三部曲”：平卧30秒→坐起30秒→站立30秒，避免体位性低血压；夜间需起床时，先按呼叫器，等待护理人员协助，不可自行快速起床；穿防滑拖鞋，避免穿拖鞋走路时打滑。风险评估与干预：入院时采用Morse跌倒风险评估量表评估，患者得分为45分（中度风险），在床头放置“防跌倒”标识；每日评估患者跌倒风险，根据情况调整护理措施，入院期间患者无跌倒、坠床等安全事件发生。（六）并发症预防干预措施及实施过程1.上消化道出血预防与监测密切观察患者大便颜色、性状，每日询问患者有无呕血、黑便、头晕、乏力等症状，指导患者正确识别黑便（柏油样、发亮、黏稠），告知“若出现黑便，可能是食管黏膜出血，需立即告诉医生”。入院期间，患者大便颜色均为黄色，性状正常，无呕血、头晕等症状。每周监测血常规，重点关注血红蛋白变化，入院第1天血红蛋白125g/L，第7天128g/L，无下降趋势，提示无隐性出血。避免进食坚硬、粗糙食物（如坚果、油炸食品），防止食物划伤食管黏膜，加重糜烂；指导患者细嚼慢咽，减少食管黏膜损伤风险。2.食管狭窄预防与监测告知患者食管狭窄的早期表现（如吞咽固体食物时感觉“噎”、吞咽缓慢），若出现上述症状需及时就医；入院期间，每日询问患者吞咽情况，患者自述“吃软面条、米饭都很顺畅，没有噎的感觉”，无吞咽困难。强调规范治疗的重要性，告知患者“按时服药，让食管黏膜尽快愈合，就能减少狭窄的风险”，提高患者用药依从性；出院时提醒患者按时复查胃镜，评估食管黏膜愈合情况，早期发现黏膜纤维化迹象。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天（202X年X月X日-202X年X月X日），出院时各项护理目标均达成：疼痛缓解：胸骨后烧灼感VAS评分从入院时6分降至1分，发作频率从每日3-4次降至每周1次，夜间无因症状惊醒；营养改善：每日进食量恢复至发病前的90%，体重从52kg增至52.5kg，BMI20.2kg/m²，血红蛋白128g/L，营养状态良好；心理状态：SAS评分从58分降至42分，无焦虑情绪，对疾病预后充满信心；知识掌握：能准确说出反流性食管炎病因、药物用法用量、饮食禁忌及体位护理方法，健康知识掌握率100%；睡眠与安全：PSQI评分从10分降至6分，睡眠质量良好；住院期间无并发症及跌倒事件发生。出院1个月随访（202X年X月X日）：患者反馈胸骨后烧灼感每月发作1次（进食过快时），VAS评分1分，不影响睡眠；已遵医嘱服用泮托拉唑4周，无自行停药；饮食规律，每日5餐，避免腌制食品及浓茶，餐后坚持散步20分钟；夜间睡眠抬高床头15cm，睡眠质量良好；体重53kg，BMI20.7kg/m²，营养状态进一步改善；无黑便、吞咽困难等并发症，护理效果持续良好。（二）护理过程中的优点个性化护理方案制定：结合患者老年、独居、高血压病史等特点，制定针对性护理方案，如饮食上考虑患者口味偏咸，推荐低钠调味；体位护理采用可调节床头+软枕，确保患者舒适；心理护理中联系家属参与，增强患者安全感，护理措施贴合患者实际需求。多维度疼痛干预：从药物、体位、饮食三方面联合干预疼痛，定时评估VAS评分，根据症状变化及时调整措施（如患者餐后出现轻微烧灼感，立即指导散步缓解），疼痛缓解效果显著，患者满意度高。健康宣教形式多样：采用“手册+卡片+提问反馈”的方式，结合图文、通俗语言，避免专业术语过多，适合老年患者理解记忆；出院前考核确保知识掌握，出院后随访强化内容，提高患者长期依从性。并发症与安全管理到位：密切观察大便颜色、吞咽情况，每周监测血常规，及时识别并