老年肱骨近端骨折个案护理

老年肱骨近端骨折个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王桂兰，女性，72岁，已婚，退休教师，于2025年3月15日14:30因“右肩部外伤后疼痛、活动受限4小时”急诊入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-150/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，每日2次）联合格列美脲片（2mg/次，每日1次），空腹血糖波动在7.0-9.5mmol/L。患者育有1子1女，均在本地居住，住院期间由子女轮流陪护，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者4小时前在家中客厅行走时不慎滑倒，右手掌撑地后立即出现右肩部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴右肩活动受限，无法抬举及旋转右上肢，无头晕、头痛、意识障碍，无胸闷、胸痛，无肢体麻木、无力。家属发现后立即送至我院急诊，急诊行右肩部X线检查示“右肱骨近端骨折”，为进一步治疗收入我科。入院时患者主诉右肩疼痛视觉模拟评分（VAS）8分，无恶心、呕吐，食欲尚可，二便正常，夜间因疼痛难以入睡。（三）既往史与个人史既往无冠心病、脑血管疾病史，无手术、输血史，无药物过敏史。否认长期吸烟、饮酒史，日常活动能力良好，可独立完成穿衣、洗漱、做饭等家务，每周散步3-4次，每次30分钟左右。预防接种史随当地计划进行，近期无感冒、发热等感染史。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压152/93mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身检查：神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。专科检查：右肩部明显肿胀，肩峰下及肱骨大结节处压痛（+++），局部皮温略高于对侧，可触及骨擦感，右肩主动活动完全受限，被动活动时疼痛加剧（前屈约30°，后伸约10°，外展约20°，内收约15°），右上肢末梢血运良好，桡动脉搏动可触及（搏动强度与对侧一致），右手五指感觉、运动正常，毛细血管充盈时间＜2秒。（五）辅助检查影像学检查：2025年3月15日急诊右肩部X线正侧位片示：右肱骨近端骨皮质连续性中断，可见多条骨折线，累及肱骨大结节、小结节及肱骨干近端，骨折断端移位约3mm，肱骨头上移，肩关节间隙略变窄，符合“右肱骨近端粉碎性骨折（Neer分型三部分骨折）”；3月16日进一步行右肩部CT平扫+三维重建示：右肱骨近端骨折块分离，大结节骨折块向外侧移位约4mm，小结节骨折块向内侧移位约2mm，肱骨头形态尚可，无明显缺血性改变，肩关节盂未见骨折及骨质破坏。实验室检查：3月15日急诊血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L；空腹血糖8.9mmol/L；糖化血红蛋白7.6%；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.5mg/L（参考值＜0.5mg/L）。其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；心脏超声示左室舒张功能轻度减退，射血分数62%。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肱骨近端骨折导致骨膜损伤、软组织肿胀及肌肉痉挛有关依据：患者入院时主诉右肩疼痛VAS评分8分，被动活动时疼痛加剧，精神萎靡，夜间因疼痛难以入睡，专科检查示右肩部压痛（+++）、可触及骨擦感。（二）躯体活动障碍：与骨折后肢体固定、疼痛限制活动及肌肉力量减弱有关依据：患者右肩主动活动完全受限，被动活动范围明显缩小（前屈约30°，后伸约10°，外展约20°，内收约15°），无法自主完成穿衣、洗漱等日常活动，需家属协助。（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或肢体固定导致局部皮肤受压、活动减少及老年皮肤弹性减退有关依据：患者为72岁老年人，皮肤弹性较差，骨折后需长期保持右上肢制动体位，可能导致肩胛部、肘部等部位皮肤长期受压，且患者活动能力下降，局部皮肤血液循环易受影响。（四）血糖过高：与糖尿病病史、创伤应激反应及饮食控制不佳有关依据：患者有2型糖尿病史8年，入院时空腹血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.6%（正常参考值＜6.5%），创伤后机体处于应激状态，可能进一步导致血糖升高。（五）知识缺乏：与患者及家属对肱骨近端骨折的治疗流程、康复锻炼方法及血糖管理知识不了解有关依据：入院时询问患者及家属，其对骨折后是否需要手术、术后何时可活动、如何控制血糖等问题均表示不清楚，存在焦虑情绪。（六）焦虑：与担心骨折愈合效果、手术风险及影响日常生活有关依据：患者入院后精神萎靡，反复向医护人员询问“骨折能不能长好”“手术会不会有危险”，夜间入睡困难，家属反映患者近期食欲较前下降，存在明显焦虑情绪。（七）有深静脉血栓形成的风险：与老年患者血管弹性减退、肢体制动导致静脉血流缓慢有关依据：患者72岁，骨折后右上肢制动，下肢活动虽未受限但活动量减少，且存在高血压、糖尿病等基础疾病，血管内皮功能可能受损，符合深静脉血栓形成的高危因素。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）患者右肩疼痛得到缓解，VAS评分降至4分以下，夜间可安静入睡（睡眠时间≥6小时）。患者右上肢保持正确制动体位，末梢血运良好，无肿胀加重或麻木、发凉等异常。患者空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。患者及家属了解骨折急性期护理要点，能配合完成体位护理及血糖监测，焦虑情绪有所缓解（汉密尔顿焦虑量表评分降至10分以下）。患者皮肤完整，无压红、破损，未发生深静脉血栓（下肢无肿胀、疼痛，D-二聚体维持在正常范围）。（二）中期护理目标（入院4-14天，术后1-10天）患者术后伤口愈合良好，无渗血、渗液及感染迹象（伤口周围无红肿、发热，体温维持在37.5℃以下，白细胞计数及中性粒细胞比例正常）。患者右肩疼痛持续缓解，VAS评分降至2分以下，可耐受被动活动及早期主动功能锻炼。患者右肩活动度逐渐改善，术后1周可完成前屈60°、外展45°、后伸20°，术后2周可完成前屈90°、外展60°、后伸30°。患者血糖控制稳定，空腹血糖维持在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖维持在9.0mmol/L以下，无低血糖发生（血糖≥3.9mmol/L）。患者及家属掌握术后康复锻炼方法及血糖管理技巧，能自主完成血糖监测及简单锻炼动作，焦虑情绪基本消失。（三）长期护理目标（入院15-28天，出院前及出院1个月内）患者骨折断端初步愈合（X线片示骨折线模糊，有骨痂形成），伤口完全愈合，已拆线。患者右肩活动度基本恢复正常，可完成穿衣、洗漱、梳头等日常活动，生活基本能自理。患者血糖控制达标（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%），能坚持规律服药及饮食控制。患者及家属掌握出院后护理要点，包括继续康复锻炼、定期复查时间及异常情况处理方法，无并发症发生（如骨折延迟愈合、肩关节僵硬、深静脉血栓等）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理体位护理：入院后立即协助患者取半坐卧位或仰卧位，右上肢垫软枕抬高20-30°，使肩关节处于中立位，避免内收、外旋，减少骨折断端对周围组织的刺激；翻身时需专人保护右肩部，避免牵拉或扭曲患肢，防止疼痛加剧。疼痛评估：采用VAS评分法，每4小时评估1次患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质及诱发因素，若疼痛评分≥4分及时报告医生调整镇痛方案。药物镇痛：入院当天遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次（餐后服用，避免空腹刺激胃肠道），若疼痛无缓解（VAS评分仍≥6分），临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服（每12小时可重复1次，24小时最大剂量不超过200mg）。术后第1天患者VAS评分6分，遵医嘱将塞来昔布剂量调整为0.2g口服，每日3次，同时给予右肩部冷敷（每次20分钟，每日3次），术后第3天患者VAS评分降至3分，停用曲马多，继续口服塞来昔布至术后1周，疼痛评分稳定在2分以下。非药物镇痛：指导患者进行深呼吸放松训练（每次10分钟，每日2次），通过听轻音乐、与家属聊天等方式转移注意力，减少对疼痛的关注；保持病房环境安静、光线柔和，避免噪音刺激加重疼痛。（二）躯体活动障碍护理术前制动与功能锻炼：入院后至手术前（3月15日-3月17日），指导患者右上肢保持制动，避免负重及活动，但需进行右手指及腕关节主动活动（如握拳、伸指、腕关节屈伸），每次10-15分钟，每日4次，促进末梢血液循环，防止手指肿胀及肌肉萎缩；同时鼓励患者进行左侧肢体及下肢活动（如左侧肩关节活动、下肢直腿抬高），每次15分钟，每日3次，维持肢体肌力。术后体位与伤口护理：患者于3月17日在全麻下行“右肱骨近端骨折切开复位内固定术”，术后返回病房后取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，6小时后改半坐卧位；右上肢用前臂吊带悬吊于胸前，保持肩关节中立位，避免内收、外旋，伤口处放置沙袋压迫6小时（重量约1kg），观察伤口渗血情况，术后24小时内每2小时查看1次伤口敷料，若渗血较多及时更换敷料。术后第1天伤口敷料干燥，无渗血、渗液，遵医嘱给予伤口换药1次，观察伤口边缘无红肿、发热，术后7天伤口拆线，愈合良好（甲级愈合）。术后分阶段康复锻炼：术后1-3天：指导患者继续进行右手指及腕关节主动活动，增加肘关节屈伸训练（被动辅助下），每次10分钟，每日3次，活动幅度以患者无明显疼痛为宜；同时进行右肩部肌肉等长收缩训练（如耸肩、肩胛骨后缩），每次5分钟，每日4次，避免肩关节主动活动。术后4-7天：开始右肩关节被动前屈、外展训练，由护士或家属协助，一手固定患者肩胛骨，另一手托住患者肘部，缓慢前屈至60°、外展至45°，每次维持5秒，重复10次，每日2次；同时指导患者进行主动辅助前屈训练（用健侧手托住患侧肘部，缓慢抬起患侧上肢），每次10分钟，每日3次。术后8-14天：逐渐增加右肩关节主动活动幅度，前屈训练从60°增至90°，外展训练从45°增至60°，增加后伸训练（被动辅助下至30°），每次15分钟，每日3次；指导患者进行“钟摆运动”（身体前倾，患侧上肢自然下垂，以肩为中心做前后、左右摆动），每次10分钟，每日2次，促进肩关节活动度恢复。术后15-28天：进一步扩大肩关节活动范围，前屈可达120°，外展可达90°，后伸可达45°，增加内收、内旋训练；指导患者进行日常生活能力训练，如用患侧手刷牙、吃饭、穿衣等，每次20分钟，每日2次，逐渐恢复生活自理能力。（三）皮肤完整性护理压疮风险评估：入院时采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，得分为16分（中度风险），术后再次评估得分为15分（中度风险），制定个性化皮肤护理计划。体位护理与皮肤观察：每2小时协助患者翻身1次（翻身时保护右肩部，避免牵拉），翻身顺序为仰卧位→左侧卧位→仰卧位→右侧卧位（右侧卧位时右肩部垫软枕，避免受压）；每次翻身时检查肩胛部、肘部、骶尾部等受压部位皮肤情况，观察有无压红、破损，若发现局部皮肤发红，用手掌轻轻按摩发红部位（每次3-5分钟），促进血液循环。皮肤清洁与保湿：每日用温水为患者擦拭全身（避免弄湿伤口敷料），擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤；保持皮肤干燥，尤其是腋窝、腹股沟等褶皱部位，必要时涂抹润肤露（选择温和无刺激的产品），改善皮肤弹性。营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜），每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg，维生素摄入量约200-300mg，增强皮肤抵抗力；患者住院期间皮肤完整，无压红、破损及压疮发生。（四）血糖管理护理血糖监测：入院后至术后1周，每日监测空腹血糖（6:00）及三餐后2小时血糖（12:00、18:00、22:00），共4次/天；术后1周后若血糖控制稳定，改为每日监测空腹及早餐后2小时血糖，共2次/天。记录血糖值，绘制血糖变化曲线，及时发现血糖异常。药物调整：入院时患者空腹血糖8.9mmol/L，遵医嘱暂停口服降糖药，改为胰岛素治疗（诺和灵R，餐前30分钟皮下注射），初始剂量：早餐前6U，午餐前5U，晚餐前5U；根据血糖监测结果调整剂量，入院第2天空腹血糖8.2mmol/L，早餐后2小时血糖11.5mmol/L，遵医嘱将早餐前胰岛素剂量增至8U，午餐前增至6U；入院第3天空腹血糖7.5mmol/L，早餐后2小时血糖10.0mmol/L，晚餐后2小时血糖9.5mmol/L，继续维持该剂量；术后第1天空腹血糖7.8mmol/L，早餐后2小时血糖10.5mmol/L，遵医嘱将早餐前胰岛素增至9U，午餐前增至7U；术后第3天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.0-9.5mmol/L，维持该剂量至术后1周；术后1周后逐渐过渡至口服降糖药（二甲双胍缓释片0.5g/次，每日2次，格列美脲片2mg/次，每日1次），胰岛素逐渐减量至停用，出院时空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L。饮食指导：与营养科医生共同制定个性化饮食计划，控制每日总热量摄入（约1800kcal），其中碳水化合物占50%-55%（如米饭、面条，每日约250g），蛋白质占15%-20%（如鸡蛋1个/天，牛奶250ml/天，鱼肉100g/天），脂肪占25%-30%（以植物油为主，每日约25g）；指导患者少食多餐（每日5餐，三餐正餐+上午10点、下午3点加餐），避免暴饮暴食，限制高糖、高脂肪食物（如甜点、油炸食品）；告知患者骨折愈合需增加钙摄入，可适当食用豆制品、虾皮等含钙丰富的食物，每日钙摄入量约1000mg。低血糖预防与处理：告知患者低血糖的症状（如头晕、心慌、出汗、乏力），若出现上述症状立即监测血糖，若血糖＜3.9mmol/L，立即口服含糖食物（如糖果2颗或饼干5片），15分钟后再次监测血糖，直至血糖恢复正常；指导患者随身携带糖果及糖尿病识别卡，防止外出时发生低血糖无人协助。患者住院期间未发生低血糖。（五）知识缺乏护理疾病与治疗知识宣教：入院当天采用口头讲解+图文手册的方式，向患者及家属介绍肱骨近端骨折的病因、Neer分型、治疗方法（手术与非手术的选择）及手术流程（麻醉方式、手术时间、术后恢复时间），重点说明手术的必要性及安全性，缓解其对手术的担忧；术后第1天讲解伤口护理要点（如保持敷料干燥、避免抓挠）及骨折愈合过程（血肿炎症机化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期），告知患者术后1个月、3个月需复查X线片，观察骨折愈合情况。康复锻炼指导：根据康复锻炼计划，分阶段向患者及家属示范锻炼动作（如钟摆运动、爬墙运动），讲解动作要领及注意事项（如活动幅度循序渐进、避免过度用力），让家属协助患者练习，每日检查患者锻炼情况，及时纠正错误动作；制作康复锻炼时间表，贴于患者床头，提醒患者按时锻炼。血糖管理知识宣教：向患者及家属讲解糖尿病与骨折愈合的关系（高血糖会延缓骨折愈合），强调血糖控制的重要性；指导患者正确使用血糖仪（包括采血方法、仪器校准、结果读取），让家属协助监测血糖；告知患者口服降糖药的服用时间、剂量及不良反应（如二甲双胍可能引起胃肠道不适，格列美脲可能引起低血糖），若出现不良反应及时告知医护人员。出院指导：出院前1天，对患者及家属进行出院指导，包括：①继续康复锻炼（如肩关节前屈、外展、后伸训练，每日3次，每次20分钟，逐渐增加活动幅度，术后3个月内避免提重物）；②血糖管理（坚持规律服药、饮食控制，每周监测2-3次空腹及餐后2小时血糖，定期复查糖化血红蛋白）；③伤口护理（出院后若伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧，及时就医）；④定期复查（术后1个月、3个月、6个月到骨科门诊复查X线片，评估骨折愈合情况）；⑤日常生活注意事项（避免再次跌倒，穿防滑鞋，家中保持地面干燥，避免障碍物）。（六）焦虑护理心理评估：入院当天采用汉密尔顿焦虑量表对患者进行评估，得分为18分（中度焦虑），术后第3天再次评估，得分为12分（轻度焦虑），术后1周评估得分为8分（无明显焦虑）。沟通与倾听：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的担忧（如担心手术风险、骨折愈合效果、影响生活自理），对患者的感受表示理解，给予情感支持；用通俗易懂的语言解答患者的疑问，避免使用专业术语，让患者能够理解病情及治疗方案。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心与鼓励，让患者感受到家庭的支持；与家属沟通，告知其患者的心理状态，指导家属如何安慰患者（如避免过度焦虑，多给予积极的心理暗示），共同帮助患者缓解焦虑情绪。成功案例分享：向患者介绍同科室类似骨折患者的康复案例（如70岁女性患者，术后3个月恢复良好，可正常生活），让患者看到康复的希望，增强治疗信心；邀请康复良好的患者与该患者交流，分享康复经验，进一步缓解焦虑。（七）深静脉血栓预防护理风险评估与监测：入院时采用Caprini血栓风险评估量表对患者进行评估，得分为5分（高危风险），术后再次评估得分为6分（高危风险），制定深静脉血栓预防计划。每日观察患者右上肢及下肢有无肿胀、疼痛，测量右上肢肘上10cm及下肢膝上15cm周径，与对侧对比，若周径差＞2cm，及时报告医生；每周监测1次D-二聚体，入院时D-二聚体0.5mg/L，术后第3天D-二聚体0.8mg/L（轻度升高），术后1周D-二聚体降至0.6mg/L，术后2周恢复至0.5mg/L。体位与活动：指导患者卧床期间抬高下肢15-20°，促进静脉回流；鼓励患者进行下肢踝泵运动（勾脚、伸脚），每次10分钟，每日4次，促进下肢静脉血液循环；术后第1天鼓励患者在床上坐起，术后第2天协助患者下床站立，逐渐增加活动量（如在病房内行走，每次10-15分钟，每日3次），避免长时间卧床。药物预防：遵医嘱于术后第1天开始给予低分子肝素钙注射液4100IU皮下注射，每日1次，连续使用14天，预防深静脉血栓形成；注射时选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射部位，避免同一部位反复注射，注射后按压针眼5分钟，防止出血。患者使用低分子肝素期间，监测凝血功能（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间），无出血倾向（如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血）。健康宣教：告知患者深静脉血栓的症状（如肢体肿胀、疼痛、皮肤温度升高），若出现上述症状及时告知医护人员；指导患者避免穿过紧的衣物（尤其是下肢袜子），避免长时间保持同一姿势（如久坐、久站），防止静脉血流缓慢。患者住院期间未发生深静脉血栓。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院28天（3月15日-4月11日），出院时各项护理目标均达成：①右肩疼痛VAS评分降至1分，夜间可安静入睡（睡眠时间7-8小时）；②右肩活动度良好，前屈120°、外展90°、后伸45°，可自主完成穿衣、洗漱、梳头等日常活动，生活能自理；③伤口完全愈合，已拆线，皮肤完整无破损；④血糖控制稳定，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，无低血糖发生；⑤患者及家属掌握出院后康复锻炼方法、血糖管理技巧及复查时间，焦虑情绪消失（汉密尔顿焦虑量表评分8分）；⑥未发生深静脉血栓、骨折延迟愈合等并发症。出院1个月后电话随访，患者右肩活动度进一步改善（前屈140°、外展100°、后伸50°），可进行轻度家务活动，血糖控制达标（空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L），复查X线片示右肱骨近端骨折线模糊，有骨痂形成。（二）护理亮点多学科协作：针对患者高血压、糖尿病的基础疾病，及时与内分泌科医生会诊，共同制定血糖管理方案，调整胰岛素剂量，确保血糖控制稳定，为骨折愈合创造良好条件；同时与营养科医生合作，制定个性化饮食计划，兼顾血糖控制与骨折愈合的营养需求，促进患者康复。分阶段康复锻炼：根据患者术后恢复情况，制定详细的分阶段康复锻炼计划，从被动活动到主动活动，从简单动作到复杂动作，循序渐进，既避免了过早活动导致骨折移位，又防止了过晚活动导致肩关节僵硬，有效促进了肩关节功能恢复。个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，不仅通过沟通、倾听给予情感支持，还邀请康复良好的患