老年肱骨外上髁炎个案护理

老年肱骨外上髁炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张桂兰，女性，68岁，退休工人，于202X年X月X日因“右肘部疼痛伴活动受限2个月，加重1周”入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，无烟酒嗜好，日常生活可自理，长期承担家务劳动（如每日买菜、做饭、打扫卫生、照顾3岁孙子）。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg（既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片20mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg）。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现右肘部外侧疼痛，初期仅在拧毛巾、切菜时出现轻微酸痛，休息后可缓解，未重视。1周前因抱孙子（体重15kg）后疼痛明显加重，表现为持续性胀痛，夜间可因疼痛醒2-3次，影响睡眠；日常穿衣、梳头等动作受限，自行购买“麝香壮骨膏”外敷3天，疼痛无缓解，遂来我院骨科门诊就诊。门诊查体示右肱骨外上髁压痛阳性、Mill征阳性，结合超声检查结果，诊断为“右肱骨外上髁炎”，为进一步系统治疗收入院。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史5年，规律服药，血压控制可；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史（否认青霉素、头孢类等药物过敏）；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于本地，无长期外地旅居史；退休前为纺织厂工人，长期从事手部重复性动作（如接线头）；退休后主要负责家务劳动，每日做家务时长约4-5小时；饮食规律，每日主食约200g，蔬菜300g，肉类50g，无偏食；每日睡眠约7小时，入院前1周因疼痛睡眠时长缩短至4-5小时。（四）身体评估全身评估：神志清楚，精神尚可，营养中等；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；心肺腹查体未见异常；四肢无水肿，左上肢活动正常，无疼痛。专科评估：右肘部外观无红肿、畸形，肱骨外上髁处压痛明显（压痛范围约1cm×1.2cm），无波动感；Mill征检查：患者坐位，右肘伸直，前臂旋前，护士一手固定右肱骨外上髁，另一手握右腕部嘱其主动屈曲腕关节，患者诉右肘部外侧剧烈疼痛，Mill征（+）；左肘Mill征（-）。右肘关节活动度：屈肘120°（正常参考值135-150°），伸肘170°（正常参考值0-10°，即接近伸直但未完全伸直），前臂旋前30°（正常参考值80-90°），旋后25°（正常参考值80-90°）；肌力分级：右前臂旋前肌力4级，旋后肌力4级，屈肘肌力4+级，伸肘肌力4级（正常肌力为5级）；无感觉异常，桡动脉搏动正常。（五）辅助检查X线检查：202X年X月X日右肘关节正侧位片示：右肱骨外上髁无骨质增生、骨折或骨质破坏，肘关节间隙宽度约3.2mm（正常成人肘关节间隙宽度2-4mm），关节面光滑，未见异常密度影，排除骨性病变。超声检查：202X年X月X日右肘部超声示：右肱骨外上髁处桡侧腕短伸肌肌腱增厚，厚度约0.33cm（正常参考值0.1-0.2cm），肌腱内部回声不均匀，可见散在低回声区，未见明显肌腱撕裂或钙化灶；彩色多普勒血流显像（CDFI）示肌腱周围可见少量点状血流信号，提示肌腱损伤伴无菌性炎症，符合肱骨外上髁炎超声表现。血常规、C反应蛋白（CRP）：血常规示白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，均在正常范围；CRP8mg/L（正常参考值0-10mg/L），未见明显炎症升高（因肱骨外上髁炎为局部无菌性炎症，全身炎症指标多正常）。二、护理问题与诊断根据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：急性疼痛：与右肱骨外上髁处桡侧腕短伸肌肌腱损伤、无菌性炎症刺激神经末梢有关。依据：患者主诉右肘部疼痛，VAS疼痛评分7分（入院时），夜间因疼痛醒，Mill征（+）。躯体活动障碍：与右肘部疼痛限制关节活动、肌腱损伤导致肌力下降有关。依据：右肘关节屈肘、伸肘及前臂旋前旋后活动度低于正常范围，肌力4级，日常穿衣、梳头动作受限。睡眠形态紊乱：与右肘部夜间疼痛加重有关。依据：患者诉入院前1周每日睡眠时长4-5小时，夜间醒2-3次，入睡困难（需30分钟以上）。知识缺乏：与对肱骨外上髁炎的病因、治疗方法、康复锻炼及日常防护知识认知不足有关。依据：患者发病初期未及时就医，自行滥用外用膏药；入院时询问“这病是不是骨头疼”“能不能根治”“好了以后还能抱孙子吗”，对疾病认知模糊。有皮肤完整性受损的风险：与长期佩戴网球肘护具导致局部皮肤受压、摩擦，及外用膏药刺激皮肤有关。依据：患者入院时右肘部贴膏药处皮肤略发红（范围1.5cm×1.5cm），无破损，但存在护具佩戴需求。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）疼痛控制：患者右肘部疼痛缓解，VAS评分降至4分以下，无夜间疼痛导致的觉醒。活动改善：右肘关节屈肘达130°，伸肘达175°，前臂旋前旋后活动度各增加10°，可完成简单日常动作（如用右手吃饭）。睡眠改善：每日睡眠时长恢复至6小时以上，入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数≤1次。知识掌握：患者能正确复述肱骨外上髁炎的常见病因、当前治疗方案（如药物、物理治疗），知晓避免加重疼痛的动作。皮肤保护：右肘部贴膏处皮肤发红消退，无皮肤破损、瘙痒等异常。（二）长期目标（入院4-14天及出院后1个月）疼痛消失：右肘部疼痛基本缓解，VAS评分≤2分，无日常活动诱发的疼痛。活动正常：右肘关节活动度恢复至正常范围（屈肘135-150°，伸肘0-10°，旋前旋后80-90°），肌力恢复至5级，可独立完成所有日常活动（如拧毛巾、抱孙子）。睡眠正常：每日睡眠时长7-8小时，睡眠质量良好，无夜间觉醒，入睡时间≤15分钟。自我管理：患者能独立完成规范的康复锻炼，掌握日常防护方法（如避免过度用力、正确姿势），可识别病情加重的信号（如疼痛突然加剧）。皮肤完好：整个治疗期间及出院后，右肘部皮肤保持完整，无受压、摩擦或药物刺激导致的损伤。预防复发：出院后1个月内无病情复发，可恢复正常家务劳动，无活动受限。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）控制炎症与疼痛，具体方案：①口服塞来昔布胶囊（规格0.2g/粒），每次0.2g，每日2次（7:30、19:30），饭后服用（减少胃肠道刺激）；②外用洛索洛芬钠凝胶膏（规格13cm×10cm），每日1贴（8:00更换），贴敷于右肱骨外上髁压痛区。用药观察：每日评估患者有无药物不良反应，如胃痛、恶心（口服药）、皮肤瘙痒、红肿（外用药）。入院第2天，患者诉口服塞来昔布后无胃部不适；外用贴膏处皮肤发红较入院时减轻，无瘙痒，继续当前用药方案。疼痛评估：采用VAS评分法（0分无痛，10分剧痛），每日8:00、14:00、20:00定时评估，患者疼痛加剧时按需评估。入院第1天VAS7分，第2天降至5分，第3天降至3分，达到短期疼痛控制目标。物理治疗护理：根据炎症分期调整物理治疗方案：急性期（入院1-3天）：炎症活跃期采用冷敷减轻局部充血、水肿，使用医用冰袋（温度0-4℃），用无菌毛巾包裹后敷于右肱骨外上髁处，每次15分钟，每日3次（9:00、15:00、21:00）。冷敷时观察皮肤温度与颜色，避免冻伤（若患者诉皮肤麻木，立即停止）。缓解期（入院4-14天）：炎症减轻后采用热敷促进血液循环、缓解肌肉紧张，使用热水袋（温度50-55℃），包裹后敷于患处，每次20分钟，每日2次（10:00、16:00）；同时配合超声波治疗（仪器型号：飞利浦HD15，频率1MHz，强度0.8W/cm²），每次20分钟，每日1次（15:00）。治疗前告知患者治疗过程中可能出现的轻微酸胀感，治疗中观察患者反应，若诉疼痛加剧立即降低强度。效果：入院第7天，患者VAS评分降至2分，日常活动（如屈肘、旋前）时无明显疼痛；第14天，VAS评分1分，仅在抗阻训练（如握弹力球）时出现轻微酸胀感。体位与活动护理：指导患者保持右肘部舒适体位，避免诱发疼痛的动作：①休息时右肘部垫软枕，保持中立位（避免屈肘过久或过度伸直）；②避免右肘部负重（如提重物＞2kg）、重复动作（如拧毛巾、切菜）；③日常活动（如穿衣、梳头）尽量用左手完成，必要时护士协助。入院前3天，患者未因体位不当或不当活动导致疼痛加重。（二）躯体活动障碍护理制动与保护：入院1-3天（急性期），为患者佩戴网球肘护具（型号M，松紧度以能伸入1指为宜），护具作用为限制桡侧腕短伸肌过度收缩，减轻肌腱负担。每日检查护具佩戴情况，调整松紧度，避免过紧导致皮肤受压或血液循环障碍（观察右前臂有无肿胀、麻木）。分阶段康复锻炼：根据患者疼痛与活动度恢复情况，制定渐进式康复锻炼计划，由护士示范动作，患者回示教，确保动作规范：第一阶段（入院4-7天，被动训练）：以缓解疼痛、改善关节活动度为目标，由护士协助完成被动训练：①被动屈肘：护士一手固定患者右上臂，另一手握右腕，缓慢屈肘至患者诉轻微疼痛时停止，保持5秒后缓慢伸直，重复10次，每日2次（9:00、15:30）；②被动旋前旋后：患者右肘屈曲90°，上臂贴紧身体，护士握其右腕，缓慢旋前至最大角度（保持3秒），再旋后至最大角度（保持3秒），重复8次，每日2次。入院第7天，患者右肘屈肘达135°，伸肘178°，旋前40°，旋后35°，活动度明显改善。第二阶段（入院8-10天，主动训练）：疼痛缓解后开始主动训练，增强肌肉力量：①握拳-伸指训练：患者右肘伸直，用力握拳5秒后完全伸指，重复12次为1组，每日3组（8:30、14:30、20:00）；②主动旋前旋后：患者自主完成旋前旋后动作，每个动作保持3秒，重复10次为1组，每日2组（10:00、16:00）。训练前先热敷5分钟，训练后评估疼痛，若VAS＞3分则减少训练次数。第三阶段（入院11-14天，抗阻训练）：增加训练阻力，进一步增强肌力：①握弹力球训练：使用阻力等级1级的弹力球，患者用力握球5秒后放松，重复12次为1组，每日2组（10:30、16:30）；②抗阻旋前旋后：护士用手轻阻患者前臂旋前旋后动作，患者对抗阻力完成动作，重复8次为1组，每日2组。入院第14天，患者右肘屈肘145°，伸肘179°（接近完全伸直），旋前80°，旋后75°，肌力恢复至5级，达到活动正常目标。活动安全护理：每次训练后观察患者右肘部有无肿胀、疼痛加剧，若出现异常立即暂停训练，调整方案。入院第9天，患者主动旋前训练时用力过大，VAS评分升至4分，立即停止训练，给予冷敷15分钟，30分钟后VAS降至3分，次日调整训练力度（减少用力程度），未再出现类似情况。（三）睡眠形态紊乱护理疼痛控制：睡前1小时（20:00）评估患者疼痛，若VAS≥4分，遵医嘱加用1次外用贴膏或口服塞来昔布（需间隔上次服药8小时以上）。入院前3天，患者睡前VAS均≤3分，无需额外用药。睡眠环境优化：保持病房安静（夜间关闭大灯，开地灯），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；为患者提供柔软的枕头与床垫，右肘部垫软枕保持中立位，避免压迫疼痛部位。睡眠习惯指导：指导患者建立规律作息，每日21:00入睡，次日6:30起床；睡前1小时避免使用手机、电视（减少蓝光刺激），可听轻柔音乐或温水泡脚（水温40-42℃，时长15分钟）；避免睡前饮用浓茶、咖啡。效果：入院第1天，患者睡眠时长5小时，夜间醒1次；第3天，睡眠时长6.5小时，无夜间醒；第7天起，睡眠时长7-8小时，入睡时间15分钟，达到睡眠正常目标。（四）知识缺乏护理疾病知识宣教：采用“一对一讲解+图文手册”方式，分3次完成宣教（入院第1、3、7天）：入院第1天：讲解病因（长期重复性动作导致肌腱损伤发炎）、诊断依据（压痛、Mill征、超声结果），纠正患者“骨头疼”的错误认知，告知“这是肌腱炎症，不是骨头问题，规范治疗可根治”。入院第3天：讲解治疗方案（药物、物理治疗、康复锻炼的作用与流程），告知患者“急性期冷敷是减轻炎症，缓解期热敷是促进恢复，两者不能颠倒”。入院第7天：讲解病情观察（如疼痛加剧、活动受限加重需及时告知护士），及预后（规范治疗2周左右可好转，出院后坚持锻炼可预防复发）。康复锻炼宣教：结合视频演示与现场指导，确保患者掌握锻炼动作：制作分阶段锻炼视频（包含被动、主动、抗阻训练动作），发送给患者家属，方便在家复习；每次训练前，护士示范动作并标注要点（如“旋前时上臂要贴紧身体，不要耸肩”），患者回示教，护士纠正错误动作（如患者初期旋前时上臂外展，及时提醒调整）；发放“康复锻炼日志”，患者记录每日锻炼次数、时间及疼痛情况，护士每日查看日志，根据情况调整计划。效果评估：入院第3天，采用提问方式评估患者知识掌握情况，患者能正确回答“病因是肌腱发炎”“避免提重物”“急性期冷敷”，知识掌握良好；入院第14天，患者能独立完成所有康复锻炼动作，正确复述日常防护要点，达到自我管理目标。（五）有皮肤完整性受损的风险护理皮肤观察：每日早晚（8:00、20:00）检查患者右肘部皮肤，重点观察护具接触处、贴膏处：①观察皮肤颜色（有无发红、苍白）、温度（有无灼热感）、完整性（有无破损、脱皮）；②询问患者有无皮肤瘙痒、刺痛。贴膏护理：更换贴膏前，用温水清洁右肘部皮肤，擦干后再贴敷，避免用力搓揉皮肤；每次贴膏保留时间不超过12小时，避免长期刺激；若皮肤发红，暂停贴膏1-2天，涂抹润肤露保护皮肤（入院第2天贴膏处发红消退后，继续规律贴膏）。护具护理：调整护具松紧度，避免过紧；在护具内垫一层薄软布（棉质），减少护具与皮肤的摩擦；每日取下护具2次（每次30分钟，分别为12:00、18:00），让皮肤透气，期间观察皮肤情况。效果：整个住院期间，患者右肘部皮肤保持完整，无发红、破损、瘙痒等异常，达到皮肤完好目标。（六）出院指导与延续护理出院计划制定：入院第12天，为患者制定个性化出院计划，包含：康复锻炼：出院后继续抗阻训练（握弹力球，2周后更换为阻力等级3级），每日2组，每组12次；增加日常活动训练（如缓慢拧毛巾、轻抱孙子），逐渐恢复家务劳动（先从擦桌子、洗碗开始，1周后可尝试切菜，2周后可恢复正常家务）。用药指导：出院带洛索洛芬钠凝胶膏1盒，若肘部轻微疼痛，可每日贴1次，连续使用不超过7天；疼痛加重时及时就诊，不可自行加用口服止痛药。生活指导：避免提重物（≤5kg），做家务时使用防滑手套（减少肘部用力）；注意肘部保暖，避免受凉；看电视、看书时，肘部垫软枕保持舒适体位。复查计划：出院后2周来院复查（检查肘部压痛、Mill征、超声）；若出现疼痛加剧、活动受限、皮肤红肿，及时就诊。延续护理：建立微信随访群，患者及家属加入，护士提供后续支持：每周2次（周二、周五）发送锻炼提醒与疾病知识（如“今日锻炼：握弹力球训练2组，注意力度”）；患者可随时在群内咨询问题（如“今天抱孙子后有点疼，要不要紧”），护士1小时内回复；出院后1个月电话随访，评估患者康复情况（疼痛、活动度、睡眠），了解有无复发。随访结果：出院后2周复查，患者右肘无压痛，Mill征（-），超声示肌腱回声均匀（厚度0.2cm）；出院后1个月随访，患者诉无疼痛，可正常抱孙子、做家务，无复发，达到预防复发目标。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，出院时及出院后1个月评估结果如下：疼痛：出院时VAS评分1分，出院后1个月VAS0分，无疼痛；活动度：出院时右肘屈肘145°，伸肘179°，旋前80°，旋后75°（接近正常）；出院后1个月恢复至屈肘148°，伸肘175°（完全伸直），旋前85°，旋后82°（正常范围），肌力5级；睡眠：出院时每日睡眠7-8小时，无夜间醒；出院后1个月睡眠质量良好；知识与自我管理：出院时能独立完成康复锻炼，掌握防护方法；出院后1个月能坚持锻炼，正确应对轻微不适（如偶尔酸胀时休息后缓解）；皮肤与复发：住院期间及出院后皮肤完好，无损伤；出院后1个月无复发，恢复正常生活。整体护理效果良好，全部达到短期与长期目标。（二）存在的护理问题康复锻炼指导细节不足：入院第9天，患者因主动训练时用力过大导致疼痛加重，反映出护士在指导时未明确“用力程度”（如“用50%的力气”），仅口头强调“不要太用力”，导致患者理解偏差。患者依从性担忧的干预不足：