老年骨质疏松性骨折个案护理

老年骨质疏松性骨折个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，68岁，退休教师，于202X年X月X日因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限12小时”入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；骨质疏松病史5年，未规律补充钙剂及维生素D，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者入院前12小时，在家中卫生间地面湿滑时不慎跌倒，左侧臀部着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，被动活动左下肢时疼痛加重，伴左髋部肿胀。家属立即拨打急救电话，送至我院急诊。急诊行骨盆正位X线片提示“左侧股骨颈骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠因疼痛受影响，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²，营养中等。左髋部肿胀明显，局部皮肤青紫，左腹股沟中点下方压痛（+），左下肢呈外旋畸形（约45°），短缩约2cm；左髋关节主动活动完全受限，被动屈曲至30°时患者疼痛剧烈，“4”字试验（+）。双下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。（四）辅助检查骨密度检测（DXA）：腰椎L1-L4骨密度T值-2.8，左侧股骨颈T值-3.1，符合《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023年）》中重度骨质疏松诊断标准。影像学检查：骨盆正位X线片示左侧股骨颈骨折，骨折线清晰，断端无明显移位，属于GardenⅡ型骨折；髋关节CT平扫进一步明确骨折部位及程度，未见关节内游离骨块。实验室检查：血常规示白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，均在正常范围；生化检查示血钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶85U/L（正常参考值40-150U/L），血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能示PT12.5s，APTT35s，INR1.05，均正常；甲状腺功能、甲状旁腺激素水平正常，排除继发性骨质疏松。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与左侧股骨颈骨折导致骨连续性中断、局部软组织损伤及炎症反应有关依据：患者左髋部疼痛剧烈，入院时采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛得分为8分，被动活动左下肢或改变体位时疼痛加重，夜间因疼痛难以入睡，需依赖镇痛药物缓解。（二）躯体活动障碍：与骨折后肢体畸形、疼痛限制活动及骨质疏松导致骨骼承重能力下降有关依据：患者左下肢呈外旋短缩畸形，左髋关节主动及被动活动均受限，无法自主翻身、坐起及站立行走，需卧床休息，日常生活（如进食、穿衣、如厕）需家属协助完成。（三）有受伤的风险：与骨质疏松导致骨密度降低、肢体活动障碍及平衡能力下降有关依据：患者骨密度T值低于-2.5，属于重度骨质疏松，骨骼脆性增加；目前因骨折卧床，下床活动需依赖辅助工具，且既往有跌倒史，再次跌倒及发生其他部位骨折的风险较高。（四）焦虑：与担心骨折愈合缓慢、术后活动能力恢复不佳及治疗费用有关依据：通过焦虑自评量表（SAS）评估，患者入院时SAS得分为58分（中度焦虑）；与患者沟通时发现其频繁询问“骨折能不能长好”“以后还能不能走路”，情绪低落，对治疗及康复缺乏信心。（五）知识缺乏：与对骨质疏松疾病认知不足、不了解骨折康复训练方法及防跌倒措施有关依据：患者既往虽确诊骨质疏松，但未规律服药及补充钙剂；入院后询问“为什么年纪大了容易骨折”“补钙要补到什么时候”，对骨折后床上体位护理、康复训练的时间及方法完全不了解，家属也未掌握家庭照护要点。（六）有便秘的风险：与卧床休息导致肠蠕动减慢、疼痛限制活动及饮食中膳食纤维摄入不足有关依据：患者目前卧床，每日活动量显著减少；入院后食欲下降，每日膳食纤维摄入约10g（推荐量25-35g）；既往无便秘史，但卧床后排便习惯可能改变，存在便秘风险。（七）有下肢深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动受限、静脉回流缓慢及血液高凝状态有关依据：患者左下肢骨折后长期制动，下肢肌肉泵作用减弱，静脉回流速度减慢；老年患者血管弹性下降，血液黏稠度相对较高，符合下肢深静脉血栓形成的高危因素。三、护理计划与目标（一）总体目标通过全面护理干预，缓解患者疼痛，促进骨折愈合，恢复肢体活动功能，预防并发症发生；提高患者及家属对骨质疏松及骨折康复的认知，增强防跌倒意识，帮助患者以良好心态回归家庭及社会。（二）分阶段护理目标近期目标（入院1-7天）（1）疼痛控制：患者左髋部疼痛NRS评分降至4分以下，夜间能安静入睡，无需频繁使用镇痛药物。（2）活动能力：患者能配合护士完成轴线翻身，掌握床上踝泵运动、股四头肌收缩训练方法，左下肢肿胀明显减轻。（3）心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通治疗及康复相关问题。（4）知识掌握：患者及家属能说出骨质疏松的主要病因及补钙的重要性，掌握骨折后正确卧床体位。（5）并发症预防：患者无便秘发生，每日排便1次；左下肢周径与右下肢差值＜2cm，无下肢深静脉血栓相关症状（如肿胀、疼痛加剧）。中期目标（入院8-21天）（1）疼痛控制：患者疼痛NRS评分维持在2-3分，仅在康复训练强度增加时轻微疼痛，无需依赖镇痛药物。（2）活动能力：患者能独立完成床上坐起，借助双拐在室内行走，步速稳定（0.6-0.8m/s），左髋关节活动范围达屈曲60°、外展20°。（3）营养与骨健康：患者每日钙摄入量达1000-1200mg，血钙水平恢复至2.2-2.7mmol/L正常范围。（4）并发症预防：无压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症发生。远期目标（出院时及出院后3个月）（1）活动能力：患者能借助单拐或手杖行走，可完成日常活动（如上下楼梯、简单家务），左髋关节活动基本恢复正常。（2）疾病认知：患者及家属能熟练掌握骨质疏松药物服用方法、康复训练计划及防跌倒措施。（3）骨密度改善：出院后3个月复查骨密度，腰椎L1-L4及左侧股骨颈T值较入院时无进一步下降。（4）生活质量：患者能独立生活，焦虑情绪完全缓解，生活质量评分（SF-36）较入院时提高20分以上。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预药物镇痛护理（1）遵医嘱给予阶梯镇痛治疗：入院第1天，因患者NRS评分8分，给予塞来昔布胶囊200mg口服，每12小时1次（餐后服用，减少胃肠道刺激），同时肌肉注射帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次；服药后2小时复评疼痛NRS评分降至6分，夜间睡前加用盐酸曲马多缓释片50mg口服，保障睡眠质量。（2）动态调整镇痛方案：入院第2天，患者NRS评分6分，停用帕瑞昔布钠，改为塞来昔布200mg每12小时1次联合盐酸乙哌立松片50mg口服，每8小时1次（缓解骨折周围肌肉痉挛）；第3天复评NRS评分3分，第7天降至2-3分，改为塞来昔布200mg每日1次口服，第10天完全停用镇痛药物。（3）药物不良反应监测：每日观察患者有无腹痛、反酸、恶心等胃肠道反应，每周复查肝肾功能；患者服药期间未出现胃肠道不适，入院第7天、第14天复查肝肾功能均正常。非药物镇痛护理（1）体位护理：指导患者取仰卧位，在左髋部下方垫软枕（高度5-8cm），使左下肢保持中立位，避免外旋、内收，减少骨折断端刺激；翻身时采用轴线翻身法，由2名护士协作，一人托住患者肩部及腰部，另一人托住臀部及左下肢，保持躯干与下肢在同一轴线，每2小时翻身1次，翻身后在背部、臀部垫软枕支撑，维持体位稳定。（2）物理镇痛：入院48小时内，用毛巾包裹冰袋（温度0-4℃）敷于左髋部肿胀处，每次15-20分钟，每天3次，减轻局部炎症反应及疼痛；48小时后改为温热敷（温度40-45℃），促进局部血液循环，缓解肌肉紧张，每次20-30分钟，每天2次。（3）分散注意力：为患者提供收音机、书籍，指导其听轻音乐、与家属视频聊天，每天2-3次，每次30分钟；在疼痛发作时，协助患者进行深呼吸训练（用鼻深吸气5秒，屏息2秒，用口缓慢呼气7秒），每次10-15分钟，通过放松身心减轻疼痛感知。（二）躯体活动障碍护理干预床上功能训练（1）入院第1-3天：指导患者进行踝泵运动，即双下肢交替进行背伸（脚尖向上勾）、跖屈（脚尖向下踩）动作，每小时10-15次，每次3-5分钟，促进下肢血液循环；同时进行股四头肌等长收缩训练，患者仰卧位，缓慢收缩左大腿前侧肌肉，维持5-10秒后放松5秒，每组10-15次，每天3组，训练时密切观察患者疼痛变化，若NRS评分超过4分立即暂停。（2）入院第4-7天：在护士协助下进行左髋关节被动活动，用手托住患者左膝关节及踝关节，缓慢将左髋关节屈曲至30°，维持3-5秒后缓慢伸直，外展至15°，避免内收、内旋，每天2次，每次10-15分钟；同时增加直腿抬高训练，患者仰卧位，将左下肢缓慢抬高至30°，维持3-5秒后缓慢放下，每组5-8次，每天3组，逐渐增加至每组10-12次。下床活动训练（1）入院第8-14天：评估患者疼痛NRS评分＜3分后，指导患者借助双拐下床：首先协助患者在床上坐起，双腿垂于床沿，适应5-10分钟，观察有无头晕、心慌等体位性低血压症状；无不适则协助患者站立，站立时间从5分钟开始，逐渐增加至15分钟，每天2-3次；在平衡杠内进行行走训练，步幅控制在15-20cm，患侧（左侧）下肢先迈，健侧后迈，护士在旁保护，防止跌倒，每天2次，每次10-15分钟。（2）入院第15-21天：患者平衡能力改善后，减少双拐支撑力度，指导其用双拐交替辅助行走，步速控制在0.6-0.8m/s，每天3次，每次20-30分钟；出院前2天，评估患者可独立借助单拐行走，左髋关节屈曲达60°、外展20°，可完成上下1层楼梯（扶手辅助）。辅助器具使用指导为患者选择合适的双拐（高度调节至患者站立时，拐柄与腋窝间距2-3指，手柄与腕横纹平齐），教会患者正确持拐方法（双手握柄，腋窝不承重，避免压迫腋神经）；出院时为患者配备手杖（左侧使用），指导其手杖与患侧下肢同步移动，增强行走稳定性。（三）防受伤护理干预环境安全管理与家属沟通，指导其改善患者家中环境：卫生间安装扶手（马桶旁及淋浴区）、地面铺防滑垫，去除客厅、走廊障碍物（如电线、杂物）；卧室床头安装呼叫铃，床头柜放置常用物品（如水杯、药物），避免患者伸手够物时跌倒；室内光线保持充足，夜间开启地脚灯，防止夜间起床时视线不清。平衡能力训练入院第10天开始，在康复师指导下进行平衡训练：患者站立位，双手扶床沿，单腿（先健侧后患侧）站立，每次维持10-15秒，每组5-8次，每天2组；逐渐过渡到双手不扶物的单腿站立，每次维持5-10秒，增强平衡能力，降低跌倒风险。跌倒风险评估与宣教采用Morse跌倒风险评估量表，入院时评估患者得分为65分（高风险），每周复评1次，出院时降至40分（中风险）；向患者及家属讲解跌倒的危害（如再次骨折、颅内出血），强调起床遵循“三部曲”（卧床30秒、坐起30秒、站立30秒），避免突然改变体位；指导患者穿防滑鞋，裤脚长度适宜，避免穿拖鞋或高跟鞋，外出时有人陪同。（四）心理护理干预情绪评估与沟通每天与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式，了解其焦虑的原因（担心骨折愈合、治疗费用）；用通俗易懂的语言讲解股骨颈骨折愈合过程（GardenⅡ型骨折保守治疗或微创手术后，一般3-6个月可愈合），展示同类患者康复案例的图片及视频，增强患者治疗信心。家庭支持干预与患者家属沟通，鼓励家属每天陪伴患者，参与护理过程（如协助翻身、喂饭），给予情感支持；告知家属避免在患者面前流露焦虑情绪，多给予鼓励性语言（如“今天比昨天走得稳多了”），帮助患者建立积极心态。放松训练指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚趾开始，依次收缩、放松腿部、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，每天1次，每次20分钟；睡前进行正念冥想，通过专注呼吸缓解焦虑，改善睡眠质量，入院第7天患者SAS评分降至50分，第14天降至42分（无焦虑）。（五）健康教育干预疾病知识宣教采用“口头讲解+图文手册+视频演示”的方式，向患者及家属普及骨质疏松知识：讲解老年骨质疏松的病因（年龄增长导致骨吸收大于骨形成、雌激素水平下降、钙摄入不足）、临床表现（腰背疼痛、身高变矮、易骨折）；强调规律治疗的重要性，告知患者骨质疏松需长期管理，不可因症状缓解自行停药。用药指导制作药物服用卡片，明确标注药物名称、剂量、时间及注意事项：碳酸钙D3片600mg，晚餐后服用（随餐服用促进吸收）；骨化三醇胶丸0.25μg，早餐后服用（避免空腹，防止胃肠道刺激）；告知患者服用骨化三醇期间需定期复查血钙，避免高钙血症（症状如恶心、呕吐、乏力）；高血压药物硝苯地平控释片需整片吞服，不可掰开，每天固定时间服用，监测血压变化。饮食指导评估患者饮食结构，制定个性化饮食方案：每日摄入牛奶500ml、豆制品200g（如豆腐、豆浆）、深绿色蔬菜300g（如菠菜、西兰花），增加小鱼干（50g/周）、芝麻酱（10g/天）等富含钙的食物；每周食用动物肝脏（如猪肝50g/次）、蛋黄（1个/天）2-3次，补充维生素D，促进钙吸收；每日蛋白质摄入量控制在1.2-1.5g/kg（约62-78g），如瘦肉50g、鱼类100g、鸡蛋1个，增强机体修复能力；指导患者避免饮用浓茶、咖啡（每日不超过1杯），减少高盐饮食（每日盐摄入＜5g），防止钙流失。康复训练与复查指导为患者制定出院后康复训练计划，明确训练内容、时间及强度：出院后1个月内，每天进行踝泵运动、股四头肌收缩训练各3组，每组15次；借助单拐行走，每天3次，每次20-30分钟；1-3个月逐渐过渡到无辅助行走，增加髋关节活动范围（屈曲至90°、外展至30°）。告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查骨密度及髋关节X线片，监测骨折愈合情况及骨质疏松治疗效果；若出现髋部疼痛加重、肢体肿胀、发热等异常情况，及时就诊。（六）并发症预防护理便秘预防护理（1）饮食干预：指导患者增加膳食纤维摄入，如每日食用燕麦片30g、苹果1个（带皮）、香蕉1根，每日饮水量达1500-2000ml（分次饮用，避免一次性大量饮水）。（2）活动干预：卧床期间，指导患者顺时针按摩腹部，每天2次，每次15分钟（力度适中，避开左髋部）；能坐起后，在床边坐起进食，促进肠蠕动。（3）排便护理：为患者建立规律排便习惯，每天早餐后30分钟协助患者坐起排便（使用坐便椅，避免久蹲）；入院第3天患者出现排便困难（2天未排便），遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每天1次，第4天顺利排便，后续维持每天1次排便，无便秘发生。下肢深静脉血栓预防护理（1）基础预防：抬高左下肢15-20°，促进静脉回流；指导患者穿着医用弹力袜（膝下型，压力20-30mmHg），每天早晨起床后穿上，睡前脱下，观察下肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动，避免弹力袜过紧导致血液循环障碍。（2）药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU，皮下注射，每天1次（腹部脐周2cm外注射，轮换注射部位），从入院第1天开始，持续至出院前1天；注射期间观察注射部位有无出血、瘀斑，定期复查凝血功能，患者无出血倾向，凝血指标正常。（3）病情观察：每天测量左下肢周径（髌骨上缘10cm处），与右下肢对比，记录差值；观察患者有无左下肢肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高，若周径差超过2cm或出现上述症状，及时行下肢血管超声检查，患者住院期间左下肢周径与右下肢差值始终＜1cm，无下肢深静脉血栓发生。压疮与肺部感染预防护理（1）压疮预防：每2小时轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦损伤；保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换潮湿床单；使用气垫床，降低局部皮肤压力；观察骶尾部、足跟等受压部位皮肤情况，每天检查2次，患者住院期间无压疮发生。（2）肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽训练，每天2次，每次10分钟（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，排出痰液）；卧床期间定时协助患者坐起，拍背排痰（从下往上、从外向内轻拍背部）；保持室内空气流通，每天开窗通风2次，每次30分钟，室内湿度保持在50%-60%，患者无肺部感染症状（如发热、咳嗽、咳痰）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院21天，出院时达到以下效果：疼痛控制：左髋部疼痛NRS评分稳定在2分，无需服用镇痛药物，夜间睡眠良好。活动能力：能独立借助单拐在室内行走，步速0.8m/s，可完成上下1层楼梯；左髋关节屈曲60°、外展20°，活动时无明显疼痛。实验室指标：血钙水平恢复至2.3mmol/L（正常范围），血常规、生化、凝血功能均正常。并发症预防：住院期间无压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓、便秘等并发症发生。知识掌握：患者及家属能准确说出骨质疏松药物服用方法、康复训练内容及防跌倒措施，对护理工作满意度评分95分。远期效果：出院后3个月随访，患者已能脱离辅助工具独立行走，日常生活完全自理；复查骨密度示腰椎L1-L4T值-2.7，左侧股骨颈T值-3.0，较入院时略有改善；无跌倒及再次骨折发生。（二）护理过程中的亮点个性化镇痛方案：根据患者疼痛评分动态调整镇痛药物，联合非药物镇痛措施，实现“无痛康复”，提高患者训练依从性。分阶段康复训练：结合患者骨折愈合情况及耐受度，从床上训练到下床行走逐步过渡，避免训练强度不足或过度导致的不良后果。多维度健康教育：采用多种宣教方式，兼顾患者认知特点，确保健康教育内容被有效吸收，为出院后长期管理奠定基础。跨专业协作：与医生、康复师、营养师密切配合，共同制定治疗、康复及饮食方案，保障护理干预的科学性和连贯性。（三）护理过程中存在的不足康复训练依从性管理不足：入院第10天，患者因训练后左髋部轻微疼痛（NRS评分3分），拒绝继续进行行走训练，虽经沟通后配合，但反映出对患者疼痛耐受度评估不够精准，未提前做好心理疏导及训练调整预案。健康教育深度不足：部分家属对骨质疏松药物的长期服用意义理解不透彻，出院前随访时仍询问“骨折愈合后是否可以停服钙剂”，说明在健康教育中对“骨质疏松长期