老年骨质疏松性椎体压缩骨折椎体成形术后个案护理

老年骨质疏松性椎体压缩骨折椎体成形术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，78岁，因“腰背部疼痛伴活动受限3天”于2025年3月10日10:00入院。患者3天前在家中行走时不慎滑倒，臀部着地，当即出现腰背部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，改变体位时疼痛加剧，无法自行站立及行走，休息后无明显缓解。家属遂将其送至我院急诊，急诊行腰椎X线片检查提示“腰2椎体压缩性骨折”，为求进一步治疗收入我科。患者既往有“原发性骨质疏松症”病史5年，长期口服“碳酸钙D3片600mgqd”补钙治疗；有“高血压病”病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高155cm，体重48kg，BMI20.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫卧位，查体合作。脊柱生理曲度变直，腰背部肌肉紧张，腰2椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，无放射痛。双下肢感觉、运动正常，直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。其余系统检查未见明显异常。（三）辅助检查1.影像学检查：腰椎X线片（2025-03-10，急诊）示：腰椎序列尚可，腰2椎体呈楔形改变，椎体前缘高度丢失约1/3，椎体内可见骨小梁中断，余椎体边缘可见骨质增生，椎间隙未见明显狭窄。腰椎MRI（2025-03-10，我院）示：腰2椎体压缩性骨折，椎体骨髓水肿，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，未见明显脊髓及神经根受压。2.骨密度检查：双能X线骨密度仪检测（2025-03-11）示：腰椎L1-L4骨密度T值为-3.2SD，股骨颈骨密度T值为-2.8SD，符合重度骨质疏松症诊断。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。血生化：白蛋白38g/L，总钙2.15mmol/L，血磷1.2mmol/L，碱性磷酸酶85U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。（四）治疗方案患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年3月12日在局部麻醉下行“腰2椎体经皮椎体成形术（PVP）”。手术过程顺利，术中注入骨水泥约4ml，术中患者生命体征平稳，无不良反应。术后安返病房，给予心电监护、吸氧（2L/min），予头孢呋辛钠1.5givgttbid预防感染，帕瑞昔布钠40mgivq12h镇痛，碳酸钙D3片600mgpoqd联合骨化三醇胶丸0.25μgpoqd抗骨质疏松治疗。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与椎体压缩性骨折及手术创伤有关依据：患者主诉腰背部疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分术前为7分，术后返回病房时NRS评分为4分；腰背部肌肉紧张，腰2椎体棘突及椎旁仍有压痛。（二）躯体活动障碍：与疼痛、手术限制及骨质疏松导致骨骼强度下降有关依据：患者术后需卧床休息，无法自行完成翻身、坐起、站立等动作，需在他人协助下进行；双下肢感觉运动正常，但因疼痛及担心手术效果不敢活动。（三）有受伤的风险：与骨质疏松、术后活动能力下降及环境因素有关依据：患者为重度骨质疏松症，骨骼脆性增加；术后活动受限，平衡能力下降；病房内可能存在地面湿滑、障碍物等安全隐患。（四）焦虑：与担心手术效果、疼痛持续时间及疾病预后有关依据：患者精神萎靡，反复向医护人员询问病情及恢复情况，夜间睡眠欠佳，家属反映患者入院后情绪低落，食欲下降。（五）知识缺乏：与对疾病认知不足、术后康复知识及骨质疏松预防知识缺乏有关依据：患者及家属对椎体压缩性骨折的病因、治疗及预后了解较少；不清楚术后正确的体位、功能锻炼方法；对骨质疏松症的长期管理认识不足，未规律进行抗骨质疏松治疗。（六）潜在并发症：骨水泥渗漏、感染、深静脉血栓形成、压疮等依据：椎体成形术存在骨水泥渗漏的风险，可能压迫脊髓或神经根；手术为有创操作，存在感染风险；患者术后卧床，活动减少，下肢静脉血流缓慢，易发生深静脉血栓形成；长期卧床若护理不当，易发生压疮。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标术后24小时内患者疼痛NRS评分降至3分以下；术后72小时内疼痛得到有效控制，患者可耐受翻身、坐起等活动；出院前疼痛NRS评分维持在2分以下，无需依赖强效镇痛药。（二）躯体活动功能目标术后6小时协助患者轴线翻身；术后24小时协助患者坐起；术后48小时协助患者在床边站立；术后72小时协助患者在助行器辅助下行走；出院前患者可独立完成翻身、坐起、站立及短距离行走。（三）安全防护目标住院期间患者无跌倒、坠床等意外伤害发生；患者及家属掌握预防跌倒的相关知识和技能；病房环境安全隐患得到及时排除。（四）心理护理目标术后3天内患者焦虑情绪明显缓解，精神状态改善；患者能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理；出院前患者对疾病预后有信心，情绪稳定。（五）健康宣教目标患者及家属能说出疾病的病因、治疗方法及预后；掌握术后正确的体位、功能锻炼方法；了解骨质疏松症的危害及长期管理措施，能正确服用抗骨质疏松药物；出院前能复述出院后的注意事项。（六）并发症预防目标住院期间患者无骨水泥渗漏、感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症发生；患者及家属了解并发症的早期表现，能及时发现并报告异常情况。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估患者疼痛程度一次，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。术后返回病房时评估NRS评分为4分，给予帕瑞昔布钠40mgiv，30分钟后再次评估，疼痛评分降至2分。术后24小时内每2小时评估一次，疼痛评分维持在2-3分之间；术后24-72小时每4小时评估一次，疼痛评分降至2分以下；术后72小时后每日评估2次。2.体位护理：指导患者采取仰卧位，在腰部垫一薄软枕，维持腰椎生理曲度，减轻椎体压力，缓解疼痛。协助患者轴线翻身，每2小时一次，翻身时保持头、颈、躯干成一直线，避免扭曲脊柱，防止疼痛加重。翻身后在背部及臀部垫软枕，增加舒适度。3.药物护理：严格按照医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。帕瑞昔布钠使用期间，监测患者有无胃肠道不适、头晕、皮疹等不良反应，患者未出现明显不良反应。术后48小时，患者疼痛评分稳定在2分以下，遵医嘱将帕瑞昔布钠改为口服塞来昔布胶囊200mgpoqd，指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。4.物理镇痛：术后24小时，在患者疼痛耐受的情况下，给予腰背部热敷，温度控制在40-45℃，每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张，减轻疼痛。热敷过程中密切观察皮肤情况，防止烫伤。5.心理干预：与患者沟通交流，倾听其疼痛感受，给予心理支持和安慰。向患者解释疼痛的原因及缓解方法，增强其对疼痛的耐受能力。指导患者采用深呼吸、放松训练等方法分散注意力，减轻疼痛感知。（二）躯体活动障碍护理1.体位指导：向患者及家属强调术后正确体位的重要性，告知患者避免弯腰、扭腰、负重等动作，卧床时保持脊柱中立位。协助患者翻身时，动作轻柔缓慢，避免用力过猛，防止脊柱移位。2.循序渐进功能锻炼：术后6小时，协助患者轴线翻身，指导患者进行踝泵运动，即踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每日3-4组，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。术后24小时，协助患者坐起，先将患者床头摇高30°，观察患者有无头晕、心慌等不适，无不适则逐渐摇高至90°，让患者坐起5-10分钟，逐渐增加坐起时间。术后48小时，协助患者在床边站立，先让患者坐于床边，双足着地，双手扶住床沿，护士在旁保护，缓慢站立，站立时间从1-2分钟开始，逐渐增加。术后72小时，指导患者在助行器辅助下行走，从病房内短距离行走开始，逐渐增加行走距离和时间。3.辅助器具使用：根据患者情况，为其提供助行器，指导患者正确使用助行器的方法，调整助行器高度，确保患者使用时舒适、安全。告知患者使用助行器时保持身体直立，眼睛平视前方，步伐不宜过大。4.肌力训练：术后3天开始，指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法：患者仰卧位，双腿屈膝，双足着地，双手放在身体两侧，用头部、双肘、双足支撑身体，使腰部离开床面，保持5-10秒，然后放松，每组10次，每日2-3组。根据患者耐受情况逐渐增加锻炼强度和次数。同时指导患者进行股四头肌收缩训练，即患者仰卧位，双腿伸直，收缩股四头肌，使膝关节伸直，保持5秒，每组20次，每日3-4组，增强下肢肌力。（三）防跌倒护理1.风险评估：采用Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，患者年龄＞75岁，有骨质疏松症病史，术后活动受限，跌倒风险评分为65分，属于高风险跌倒患者。在患者床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的风险和危害。2.环境安全管理：保持病房地面清洁干燥，无积水、无障碍物。将患者常用物品如水杯、呼叫器、手机等放在患者伸手可及的地方。调整床栏高度，夜间开启病房地灯，保证光线充足。卫生间安装扶手，放置防滑垫，提醒患者如厕时务必有人陪同。3.健康教育：向患者及家属讲解跌倒的预防知识，告知患者起床时遵循“三部曲”：先在床上平躺30秒，然后坐起30秒，再站立30秒，无不适后再行走。指导患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。告知患者活动时动作缓慢，避免突然改变体位，如需要帮助及时呼叫护士。4.专人陪护：告知家属高风险跌倒患者需24小时专人陪护，确保患者在活动时有人在旁保护。护士加强巡视，每小时巡视一次，观察患者活动情况，及时提供帮助。（四）焦虑护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为58分，存在中度焦虑。与患者进行深入沟通，了解其焦虑的原因主要为担心手术效果及术后恢复情况。2.信息支持：向患者及家属详细介绍椎体成形术的手术过程、优点及术后恢复情况，展示同类患者术后康复的案例，增强患者对手术效果的信心。及时向患者反馈检查结果和病情变化，让患者了解自己的病情，减轻不确定性带来的焦虑。3.情感支持：关心患者的生活需求，给予患者无微不至的照顾，让患者感受到温暖和关怀。鼓励患者表达自己的情绪，耐心倾听其诉求，给予心理疏导和安慰。动员家属给予患者更多的陪伴和支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，每次训练10-15分钟，每日2-3次。通过放松训练，缓解患者的紧张情绪，改善睡眠质量。（五）健康宣教1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解老年骨质疏松性椎体压缩骨折的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则。告知患者骨质疏松症是导致椎体压缩性骨折的主要原因，需长期进行抗骨质疏松治疗。2.术后康复知识宣教：详细讲解术后正确的体位、翻身方法、功能锻炼的步骤和注意事项。示范五点支撑法、踝泵运动等功能锻炼的动作，让患者及家属模仿练习，直至掌握。告知患者术后避免弯腰、扭腰、负重、剧烈运动等，术后3个月内避免提重物，6个月内避免剧烈运动。3.骨质疏松症管理宣教：指导患者正确服用抗骨质疏松药物，碳酸钙D3片应在饭后服用，以利于吸收；骨化三醇胶丸应遵医嘱服用，定期监测血钙水平。告知患者饮食中应增加富含钙和维生素D的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、蛋类、绿叶蔬菜等，每日钙摄入量应达到1000-1200mg。鼓励患者适当进行户外活动，接受阳光照射，促进维生素D合成，但应避免暴晒。4.出院指导：向患者及家属发放出院指导手册，详细告知出院后的注意事项，包括休息、饮食、功能锻炼、药物服用、复查时间等。告知患者术后1个月、3个月、6个月到医院复查腰椎X线片和骨密度，如有腰背部疼痛加重、下肢麻木无力、大小便异常等情况，应及时就医。（六）并发症预防护理1.骨水泥渗漏观察：术后密切观察患者有无下肢麻木、无力、放射性疼痛、大小便失禁等症状，定期检查双下肢感觉、运动及反射情况。术后24小时复查腰椎X线片，未见骨水泥渗漏迹象。告知患者如出现上述异常症状，应及时报告医护人员。2.感染预防：保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。遵医嘱给予头孢呋辛钠抗感染治疗，疗程3天。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔清洁。监测患者体温变化，每日测量体温4次，术后体温波动在36.5-37.2℃之间，无发热情况。3.深静脉血栓形成预防：指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩训练等，促进下肢血液循环。术后24小时开始使用间歇充气加压装置，每日2次，每次1小时，预防下肢深静脉血栓形成。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、肤色改变等情况，每日测量双下肢腿围，对比两侧腿围差异，患者双下肢腿围无明显差异，无深静脉血栓形成迹象。4.压疮预防：保持床单位清洁、干燥、平整，协助患者每2小时轴线翻身一次，避免局部皮肤长期受压。在患者骨隆突处如骶尾部、肩胛部、足跟部等放置气垫圈或减压垫，减轻局部压力。观察患者皮肤情况，尤其是骨隆突处皮肤，有无发红、破损等压疮早期迹象，患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院期间，经过积极的治疗和护理，疼痛得到有效控制，术后72小时疼痛NRS评分降至1分；躯体活动功能逐渐恢复，术后72小时可在助行器辅助下行走，出院前可独立完成翻身、坐起、站立及短距离行走；未发生跌倒、坠床等意外伤害；焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分，情绪稳定；患者及家属掌握了疾病相关知识、术后康复方法及骨质疏松症管理措施；无骨水泥渗漏、感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症发生。患者于2025年3月18日病情稳定出院，共住院8天。（二）存在问题1.健康宣教深度不足：虽然患者及家属掌握了基本的疾病知识和康复方法，但对于骨质疏松症的长期管理认识仍不够深入，如对维生素D的补充时机、剂量及监测指标了解不全面。2.功能锻炼督导不够：在患者进行功能锻炼过程中，虽然给予了指导，但由