老年冠心病合并慢性肾病个案护理

老年冠心病合并慢性肾病个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，72岁，退休教师，于202X年X月X日因“反复胸痛3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²（超重）；既往有2型糖尿病15年（长期口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制不佳）、高血压10年（最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压波动于140-160/90-95mmHg）、冠心病PCI术后2年（202X年因“急性下壁心肌梗死”行右冠状动脉支架植入术，术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷）、慢性肾脏病3期2年（202X年诊断，未规律随访肾功能）。患者独居，子女每周探望1次，对疾病认知度低，依从性较差。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、出汗，持续约5分钟后自行缓解，此后每1-2个月发作1次，多在劳累或情绪激动后出现，未规律诊治。2年前因疼痛加重、持续30分钟不缓解就诊，诊断为“急性下壁心肌梗死”，行PCI术，术后胸痛发作频次减少至每月1-2次。1周前患者受凉后出现胸痛加重，每日发作2-3次，每次持续10-15分钟，休息后可缓解，伴双下肢水肿（从脚踝至膝关节）、夜间阵发性呼吸困难（每晚2-3次，需坐起30分钟后缓解）、食欲下降（每日进食量较前减少1/3）、尿量减少（每日约800mL，较前减少400-500mL），无咳嗽、咳痰、咯血，为进一步诊治入院。（三）身体评估入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐位，查体合作；口唇无发绀，颈静脉充盈，未见明显怒张；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音（左肺底明显，范围约2cm×2cm），未闻及干性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢呈凹陷性水肿（膝关节以下明显，按压凹陷深度约3mm，恢复时间约5秒）；神经系统检查未见异常。（四）辅助检查心电图：窦性心律，心率88次/分，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波（提示陈旧性下壁心肌梗死），T波低平。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.3ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶（CK）180U/L（正常参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值<24U/L）。肾功能指标：血肌酐185μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮12.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸480μmol/L（正常参考值155-428μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）28mL/min・1.73m²（CKD3b期）；尿常规：尿蛋白（++），尿红细胞5-8/HP（正常<3/HP），尿比重1.025（正常1.015-1.025）。心功能相关检查：心脏超声示左心室舒张末期内径56mm（正常<55mm），左心室射血分数（LVEF）45%（正常>50%），左心室壁增厚，右心室大小正常，二尖瓣少量反流；N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）2800pg/mL（正常<125pg/mL，提示心功能不全）。其他检查：空腹血糖8.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（正常<6.5%）；总胆固醇5.8mmol/L（正常<5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常<2.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常>1.0mmol/L）；胸部CT示双肺轻度间质性改变，双侧少量胸腔积液（左侧约300mL，右侧约200mL）；血常规：白细胞6.5×10⁹/L，血红蛋白115g/L（轻度贫血，正常女性120-155g/L），血小板210×10⁹/L。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛与冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧、PCI术后血管再狭窄风险相关；表现为胸骨后压榨性疼痛，NRS评分4-6分，发作频次每日2-3次，活动后加重。（二）心输出量减少与心肌收缩力下降（LVEF45%）、心腔扩大、心功能不全（NYHAⅢ级）相关；表现为夜间阵发性呼吸困难、双肺底湿啰音、NT-proBNP升高（2800pg/mL）。（三）体液过多：双下肢水肿、胸腔积液与肾功能减退（eGFR28mL/min・1.73m²）导致水钠潴留、心功能不全引起静脉回流障碍相关；表现为双下肢凹陷性水肿（膝关节以下）、胸腔积液、尿量减少（每日约800mL）。（四）营养失调：低于机体需要量与食欲下降（进食量减少1/3）、肾功能不全限制蛋白质摄入、糖尿病导致糖代谢紊乱相关；表现为体重较前3个月下降3kg，血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），HbA1c7.8%。（五）焦虑与疾病反复发作（胸痛加重、水肿）、担心预后及独居无人照料相关；表现为精神萎靡、入睡困难（每日睡眠4-5小时），焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）。（六）知识缺乏与信息获取不足、文化程度及年龄相关；表现为不了解药物不良反应（如美托洛尔可能导致心动过缓）、饮食控制依从性差（偶尔食用咸菜）、未规律监测肾功能。（七）有感染的风险与机体抵抗力下降（贫血、营养不良）、长期卧床、肺淤血相关；潜在表现为体温升高、白细胞计数升高、肺部湿啰音增多。（八）有电解质紊乱的风险与利尿剂使用（呋塞米）、肾功能不全导致钾排泄障碍相关；潜在表现为低钾血症（乏力、心律失常）或高钾血症（肌无力、心电图T波高尖）。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）胸痛控制：发作频次减少至≤1次/天，NRS评分降至≤3分，无急性心肌梗死发生。心功能改善：生命体征平稳（血压130-140/80-85mmHg，脉搏70-80次/分，呼吸18-20次/分），夜间阵发性呼吸困难消失，双肺底湿啰音减少至≤1个肋间。体液平衡：双下肢水肿减轻至轻度（按压凹陷≤2mm），尿量增加至每日1000-1500mL，胸腔积液量减少50%。营养改善：每日进食量恢复至发病前90%以上，无恶心、呕吐，血清白蛋白升至33g/L以上。心理状态：焦虑情绪缓解，SAS评分降至≤50分（轻度焦虑），每日睡眠时长≥6小时。知识掌握：能准确说出3种核心药物（阿司匹林、美托洛尔、呋塞米）的作用及注意事项，知晓低盐饮食具体要求。并发症预防：无感染征象（体温≤37.3℃，白细胞计数正常），电解质（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）维持在正常范围。（二）长期目标（出院3个月内）疾病稳定：胸痛无发作，心功能改善至NYHAⅡ级，LVEF提升至≥50%；肾功能指标（血肌酐、尿素氮）稳定，eGFR无下降。营养达标：体重恢复至发病前水平（65kg），血清白蛋白≥35g/L，HbA1c控制在7.0%以下。自我管理：能独立监测血压、血糖、尿量，严格遵医嘱用药及饮食，无擅自停药或食用禁忌食物。无并发症：无肺部感染、电解质紊乱、压疮等并发症发生，生活质量提升（可自行完成洗漱、如厕等日常活动）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理：缓解胸痛，预防心肌梗死休息与体位干预：嘱患者绝对卧床休息，取半卧位（床头抬高30°），减少心肌耗氧；限制探视，保持病室安静（噪音≤40dB），避免情绪激动；协助患者完成洗漱、进食等生活活动，避免自行起身。药物精准护理：遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，用药后每15分钟评估胸痛缓解情况，若NRS评分仍≥4分，重复给药1次（24小时内不超过3次）；同时给予阿司匹林100mg口服qd（饭后服用，预防胃肠道刺激）、氯吡格雷75mg口服qd（抗血小板聚集）、阿托伐他汀20mg口服qn（调脂稳定斑块，睡前服用以提高药效）；监测用药后不良反应，如硝酸甘油导致的头痛（若出现，给予布洛芬0.2g口服）、阿司匹林导致的牙龈出血（每日观察口腔黏膜），发现异常及时报告医生。病情动态监测：每30分钟评估胸痛部位、性质、程度及持续时间，记录NRS评分；每小时监测心电图，观察ST-T段有无动态改变（如ST段抬高），及时识别心肌梗死迹象；持续心电监护，监测心率、心律及血氧饱和度，若血氧饱和度<93%，给予鼻导管吸氧2-3L/min，维持血氧饱和度≥95%。疼痛诱因控制：告知患者避免劳累、情绪激动、寒冷刺激等诱因，指导其保持情绪稳定；若患者出现情绪波动，及时给予心理疏导，避免因情绪紧张加重胸痛。（二）心输出量减少护理：改善心功能，维持循环稳定生命体征严密监测：每小时测量血压、脉搏、呼吸，每4小时测量体温，记录心率节律（如有无房颤、室性早搏）；若血压<130/80mmHg或脉搏<60次/分，及时报告医生调整美托洛尔剂量（初始给予美托洛尔缓释片12.5mg口服bid，根据心率血压调整）；每日绘制生命体征趋势图，观察变化规律。输液严格管控：采用输液泵精确控制输液速度（20-30滴/分），每日输液量控制在1000-1500mL（根据尿量调整）；避免输注生理盐水（减少钠摄入），优先选择5%葡萄糖注射液（需加入胰岛素中和，根据血糖调整胰岛素剂量）；每小时记录输液量，防止输液过多加重心脏负荷。正性肌力药物护理：遵医嘱给予地高辛0.125mg口服qd（增强心肌收缩力），服药前测量脉搏，若脉搏<60次/分暂停给药并报告医生；每周监测地高辛血药浓度（维持在0.8-2.0ng/mL），观察有无恶心、呕吐、黄绿视等中毒症状（患者入院第4天出现轻微恶心，调整剂量后缓解）。活动循序渐进指导：根据心功能分级（入院时NYHAⅢ级）制定活动计划：入院1-3天卧床休息，床上进行踝泵运动（屈伸踝关节，每次10分钟，每日3次）；4-5天床边站立（每次5分钟，每日2次）；6-7天室内行走（每次10分钟，每日2次）；活动后评估患者有无胸闷、胸痛、气促，若出现上述症状立即停止活动并休息。（三）体液过多护理：促进体液排出，减轻水肿出入量精准记录：使用专用记录单，准确记录24小时出入量（包括饮水量、进食量、输液量、尿量、粪便量、呕吐量）；每日晨起空腹测量体重（固定磅秤、衣物），记录体重变化（若体重每日增加≥0.5kg，提示水钠潴留加重）；若尿量<30mL/h或24小时尿量<800mL，及时报告医生调整利尿剂剂量。利尿剂规范使用：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射qd（上午给药，避免夜间排尿影响睡眠）、螺内酯20mg口服qd（保钾利尿剂，预防低钾）；用药后每2小时观察尿量变化，记录利尿效果（患者用药后24小时尿量增至1200mL，水肿明显减轻）；每周监测电解质3次，入院第3天血钾3.4mmol/L（轻度低钾），遵医嘱给予氯化钾缓释片1g口服tid，3天后血钾恢复至3.8mmol/L。水肿部位护理：抬高双下肢15-30°（垫软枕，避免压迫膝关节），促进静脉回流；每日测量下肢周径（膝下10cm处），记录水肿消退情况（入院时左下肢周径38cm，右下肢37cm，1周后分别降至35cm、34cm）；保持水肿部位皮肤清洁干燥，穿宽松棉质袜子，避免摩擦；每2小时翻身1次，按摩受压部位（如足跟、骶尾部），预防压疮（患者住院期间无压疮发生）。水钠摄入控制：制定低盐饮食计划，每日钠盐摄入<3g（避免食用咸菜、腌肉、罐头等，烹饪时用醋、酱油替代盐）；每日液体入量=前1日尿量+500mL（不显性失水），根据水肿情况调整（患者水肿减轻后液体入量增至1500mL/d）；指导患者记录每日饮水量，使用带刻度水杯，避免过量饮水。（四）营养失调护理：优化营养供给，兼顾疾病需求营养状况动态评估：采用主观全面评定法（SGA）每周评估1次，入院时为B级（轻度营养不良），出院时改善为A级；每周监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白，入院时白蛋白32g/L，1周后升至34g/L；每月监测HbA1c，调整降糖方案。个性化饮食方案：结合冠心病、肾病、糖尿病需求，制定“低蛋白、低脂、低盐、低糖”饮食：每日蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg（约37-49g），以优质蛋白为主（如鸡蛋1个/天、牛奶200mL/天、鱼肉50g/天），避免植物蛋白（如豆类、坚果）；每日脂肪摄入量<25g，选择橄榄油、鱼油等不饱和脂肪酸，避免动物内脏、油炸食品；每日碳水化合物摄入量占总热量50%-60%（约180-220g），选择杂粮、燕麦等低升糖指数食物，控制精制糖（如蛋糕、糖果）；补充维生素（新鲜蔬菜300g/天，如冬瓜、黄瓜）、矿物质（选择低钾水果，如苹果1个/天）。饮食行为干预：指导患者少食多餐（每日5-6餐，每餐七分饱），避免过饱加重心脏负担；烹饪方式以蒸、煮、炖为主（如清蒸鱼、冬瓜汤），避免红烧、油炸；若患者食欲差，遵医嘱给予多潘立酮10mg口服tid（促进胃动力），同时调整食物口味（如增加番茄、洋葱提味），患者入院第5天进食量恢复至发病前90%。营养支持补充：因患者血清白蛋白偏低，遵医嘱给予复方氨基酸注射液（9AA）250mL静脉滴注qd（肾病专用氨基酸，促进蛋白合成），输液速度控制在20滴/分，避免加重心脏负荷；若饮食摄入仍不足，给予肾病专用营养粉（如百普力）500mL/天，分2次服用（患者未使用，通过饮食调整达标）。（五）焦虑护理：缓解负面情绪，增强治疗信心心理状态持续评估：采用SAS量表每周评估1次，入院时58分（中度焦虑），出院时降至45分（轻度焦虑）；每日与患者沟通30分钟，倾听其主诉（如担心支架内血栓、无人照料），记录心理变化。情感支持干预：向患者讲解疾病治疗进展（如“您的胸痛发作减少了，水肿也轻了，恢复得很好”），展示检查结果（如心电图ST段改善、NT-proBNP下降），增强治疗信心；鼓励家属每日电话沟通，每周增加探望次数（从1次增至3次），让患者感受到家庭支持；若患者夜间入睡困难，给予温水泡脚（38-40℃，15分钟），必要时遵医嘱给予佐匹克隆3.75mg口服qn（仅使用2天，睡眠改善后停用）。放松训练指导：每日指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每次10分钟）、渐进式肌肉放松训练（从足部开始，依次收缩-放松肌肉，每次15分钟），每日2次，缓解焦虑情绪；播放舒缓音乐（如古典音乐），营造放松氛围，患者反馈训练后焦虑感明显减轻。（六）知识缺乏护理：强化健康宣教，提高自我管理能力分层化用药指导：制作“用药卡片”，标注药物名称、剂量、用法、作用及注意事项（如“阿司匹林：100mg，每日1次，饭后吃，预防血栓，若牙龈出血及时说”）；采用“Teach-back”技术，讲解后让患者复述，纠正错误认知（如患者最初认为“美托洛尔可随时停药”，经指导后知晓需逐渐减量）；每周组织1次用药答疑会，邀请药师参与，解答患者疑问。可视化饮食指导：发放“饮食手册”，列出“允许食物”（如冬瓜、苹果）和“禁忌食物”（如香蕉、咸菜），附食物图片；使用“盐勺”（1勺=2g盐）演示每日盐摄入量，让患者直观理解；指导家属学习饮食制作，出院后协助监督（如患者女儿学会制作“低盐蒸鱼”“冬瓜汤”）。场景化疾病管理指导：模拟“胸痛发作”场景，指导患者紧急处理措施（立即休息、舌下含服硝酸甘油、拨打急救电话）；教会患者使用电子血压计、血糖仪，每日监测血压（早晚各1次）、血糖（空腹+餐后2小时），记录数值；讲解疾病诱发因素（劳累、感染、高盐饮食），指导患者避免（如冬季注意保暖，避免受凉）。系统化随访指导：制定“随访计划”，告知患者出院后1周、2周、1个月复诊，复查项目（心电图、肾功能、电解质、血糖）；发放“随访联系卡”，标注医生电话、科室地址；建立患者微信群，每周推送疾病管理知识（如“肾病患者如何补钙”“冠心病患者运动指南”），每日提醒服药（设置手机闹钟）。（七）并发症预防护理：降低风险，保障安全感染预防干预：保持病室清洁，每日通风2次（每次30分钟），温湿度控制在22-24℃、50%-60%；严格无菌操作（如静脉穿刺前洗手、消毒），避免交叉感染；指导患者勤洗手（七步洗手法），避免去人群密集场所；每日观察呼吸道症状（如咳嗽、咳痰），监测体温（每日4次），若体温>37.3℃，及时完善血常规、C反应蛋白检查（患者住院期间体温正常，无感染发生）。电解质紊乱预防：每周监测电解质3次，根据结果调整药物（如低钾时补钾，高钾时停用螺内酯）；指导患者识别电解质紊乱症状（如低钾时乏力、心律失常，高钾时肌无力、麻木），出现不适及时告知；避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆），防止高钾血症（患者住院期间血钾维持在3.5-4.5mmol/L）。血栓预防干预：指导患者床上踝泵运动（每日3次，每次15分钟），促进下肢血液循环；若患者卧床时间长，遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射qd（脐周注射，避免按压），监测凝血功能（INR维持在2.0-3.0）；每日观察下肢皮肤温度、颜色，触摸足背动脉搏动，排查血栓（患者无下肢血栓迹象）。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者病情改善：经过14天护理干预，患者胸痛完全缓解（出院前7天无发作），NRS评分0分；心功能提升至NYHAⅡ级，夜间阵发性呼吸困难消失，双肺底湿啰音消失；双下肢水肿消退（仅踝部轻度水肿），24小时尿量1500mL；血清白蛋白34g/L，HbA1c7.5%；SAS评分45分，每日睡眠7小时；能独立监测血压、血糖，准确说出所有药物作用及注意事项，饮食依从性明显提高。护理质量达标：护理措施执行率100%（如按时给药、准确记录出入量），并发症发生率0（无感染、压疮、电解质紊乱），患者满意度98%（出院时问卷调查）；多学科协作（医生、营养师、药师）有效，如营养师制定的饮食方案既符合肾病要求，又兼顾冠心病、糖尿病，患者耐受良好。（二）存在问题分析饮食依从性仍有不足：患者住院期间因家属监督，能严格遵守低盐饮食，但出院前访谈发现，患者担心“长期低盐饮食无味”，存在出院后偷吃咸菜的潜在风险；且患者对“优质蛋白”的具体种类仍有混淆（如将豆腐归为优质蛋白）。健康教育深度不足：对药物不良反应的宣教不够细致，如患者知晓美托洛尔需监测心率，但不清楚“心率低于多少需停药”（正确为<55次/分）；对肾病并发症（如肾性骨病）的宣