老年脊柱侧弯矫形术后个案护理

老年脊柱侧弯矫形术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张桂兰，女性，68岁，住院号：2024031008，因“发现脊柱侧弯10年，加重伴腰背部疼痛6个月”于2024年3月10日入院。患者10年前无明显诱因发现脊柱向右侧弯曲，无明显疼痛、活动受限，未予系统治疗；近6个月来腰背部疼痛逐渐加重，静息时疼痛明显，活动后加剧，夜间常因疼痛影响睡眠，日常行走距离不足100米，无法独立完成弯腰、转身等动作，为求进一步治疗就诊我院，门诊以“退行性脊柱侧弯（T8-L2）”收入骨科。患者既往有高血压病史15年，长期规律服用硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍片0.5g每日3次，空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。无冠心病、脑血管疾病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，可提供陪护；患者文化程度为小学，对疾病相关知识了解较少，担心术后恢复效果。（二）身体评估生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压142/88mmHg；身高152cm，体重48kg，体重指数（BMI）20.9kg/m²，属于正常体重范围下限。专科评估：站立位时可见脊柱胸腰段向右侧明显弯曲，双肩不等高（右侧肩峰较左侧低约2cm），骨盆轻度倾斜（右侧髂前上棘较左侧低1cm）；腰背部肌肉紧张，T8-L2椎体棘突旁压痛（+），叩击痛（+），无放射痛；双下肢感觉对称，痛觉、触觉正常，双下肢肌力4+级（左侧股四头肌肌力稍弱，约4级），膝腱反射、跟腱反射对称引出，Babinski征（-），Chaddock征（-）；直腿抬高试验（-），“4”字试验（-）；疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS），静息时NRS评分4分，活动时NRS评分6分；压疮风险评估采用Braden评分量表，得18分（感知能力3分、潮湿程度3分、活动能力2分、移动能力2分、营养状况3分、摩擦力和剪切力5分），属于中度压疮风险。其他评估：皮肤黏膜完整，无红肿、破损；胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分；外阴及肛周皮肤正常，无异常分泌物。（三）辅助检查影像学检查：2024年3月10日门诊全脊柱正侧位X线片示：T8-L2椎体向右侧凸，Cobb角42°，腰椎前凸角减小（约25°，正常参考值40°-60°），T10椎体轻度楔形变（压缩程度约10%），椎体边缘可见骨质增生；全脊柱CT示：T8-L2椎体右侧凸，椎体边缘骨质增生，椎间隙未见明显狭窄，双侧椎弓根形态正常，无明显骨质破坏；全脊柱MRI示：T8-L2椎间盘轻度膨出，硬膜囊无明显受压，脊髓信号均匀，未见明显异常信号影，黄韧带无明显肥厚。实验室检查：2024年3月10日入院血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；生化全套：空腹血糖7.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常参考值2.0-2.75mmol/L），白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L）；凝血四项：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间13秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L）；糖化血红蛋白7.2%（正常参考值4%-6%）。其他检查：2024年3月11日心电图示：窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与脊柱侧弯矫形术后组织损伤、肌肉痉挛有关依据：患者术后主诉术区持续性胀痛，静息时NRS评分5分，翻身、坐起等活动时NRS评分升至6-7分，表情痛苦，活动意愿降低；查体可见术区周围肌肉紧张，按压时疼痛加剧。（二）有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、活动受限、Braden评分18分有关依据：患者为老年女性，皮肤弹性较差，BMI接近正常下限，术后需长期卧床，自主活动能力丧失，需依赖他人协助翻身；Braden评分18分，提示中度压疮风险，且术区敷料覆盖范围较大，增加局部皮肤潮湿、受压风险。（三）躯体活动障碍：与术后伤口疼痛、脊柱制动要求、双下肢肌力减弱有关依据：患者术后无法自主翻身、坐起及站立，需护理人员协助完成体位变换；双下肢肌力4级（左侧股四头肌肌力稍弱），无法支撑躯体重量，日常活动如洗漱、进食均需他人协助，活动范围局限于病床。（四）血糖过高：与2型糖尿病病史、术后应激反应有关依据：患者既往有10年2型糖尿病病史，入院时空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；术后第1天空腹血糖升至8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，超出正常控制范围，存在因血糖过高导致伤口愈合延迟、感染风险增加的可能。（五）焦虑：与担心术后恢复效果、住院时间延长、医疗费用负担有关依据：患者术后频繁向护理人员及家属询问“伤口会不会愈合不好”“以后还能不能正常走路”，夜间入睡困难，表情紧张，语速加快；家属表示患者术前即反复担忧手术风险，术后因疼痛及活动受限，焦虑情绪加重。（六）潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、内固定松动依据：患者为老年患者，术后长期卧床，下肢活动减少，静脉回流缓慢，存在深静脉血栓形成风险；老年患者呼吸道黏膜功能减退，术后疼痛导致咳嗽、排痰能力下降，易发生肺部感染；脊柱矫形术后内固定物需承受脊柱负荷，若患者未遵循制动要求或康复训练不当，可能出现内固定松动、移位。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标目标：术后72小时内患者静息时NRS评分降至3分以下，活动时NRS评分降至4分以下；患者能掌握2-3种非药物镇痛方法，主动配合疼痛评估与护理。计划：（1）药物镇痛：遵医嘱于术后6小时开始给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时1次，术后48小时根据疼痛评分调整为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次；若NRS评分＞4分，及时报告医生，考虑增加药物剂量或更换镇痛药物。（2）非药物镇痛：术后24小时内给予术区冷敷（使用一次性冰袋，外包毛巾，避免直接接触皮肤），每次20-30分钟，每4小时1次，减轻局部组织水肿与疼痛；术后24小时后改为术区热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛；指导患者进行深呼吸训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒）、渐进式肌肉放松训练（从足部开始，依次收缩、放松各肌群，每个肌群保持5秒，放松10秒），每日3次，每次15-20分钟。（3）疼痛评估：术后每4小时评估1次NRS评分，记录疼痛部位、性质、持续时间及镇痛措施效果；若患者出现疼痛突然加剧或疼痛性质改变，及时报告医生，排除内固定松动、伤口感染等异常情况。（二）皮肤护理计划与目标目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损发生；患者及家属能掌握压疮预防的重要性及简单护理方法。计划：（1）体位护理：术后6小时内去枕平卧，6小时后协助患者进行轴式翻身（2名护理人员协作，一人固定肩部与胸部，一人固定腰部与臀部，保持脊柱在一条直线上，避免扭曲），每2小时1次，翻身时观察皮肤情况，尤其关注骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位。（2）皮肤保护：每日用温水为患者擦浴2次，保持皮肤清洁干燥，擦浴时动作轻柔，避免摩擦术区敷料；骨隆突部位垫软枕或气垫圈，减轻局部压力；术区敷料每日观察，若出现渗血、渗液，及时报告医生更换，保持敷料干燥清洁。（3）营养支持：与营养科协作，为患者制定高蛋白、高维生素饮食计划，每日蛋白质摄入量控制在1.2-1.5g/kg（约58-72g），如每日食用鸡蛋2个、牛奶500ml、鱼肉100g，同时增加新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（如苹果、香蕉）摄入，改善皮肤营养状况；每周监测1次血清白蛋白水平，若低于35g/L，遵医嘱给予白蛋白静脉输注。（4）压疮风险评估：每日评估1次Braden评分，若评分≤16分，增加翻身频次至每1小时1次，必要时使用气垫床，加强皮肤护理措施。（三）躯体活动障碍护理计划与目标目标：术后1周内患者能自主完成轴式翻身；术后2周内患者能在助行器辅助下站立行走50米；术后3周内患者能独立完成洗漱、进食等日常活动，躯体活动能力逐步恢复。计划：（1）体位训练：术后6小时协助患者进行轴式翻身训练，先向患者讲解翻身原理与配合要点，再由护理人员示范，指导患者双手交叉放于胸前，配合护理人员翻身；术后3天开始协助患者坐起，先摇高床头30°，观察患者有无头晕、恶心等不适，适应5分钟后逐渐将床头摇至60°、90°，每次坐起时间从10分钟逐渐延长至30分钟，每日3次。（2）康复训练：术后第1天指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每小时1次），促进下肢静脉回流；术后第3天开始进行股四头肌等长收缩训练（膝关节伸直，收缩股四头肌，保持5秒，放松3秒，每次10-15分钟，每日3次）、直腿抬高训练（平卧时缓慢抬高下肢，使下肢与床面呈30°角，保持5秒，缓慢放下，每次10分钟，每日2次）；术后1周开始进行腰背肌功能训练（五点支撑法：仰卧位，双足、双肘、头部支撑床面，抬起臀部，使身体呈拱桥状，保持5秒，放松3秒，每次5-10分钟，每日2次），训练强度根据患者耐受情况逐渐增加。（3）协助活动：协助患者完成洗漱、进食、排便等日常活动，避免患者自行用力导致伤口裂开或脊柱扭曲；为患者提供床边便器，指导患者使用时保持脊柱中立位，避免弯腰；术后2周开始协助患者使用助行器行走，先在床边站立5分钟，适应后缓慢行走，每次行走距离从10米逐渐延长至50米，每日2次。（四）血糖护理计划与目标目标：术后1周内患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；患者及家属能掌握血糖监测方法与糖尿病饮食要求，主动配合血糖管理。计划：（1）血糖监测：术后前3天每4小时监测1次指尖血糖（包括空腹、三餐后2小时、睡前），记录血糖变化趋势；术后3天若血糖稳定，改为每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，共4次；若血糖＞8.0mmol/L，及时报告医生调整降糖方案。（2）饮食干预：与营养科协作，为患者制定糖尿病饮食计划，每日总热量控制在1500-1800kcal，碳水化合物占50%-60%（约190-270g），蛋白质占15%-20%（约58-90g），脂肪占20%-30%（约33-60g）；采用少食多餐制，每日5-6餐（三餐主食各100g，上午10点、下午3点、睡前各加餐1次，如无糖酸奶100ml或苹果半个），避免进食高糖、高脂肪食物（如糖果、油炸食品）。（3）药物干预：遵医嘱调整降糖药物，术后第1天因空腹血糖8.9mmol/L，予门冬胰岛素注射液（餐前即刻注射，剂量根据血糖结果调整，初始剂量为6U）联合甘精胰岛素注射液（睡前注射，初始剂量为8U）；每日根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，若空腹血糖＜7.0mmol/L、餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，维持当前剂量，若血糖持续偏高或偏低，及时报告医生调整。（4）健康指导：向患者及家属讲解血糖控制对术后恢复的重要性，指导患者家属使用血糖仪监测指尖血糖（包括采血部位选择、血糖仪操作方法、结果记录）；告知患者低血糖症状（如头晕、心慌、出冷汗、乏力）及应对措施（立即口服15g碳水化合物，如半杯果汁或3块糖果，15分钟后复测血糖，若仍低可重复补充）。（五）焦虑护理计划与目标目标：术后3天内患者焦虑情绪缓解，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，无频繁询问预后情况；患者及家属能正确认识术后恢复过程，主动参与护理与康复训练。计划：（1）心理沟通：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，采用倾听、共情的沟通方式，鼓励患者表达内心担忧，对患者的疑问耐心解答，用通俗易懂的语言解释手术效果（如“您的手术很成功，内固定位置良好，只要配合康复训练，慢慢就能恢复行走”），避免使用专业术语；向患者展示同病区术后恢复良好的患者案例（经患者本人同意），增强患者恢复信心。（2）家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者焦虑情绪的表现与影响，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，如协助患者进行康复训练、与患者聊天分散注意力；指导家属避免在患者面前讨论手术风险、医疗费用等敏感话题，营造轻松的沟通氛围。（3）环境优化：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和；减少病室人员探视次数，每次探视时间控制在30分钟以内，避免过多人员干扰患者休息；为患者提供书籍、收音机等娱乐物品，分散患者对疼痛与预后的注意力。（4）睡眠护理：若患者夜间入睡困难，指导患者睡前进行温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟）、听舒缓音乐，避免睡前饮用浓茶、咖啡；若睡眠障碍持续存在，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg睡前口服，改善睡眠质量。（六）潜在并发症预防护理计划与目标目标：住院期间患者无深静脉血栓、肺部感染、内固定松动发生；患者及家属能掌握并发症预防的要点，主动配合预防措施。计划：（1）深静脉血栓预防：遵医嘱于术后第1天开始给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，连续使用7-10天；指导患者持续穿戴医用弹力袜（选择膝下型，压力20-30mmHg），每日晨起后穿戴，睡前脱下，穿戴前检查下肢皮肤情况；每日观察患者下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，测量双下肢腿围（髌骨上缘15cm、髌骨下缘10cm处），若双侧腿围差值＞2cm或患者出现下肢疼痛、皮温升高，及时报告医生；术后每周复查1次D-二聚体，若D-二聚体＞1.0mg/L，遵医嘱调整抗凝方案。（2）肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽训练（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每2小时协助患者翻身拍背1次（拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者能耐受为宜）；若患者痰液黏稠，遵医嘱给予生理盐水20ml+盐酸氨溴索注射液30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液；每日监测患者体温4次，若出现发热（体温＞38.5℃）、咳嗽、咳痰，及时报告医生，复查血常规、胸部X线片；鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，保持呼吸道湿润。（3）内固定松动预防：向患者及家属强调术后脊柱制动的重要性，告知患者避免弯腰、扭转脊柱、负重（如提重物、抱小孩），翻身时必须保持轴式翻身，避免自行坐起或站立；术后康复训练严格遵循循序渐进原则，避免过早进行腰背肌剧烈训练或过度行走；术后2周、4周复查全脊柱X线片，观察内固定位置情况；若患者出现术区疼痛突然加剧、脊柱活动时异响，及时报告医生，排查内固定松动可能。四、护理过程与干预措施（一）入院至术前护理（2024年3月10日-3月11日）病情监测与基础护理：入院当日测量生命体征，每2小时监测1次血压，共4次，血压波动于138-145/88-92mmHg，遵医嘱继续服用硝苯地平控释片30mg，次日血压降至135/85mmHg；每日监测空腹及三餐后2小时血糖，入院时空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍剂量为0.5g每日3次，术前1天空腹血糖降至7.2mmol/L；协助患者完成术前检查（心电图、胸部X线片、全脊柱CT/MRI），告知检查目的与注意事项，陪同行动不便的患者前往检查科室。术前健康指导：向患者及家属讲解脊柱侧弯矫形术的手术方式、手术时间（3月12日上午）、术前准备内容（术前12小时禁食、4小时禁水，术前备皮范围为上至肩胛下角、下至骶尾部、两侧至腋中线）；指导患者练习轴式翻身、有效咳嗽、深呼吸训练，每日训练3次，每次15分钟，术前1天患者能在护理人员指导下完成轴式翻身，掌握有效咳嗽方法；告知患者术后疼痛管理措施与康复训练计划，减轻患者对手术的担忧。心理护理：入院后发现患者焦虑情绪明显，主动与患者沟通，了解到患者担心手术风险及术后恢复，耐心解释手术医生的经验与手术成功率，展示手术示意图，说明内固定物的稳定性；鼓励家属多陪伴患者，患者子女表示会轮流陪护，患者焦虑情绪有所缓解，术前1天夜间入睡时间约20分钟，无明显失眠。术前准备：术前1天为患者进行备皮、头孢呋辛钠皮试（结果阴性），告知患者术前晚清洁灌肠的目的与方法；术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射、阿托品0.5mg肌肉注射，护送患者至手术室，与手术室护士交接患者信息、过敏史、术前用药情况。（二）手术当日护理（2024年3月12日）术后返回病房护理：15：30患者术后返回病房，麻醉方式为全身麻醉，尚未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；连接心电监护仪，监测体温37.2℃、脉搏88次/分、呼吸20次/分、血压145/90mmHg、血氧饱和度98%；术区敷料覆盖完整，无渗血渗液；保留导尿管通畅，尿液呈淡黄色，尿量约30ml/h；静脉通路通畅，输注生理盐水500ml+维生素C2g，滴速40滴/分。病情观察：每30分钟监测1次生命体征，直至患者麻醉清醒；16：10患者开始清醒，出现躁动，轻声呼唤患者姓名，告知患者已手术结束，处于安全环境，安抚患者情绪；16：30患者完全清醒，主诉术区疼痛，NRS评分5分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，30分钟后复评NRS评分3分；观察患者双下肢感觉、运动情况，双下肢痛觉对称，肌力4级，与术前一致，排除神经损伤可能。基础护理：术后6小时内禁止进食进水，6小时后协助患者饮用少量温开水，无恶心、呕吐；保持导尿管通畅，记录24小时尿量约1800ml；术区冷敷（冰袋外包毛巾），每次20分钟，每4小时1次，患者无明显不适；协助患者进行踝泵运动，每小时10分钟，患者能配合完成。（三）术后恢复期护理（2024年3月13日-3月26日）疼痛护理：术后第1天（3月13日）每4小时评估NRS评分，静息时3-4分，活动时4-5分，遵医嘱继续给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射每12小时1次；指导患者进行深呼吸与渐进式肌肉放松训练，每日3次，患者反馈训练后疼痛有所缓解；术后第3天（3月15日）NRS评分降至2-3分，遵医嘱改为口服塞来昔布200mg每日2次，术后第5天（3月17日）停用镇痛药物，患者静息时NRS评分1-2分，活动时3分。皮肤护理：术后第1天开始协助患者轴式翻身每2小时1次，翻身时观察皮肤情况，骶尾部、肩胛部皮肤完整，无红肿；每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁；术后第3天（3月15日）Braden评分19分，压疮风险降至轻度；术后第7天（3月19日）患者可自主轴式翻身，翻身时仍需护理人员在旁指导，避免脊柱扭曲，皮肤始终保持完整。躯体活动护理：术后第1天（3月13日）指导患者进行踝泵运动，每小时15分钟，患者能自主完成；术后第3天（3月15日）开始股四头肌等长收缩训练，每次10分钟，每日3次，患者左侧股四头肌肌力逐渐恢复至4+级；术后第5天（3月17日）协助患者坐起，先摇高床头30°，适应5分钟后摇至90°，坐起时间15分钟，患者无头晕、恶心；术后第7天（3月19日）开始腰背肌五点支撑训练，每次5分钟，每日2次；术后第10天（3月22日）协助患者使用助行器站立，在病房内行走10米，患者步态平稳，无术区疼痛加剧；术后第14天（3月26日）患者可在助行器辅助下行走50米，能独立完成洗漱、进食。血糖护理：术后第1天（3月13日）空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，遵医嘱予门冬胰岛素6U餐前注射、甘精胰岛素8U睡前注射，每4小时监测指尖血糖，血糖波动于7.5-10.2mmol/L；术后第3天（3月15日）调整门冬胰岛素剂量为5U餐前、甘精胰岛素7U睡前，血糖降至6.8-9.5mmol/L；术后第7天（3月19日）改为每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，空腹血糖6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.8mmol/L；术后第10天（3月22日）遵医嘱停用胰岛素，改为口服二甲双胍0.5g每日3次，血糖控制稳定。焦虑护理：术后第1天（3月13日）患者仍频繁询问恢复情况，耐心解答患者疑问，告知术后X线片显示内固定位置良好；术后第3天（3月15日）邀请同病区术后恢复良好的患者与患者交流，患者焦虑情绪明显缓解；术后第7天（3月19日）患者能主动参与康复训练，与护理人员、家属交流时表情轻松，夜间入睡时间缩短至15分钟；术后第14天（3月26日）患者表示对恢复情况满意，无明显焦虑。并发症预防护理：（1）深静脉血栓预防：术后第1天（3月13日）遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射每日1次，指导患者穿戴医用弹力袜，每日观察双下肢皮肤温度、颜色，测量腿围，双侧腿围差值＜1cm；术后第7天（3月19日）复查D-二聚体0.6mg/L，术后第10天（3月22日）停用低分子肝素钙，无深静脉血栓发生。（2）肺部感染预防：术后每日指导患者有效咳嗽、深呼吸，每2小时翻身拍背1次；术后第3天（3月15日）患者出现轻微咳嗽，无咳痰，遵医嘱予雾化吸入每日2次，3天后咳嗽缓解；术后每日监测体温，波动于36.5-37.2℃，无发热；术后第14天（3月26日）复查胸部X线片，双肺纹理清晰，无肺部感染。（3）内固定松动预防：术后反复告知患者避免弯腰、扭转脊柱，翻身时保持轴式翻身；术后第2周（3月26日）复查全脊柱X线片，示内固定位置良好，无松动、移位；康复训练严格遵循循序渐进原则，未出现因训练不当导致的不适。（四）出院护理（2024年3月28日）出院评估：患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/80mmHg；空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L；术区伤口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液；患者可在助行器辅助下行走100米，能独立完成日常活动；NRS评分0分，无疼痛；患者及家属掌握血糖监测方法、康复训练要点及并发症预防措施。出院指导：（1）康复训练：继续进行腰背肌功能训练（五点支撑法每次15分钟，每日2次），术后1个月内避免弯腰、负重、剧烈运动，术后3个月内避免久坐、久站，每次坐立时间不超过30分钟；术后1个月、3个月、6个月返院复查全脊柱X线片，根据恢复情况调整训练方案。（2）血糖管理：坚持糖尿病饮食，规律服用二甲双胍0.5g每日3次，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化，若血糖持续＞8.0mmol/L或＜3.9mmol/L，及时就诊；每3个月复查糖化血红蛋白。（3）伤口护理：出院后1周内保持伤口清洁干燥，避免洗澡，若出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧，及时就诊。（4）并发症观察：注意观察下肢有无肿胀、疼痛，若出现及时就诊；每日进行有效咳嗽、深呼吸，预防肺部感染；避免脊柱扭曲、外伤，防止内固定松动。随访计划：建立患者随访档案，术后1周、2周电话随访，了解患者康复情况、血糖控制情况及有无不适；术后1个月提醒患者返院复查，确保患者获得持续的护理支持。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理针对老年脊柱侧弯矫形术后患者张桂兰的特点，制定并实施了全面的护理计划，取得了较好的护理效果：患者术后疼痛得到有效控制，72小时内NRS评分降至目标范围；住院期间皮肤完整，无压疮发生；躯体活动能力逐步恢复，术后2周能在助行器辅助下行走50米；血糖控制稳定，未出现血糖过高导致的并发症；焦虑情绪明显缓解，能主动配合护理与康复训练；住院期间无深静脉血栓、肺部感染、内固定松动等并发症发生，患者顺利出院，对护理服务满意度较高（评分98分）。（二）护理过程中的优点疼痛管理精细化：采用“药物+非药物”联合镇痛模式，根据患者疼痛评分动态调整镇痛方案，同时注重患者对非药物镇痛方法的掌握，提高了患者的疼痛自我管理能力，有效缓解了术后疼痛。康复训练个体化：结合患者年龄、基础疾病、肌力情况，制定循序渐进的康复训练计划，从踝泵运动到行走训练，每个阶段均评估患者耐受情况，避免训练过度或不足，促进了患者躯体活动能力的恢复。血糖管理系统化：通过密切监测血糖、饮食干预、药物调整相结合的方式，有效控制了患者术后血糖，减少了血糖过高对伤口愈合及感染风险的影响，同时注重对患者及家属的血糖管理指导，为出院后血糖控制奠定基础。并发症预防全面化：针对老年患者术后常见并发症，制定了针对性的预防措施，如深静脉血栓预防中的抗凝、弹力袜使用、腿围监测，肺部感染预防中的有效咳嗽、雾化吸入，内固定松动预防中的体位指导、影像学监测，确保了患