老年口腔干燥患者唾液刺激个案护理

老年口腔干燥患者唾液刺激个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张桂兰，女性，75岁，退休教师，于2024年3月10日因“口干、吞咽困难2个月，加重1周”就诊于我院口腔科门诊，后因症状持续影响生活质量，于3月12日收治入院。患者独居，子女每周探望1次，无烟酒嗜好，既往无口腔疾病史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现口干症状，初期表现为晨起口腔黏膜干燥，需饮用150-200ml温水方可缓解，日间进食干性食物（如馒头、饼干）时需伴水吞咽，否则出现咀嚼困难。近1周口干症状明显加重，夜间需起床饮水3-4次，每次饮水100-150ml，说话时需频繁饮水润喉，偶有口腔异物感，无明显疼痛、溃疡及出血。患者自行使用“润喉糖”缓解症状，效果不佳，为进一步治疗就诊。（三）既往史与用药史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%-8.0%；无冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，无手术、外伤史。用药史：除硝苯地平缓释片、二甲双胍片外，近3个月因“关节疼痛”服用布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日1次，睡前服用），无其他长期用药。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg，体重52kg，身高158cm，体重指数（BMI）20.8kg/m²，营养状况中等。口腔专科评估：口唇黏膜干燥、无光泽，唇红部可见细小裂纹，无渗血；颊黏膜呈淡粉色，干燥度明显，轻触时有粗糙感；舌面呈暗红色，舌苔厚白、干燥，舌乳头部分萎缩，舌体活动稍迟钝；口腔内无明显溃疡、糜烂及出血点，牙龈轻度充血，牙石Ⅰ度，口腔异味评分（VAS）3分（满分10分）；唾液黏稠度增加，呈泡沫状，无明显唾液池。其他评估：皮肤弹性稍差，无脱水体征；吞咽功能评估（洼田饮水试验）Ⅱ级（50ml温水分2次咽下，无呛咳）；神经系统检查未见异常，四肢活动正常。（五）辅助检查唾液流率测定：采用称重法测定静态唾液流率（未受刺激时）为0.1ml/min（正常参考值≥0.3ml/min），动态唾液流率（咀嚼无糖口香糖刺激后）为0.5ml/min（正常参考值≥1.0ml/min），均低于正常范围。血糖与糖化血红蛋白：空腹血糖7.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.2mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.6%（正常参考值4.0%-6.5%），提示近期血糖控制不佳。血常规与生化检查：白细胞计数5.8×10⁹/L，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，均在正常范围；肝肾功能（谷丙转氨酶28U/L、血肌酐75μmol/L）、电解质（血钾3.8mmol/L、血钠138mmol/L）均正常，排除肝肾功能异常及电解质紊乱导致的口干。口腔黏膜pH值测定：口腔黏膜pH值为6.2（正常参考值6.5-7.5），呈轻度酸性，提示口腔内环境失衡。药物不良反应评估：查阅药物说明书，硝苯地平缓释片（钙通道阻滞剂）、布洛芬缓释胶囊（非甾体抗炎药）均有“口干”不良反应报道，二甲双胍虽无明确口干副作用，但长期高血糖可损伤唾液腺腺泡细胞，导致唾液分泌减少。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）舒适受损：口干相关因素：①药物副作用（硝苯地平、布洛芬抑制唾液腺分泌）；②糖尿病导致唾液腺腺泡细胞损伤，唾液分泌功能减退；③口腔内环境失衡（pH值降低）。临床表现：患者主诉口干、吞咽困难，夜间频繁饮水，唾液流率低于正常，口腔黏膜干燥。（二）有口腔黏膜完整性受损的风险相关因素：①唾液分泌减少，口腔自洁能力下降（唾液中的溶菌酶、黏蛋白等抗菌物质减少）；②口腔黏膜干燥、脆弱，易受摩擦损伤；③口腔pH值降低，细菌易滋生。临床表现：目前口腔黏膜无溃疡，但唇黏膜有细小裂纹，牙龈轻度充血，存在黏膜损伤潜在风险。（三）有营养失调：低于机体需要量的风险相关因素：①口干导致吞咽困难，患者主动减少干性食物摄入；②糖尿病饮食控制与口干症状叠加，患者因进食不适降低食物摄入量。临床表现：患者近2个月体重下降1.5kg，BMI处于正常下限，进食时需伴水吞咽，对主食、肉类等干性食物摄入减少。（四）焦虑相关因素：①口干症状持续2个月，加重1周，影响睡眠（夜间频繁起床饮水）及日常生活（说话、进食）；②担心症状无法缓解，恐惧发生口腔感染、牙齿脱落等并发症。临床表现：患者入院时SAS焦虑量表评分58分（中度焦虑），主诉“晚上睡不着，总担心口干好不了”，情绪低落，主动交流意愿弱。（五）知识缺乏：缺乏老年口腔干燥的护理知识及唾液刺激方法相关因素：①患者独居，信息获取渠道有限（未接触过口腔干燥护理相关知识）；②既往未接受过糖尿病口腔并发症的健康指导。临床表现：患者仅通过“吃润喉糖”缓解口干，不知晓物理刺激（如舌部运动）、药物刺激（如毛果芸香碱）等唾液分泌方法，对“高血糖影响唾液腺功能”的认知不足。三、护理计划与目标根据护理问题，制定短期（入院1-3天）、中期（入院4-14天）、长期（出院后1个月）护理计划，明确护理目标：（一）短期目标（入院1-3天）患者口干症状初步缓解：夜间起床饮水次数从3-4次减少至1-2次，吞咽干性食物时伴水量减少50%。口腔黏膜保护：唇黏膜裂纹愈合，牙龈充血减轻，无新的黏膜损伤出现。焦虑缓解：SAS评分从58分降至50分以下（轻度焦虑），患者能主动向护士咨询护理方法。知识掌握：能正确复述2种口腔清洁方法（如巴氏刷牙法、温盐水漱口），说出1种唾液刺激物理方法（如无糖口香糖咀嚼）。（二）中期目标（入院4-14天）口干症状明显改善：静态唾液流率提升至≥0.2ml/min，动态唾液流率提升至≥0.8ml/min；患者可正常进食软米饭、馒头等食物，无需伴水吞咽，夜间饮水次数≤1次。口腔黏膜健康：口腔黏膜湿润，无裂纹、溃疡，牙龈充血消失，口腔异味VAS评分降至1分以下。营养状况稳定：体重无进一步下降，每日主食摄入量恢复至200g（入院时150g），蛋白质（如鸡蛋、瘦肉）摄入量达到每日推荐量（1.0g/kg）。焦虑消除：SAS评分降至50分以下（正常范围），患者情绪平稳，能主动参与护理操作（如自主进行舌部运动）。知识巩固：能正确掌握物理刺激（舌部运动、口腔按摩）、药物刺激（毛果芸香碱）的方法及注意事项，知晓糖尿病口腔护理的重要性。（三）长期目标（出院后1个月）口干症状持续缓解：唾液流率维持在静态≥0.2ml/min、动态≥0.8ml/min，无口干复发或加重。口腔健康维持：口腔黏膜完整、湿润，无感染、溃疡等并发症，牙石控制在Ⅰ度以下。营养均衡：体重恢复至入院前水平（53.5kg），能正常摄入各类食物，无需因口干调整饮食。自我护理能力：患者能长期坚持口腔护理及唾液刺激措施，定期监测血糖，主动参与随访。四、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天：基础护理与症状初步缓解口腔清洁护理干预指导患者采用“巴氏刷牙法”清洁口腔：选用软毛牙刷（刷头直径＜0.8cm，适合老年人口腔大小），含氟无刺激牙膏（避免薄荷、酒精成分，减少黏膜刺激），刷牙时刷毛与牙面呈45°角，轻柔旋转刷牙，每次3分钟，早晚各1次；饭后用37℃左右的0.9%氯化钠溶液（温盐水）漱口，每次含漱30秒后吐出，每日3次，促进口腔黏膜湿润，改善pH值。给予人工唾液干预：遵医嘱使用羧甲基纤维素钠口腔喷雾（每支10ml），指导患者于餐后、睡前及口干明显时向口腔黏膜（唇、颊、舌面）喷洒，每次2-3喷，每日不超过6次；首次使用后，患者主诉“口腔里舒服多了，不像之前那么干”，夜间饮水次数从4次减少至2次。药物调整与副作用监测与医生协作调整用药：针对“硝苯地平、布洛芬导致口干”问题，医生评估后将硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）改为缬沙坦胶囊（160mg，每日1次）（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，口干副作用发生率低），停用布洛芬缓释胶囊，改为外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂（涂抹关节，每日2次）缓解疼痛；继续服用二甲双胍片（0.5g，每日3次），并调整降糖方案（加用阿卡波糖片50mg，每日3次，随餐服用），控制血糖。监测药物效果与副作用：每日监测血压（早8点、晚6点），入院第3天血压稳定在130-135/80-85mmHg；空腹血糖降至7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L；患者未出现缬沙坦相关副作用（如头晕、乏力）。心理护理干预建立信任关系：每日与患者沟通30分钟，倾听其对口干症状的感受，避免否定患者“口干难忍”的表述（如“这点口干不算什么”），而是回应“我理解口干让你晚上睡不好，我们一起想办法缓解”。焦虑疏导：向患者讲解口干的病因（药物、高血糖）及可干预性，展示同类患者护理成功案例（如“去年有位72岁的阿姨，和你情况类似，调整用药加唾液刺激后，1周就好多了”）；指导患者进行“腹式呼吸放松训练”（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每日3次，每次5分钟），入院第3天SAS评分降至52分（轻度焦虑）。健康指导初步实施发放《老年口腔干燥护理手册》（图文版，字体放大至四号），讲解口干的常见原因、口腔清洁方法；示范无糖口香糖咀嚼（选择含木糖醇的口香糖，每次15分钟，每日3次，避免糖分影响血糖），患者首次尝试后反馈“嚼的时候能感觉到嘴里有唾液”。（二）入院第4-7天：唾液刺激强化与症状改善物理刺激唾液分泌干预舌部运动训练：指导患者进行“舌部四步运动”：①舌尖抵上腭（硬腭前部），保持5秒后放松，重复10次；②舌面贴左颊黏膜，缓慢向右移动至右颊黏膜，保持5秒，重复10次；③舌头顺时针旋转10圈，再逆时针旋转10圈；④舌头用力顶上下牙龈，各保持5秒，重复10次。每日3次（早、中、晚餐后30分钟），每次10分钟，护士每日现场指导1次，纠正动作偏差（如患者初期“舌部旋转”幅度不足，护士用手轻托患者下颌，辅助其完成动作）。口腔按摩护理：用食指指腹蘸取少量医用凡士林（润滑黏膜），轻轻按摩患者颊部黏膜（从口角向耳前方向）、唇部黏膜（上下唇交替按摩）及牙龈（从牙龈边缘向牙根方向），每次5分钟，每日2次（早晚刷牙后），促进唾液腺血液循环，刺激唾液分泌；按摩后患者主诉“口腔里暖暖的，比之前湿润”。叩齿运动：指导患者进行“轻叩牙齿”训练：上下牙轻轻叩击，力度以能听到“轻脆叩齿声”为宜，每次30下，每日2次（上午10点、下午3点），通过牙齿刺激牙周神经，间接促进唾液分泌。药物刺激唾液分泌干预遵医嘱口服毛果芸香碱片（5mg，每日3次，饭后服用），告知患者药物作用机制（激动唾液腺M胆碱受体，促进唾液分泌）及常见副作用（如出汗、尿频、心悸），嘱其出现明显不适及时告知；首次服药后1小时，患者主诉“口干减轻，能感觉到唾液增多”，未出现明显副作用；每日监测心率（维持在75-85次/分），排除药物导致的心率异常。营养支持干预联合营养科制定个性化饮食计划：①食物选择：以温凉、柔软、湿润食物为主（如小米粥、蒸蛋羹、冬瓜汤、煮软的蔬菜），避免辛辣（辣椒、生姜）、油炸（炸鸡、油条）、干性（饼干、坚果）食物；②进食方式：少食多餐（每日5餐，三餐主食+上午10点、下午3点加餐），加餐选择无糖酸奶、蒸南瓜等湿润食物；③饮水指导：每日饮水1500-2000ml，分多次饮用（每次100-150ml，间隔1-2小时），避免一次性大量饮水（防止胃胀）；④血糖控制：在饮食计划中纳入“低GI食物”（如燕麦、荞麦），控制主食量（每餐75g），避免血糖波动加重口干。进食护理：每日观察患者进食情况，入院第7天，患者可正常进食软米饭（每餐75g），无需伴水吞咽，加餐时能食用无糖饼干（2片），体重无进一步下降。症状与指标监测每日评估口干程度（采用VAS口干评分，满分10分）：入院第4天评分为6分，第7天降至3分；夜间饮水次数从2次减少至1次。复查唾液流率：入院第7天，静态唾液流率0.18ml/min，动态唾液流率0.7ml/min，较入院时明显提升；口腔黏膜pH值升至6.4，接近正常范围。口腔黏膜评估：唇黏膜裂纹愈合，牙龈充血消失，口腔异味VAS评分降至1分，无黏膜损伤出现。（三）入院第8-14天：巩固护理与出院准备护理措施强化与调整调整物理刺激频率：根据患者唾液流率改善情况，将舌部运动、口腔按摩、叩齿运动的频率调整为“每日2次”（舌部运动早晚各1次，口腔按摩、叩齿运动上午、下午各1次），避免过度刺激导致口腔不适；患者反馈“减少次数后，口腔也能保持湿润，不会觉得累”。药物剂量调整：遵医嘱将毛果芸香碱片剂量从5mg/次减至3mg/次（每日3次），观察唾液分泌情况，患者口干VAS评分维持在3分以下，未出现口干加重，说明小剂量药物可维持唾液分泌。口腔清洁强化：指导患者使用“牙线清洁牙缝”（选用细滑牙线，避免损伤牙龈），每日1次（晚上刷牙后），清除牙缝食物残渣，减少细菌滋生；入院第10天，口腔检查牙石Ⅰ度，无新牙石形成。自我护理能力培养操作考核：让患者独立完成“巴氏刷牙法、舌部运动、口腔按摩”操作，护士现场纠正不足（如患者刷牙时“刷毛角度过大”，护士再次示范调整），确保操作规范。知识考核：通过提问方式考核患者知识掌握情况（如“毛果芸香碱的副作用有哪些”“口干时不能吃什么食物”），患者能正确回答80%以上问题，知晓“高血糖会加重口干”，承诺出院后定期监测血糖。出院准备与指导出院前评估：入院第14天，复查静态唾液流率0.22ml/min，动态唾液流率0.85ml/min（均达到中期目标）；口干VAS评分2分，SAS评分42分（正常范围）；口腔黏膜湿润、完整，无异味；空腹血糖6.9mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，血压130/80mmHg，病情稳定。出院指导：①用药指导：继续服用缬沙坦胶囊（160mg，每日1次）、二甲双胍片（0.5g，每日3次）、阿卡波糖片（50mg，每日3次）、毛果芸香碱片（3mg，每日3次），告知药物服用时间及注意事项，避免自行停药；②口腔护理：坚持早晚刷牙（巴氏刷牙法）、饭后漱口（温盐水），每日进行舌部运动（2次）、口腔按摩（2次）、叩齿运动（2次），使用人工唾液（必要时）；③饮食指导：遵循营养计划，避免辛辣、干性食物，控制血糖；④随访计划：出院后1周、2周电话随访，1个月后到口腔科门诊复查（唾液流率、口腔黏膜、血糖）；⑤应急处理：若出现口干加重、口腔溃疡、出血等情况，及时就诊。发放随访卡：记录管床护士电话、门诊复查时间，便于患者咨询；患者签署《出院护理知情同意书》，表示“知道怎么护理了，会按时复查”。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理通过“口腔清洁+物理刺激+药物刺激+营养支持+心理护理”的综合干预，有效改善了患者张桂兰的口干症状及口腔健康状况：入院时静态唾液流率0.1ml/min，出院时提升至0.22ml/min；口干VAS评分从入院时8分降至出院时2分；患者从“吞咽困难、夜间频繁饮水”恢复至“正常进食、夜间饮水1次”；SAS评分从58分降至42分，焦虑情绪消除；同时，患者掌握了口腔干燥的自我护理方法，为长期维持口腔健康奠定基础。（二）护理过程中的不足药物评估延迟：入院初期（第1天）未及时全面评估患者用药与口干的关联，仅关注硝苯地平，未发现布洛芬也可能导致口干，直至第2天与医生沟通时才明确，导致布洛芬停用延迟1天，影响早期口干缓解效果。健康指导形式单一：初期仅通过“手册+口头讲解”进行健康指导，患者因年龄大（75岁），记忆力减退，对“舌部运动步骤”“药物副作用”等内容记忆不牢，出院前考核时，仍需提示才能完整复述毛果芸香碱的副作用。随访计划不够细致：出院时仅安排“1周、2周电话随访，1个月门诊复查”，未针对“患者独居”的情况制定家属参与的随访方案，若患者出院后出现护理操作偏差（如口腔按摩力度不当），家属无法协助纠正。血糖与唾液分泌的关联宣教不足：患者虽知晓“高血糖不好”，但对“高血糖如何损伤唾液腺”的认知仍不深入，出院前提问“为什么血糖高会口干”时，患者回答“不知道，只知道要吃药降血糖”，说明疾病机制宣教不够透彻。（三）改进措施完善入院药物评估流程：针对老年患者（尤其长期服药者），制定《老年患者口干相关药物评估表》，列出常见致口干药物（如钙通道阻滞剂、非甾体抗炎药、抗抑郁药等），入院时由责任护士逐项核对患者用药，标记致口干药物，及时与医生沟通调整，避免干预延迟；同时，将药物评估纳入护理交接班内容，确保全员知晓患者用药风险。丰富健康指导形式：①制作“护理操作视频”：录制巴氏刷牙法、舌部运动、口腔按摩的操作视频（时长5-8分钟，语速缓慢，配字幕），拷贝至U盘发放给患者，方便其在家观看学习；②制作“