老年口腔干燥综合征个案护理

老年口腔干燥综合征个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某某，女性，68岁，汉族，已婚，退休教师，于2024年3月10日因“持续性口干3年，加重伴口腔疼痛1个月”入院，入住风湿免疫科。主诉：口干、咽干明显，进食固体食物需饮水辅助，口腔黏膜反复疼痛，影响睡眠及日常进食。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现口干，初期表现为晨起口干明显，饮水后可缓解，未予重视。1年前口干症状加重，每日饮水量增至2000-2500ml，进食馒头、面包等固体食物时需频繁饮水，伴味觉减退，偶有口腔黏膜灼痛感。1个月前上述症状进一步加重，口腔黏膜出现散在小溃疡，疼痛VAS评分8分，夜间因口干频繁觉醒，影响睡眠质量；同时伴眼干、异物感，无发热、关节疼痛、皮疹等症状。曾于社区医院就诊，予“西瓜霜喷剂”局部涂抹，溃疡稍有缓解，但口干无改善，为求进一步诊治入院。（三）既往史既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L；无冠心病、脑血管疾病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；否认吸烟、饮酒史，无长期用药史（如抗抑郁药、抗高血压药等可能致口干的药物）。（四）体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压142/88mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²。口腔检查：口唇干燥、脱屑，张口时可见口唇黏膜与牙齿轻微粘连；口腔黏膜充血，双侧颊黏膜及舌缘见3处直径0.3-0.5cm浅表溃疡，表面覆少量白色假膜，触痛阳性；舌体干燥、舌苔薄白，舌乳头部分萎缩，舌面可见裂纹；唾液黏稠，量少，挤压腮腺未见明显唾液溢出；牙齿无明显松动，牙龈轻度红肿，牙面可见少量牙菌斑及软垢。全身检查：双眼结膜轻度充血，泪液分泌试验（Schirmer试验）：左眼泪液分泌量3mm/5min，右眼泪液分泌量2mm/5min（正常≥10mm/5min）；皮肤弹性可，无皮疹、红斑；全身淋巴结未触及肿大；心肺腹查体未见异常；关节无肿胀、压痛，活动正常。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞5.6×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L；空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L；风湿免疫指标：抗核抗体（ANA）阳性（1:320，核颗粒型），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性，抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体阳性，类风湿因子（RF）阴性，血沉28mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白8.5mg/L（正常0-10mg/L）。专科检查：静态唾液流率测定：0.6ml/min（正常成人静态唾液流率≥1.0ml/min）；动态唾液流率（咀嚼无糖口香糖刺激后）：1.8ml/min（正常≥2.0ml/min）；唇腺活检（右侧下唇）：镜下见腺泡萎缩，间质内淋巴细胞浸润（≥50个淋巴细胞/4mm²），符合干燥综合征病理改变；口腔曲面断层片：未见明显龋齿及牙槽骨吸收，牙周膜间隙正常。（六）疾病诊断主要诊断：原发性干燥综合征（老年型）次要诊断：2型糖尿病、高血压病2级（很高危）、口腔黏膜溃疡（干燥综合征相关）二、护理问题与诊断（一）口腔黏膜受损与唾液分泌减少导致黏膜干燥、抵抗力下降、易受刺激及细菌侵袭有关。依据：患者口腔黏膜充血，颊黏膜及舌缘见3处浅表溃疡，舌乳头萎缩、舌面裂纹，口唇干燥脱屑。（二）舒适改变：口干与唾液腺功能减退、唾液分泌量减少（静态唾液流率0.6ml/min）及唾液黏稠度增加有关。依据：患者主诉持续口干，每日饮水量2000-2500ml，进食固体食物需饮水辅助，夜间因口干频繁觉醒，口干VAS评分8分。（三）焦虑与疾病反复发作、口干及口腔疼痛影响进食和睡眠质量、担心预后有关。依据：患者入院时情绪低落，频繁询问“这病能不能治好”“以后会不会越来越严重”，SAS（焦虑自评量表）评分55分（轻度焦虑）。（四）知识缺乏与对原发性干燥综合征的病因、治疗方案、自我护理方法及并发症预防知识不了解有关。依据：患者既往未系统学习疾病相关知识，入院时询问“为什么会得这个病”“平时吃东西要注意什么”，对人工唾液的使用方法及用药注意事项不清楚。（五）潜在并发症：龋齿、口腔感染与唾液分泌减少导致唾液抗菌作用（如溶菌酶、乳铁蛋白含量下降）减弱、口腔自洁能力降低有关。依据：患者唾液流率低于正常水平，口腔黏膜存在溃疡，牙面有牙菌斑堆积，且合并糖尿病（血糖控制不佳），感染风险升高。（六）血糖控制不佳与疾病应激、口干导致饮水增多及饮食结构调整不及时有关。依据：患者入院时空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，高于糖尿病控制目标（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%）。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间口干症状明显缓解，口腔黏膜溃疡愈合，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及自我护理技能；出院后1个月内口干症状稳定，无龋齿、口腔感染等并发症发生，血糖、血压控制在目标范围。（二）短期目标（入院1周内）口干症状缓解：口干VAS评分降至5分以下，静态唾液流率提升至0.8ml/min以上，每日饮水量减少至1500-1800ml，进食固体食物时饮水频率降低。口腔黏膜修复：口腔黏膜充血减轻，溃疡愈合1-2处，疼痛VAS评分降至3分以下，舌面裂纹改善。心理状态改善：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通疾病相关问题。知识掌握：能正确说出原发性干燥综合征的常见症状、3种自我护理方法（如口腔清洁、饮食注意事项）及人工唾液的使用方法。血糖控制：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。（三）长期目标（出院1个月内）口干症状稳定：口干VAS评分维持在3分以下，静态唾液流率≥1.0ml/min，每日饮水量1500ml左右，进食、睡眠不受口干影响。口腔健康维护：口腔黏膜无充血、溃疡，舌乳头萎缩及舌面裂纹无加重，牙面清洁，无新发生龋齿。自我护理能力：能熟练掌握口腔护理、饮食调整、用药管理及并发症监测方法，定期复查。并发症预防：无口腔感染、龋齿等并发症发生，血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%）、血压（<140/90mmHg）控制在目标范围。（四）护理计划制定原则个体化原则：结合患者年龄、基础疾病（糖尿病、高血压）、病情严重程度制定护理措施，避免护理干预与基础病治疗冲突（如饮食指导需兼顾低糖、控盐）。循证原则：依据《干燥综合征诊疗规范（2020年版）》《老年口腔疾病护理指南》制定口腔护理、用药护理等措施，确保护理行为科学有效。多维度干预：从生理（口腔、血糖、血压）、心理、社会支持多方面开展护理，全面改善患者预后。协同性原则：联合医生、营养师、药师共同制定诊疗及护理计划，确保医疗与护理措施一致性。四、护理过程与干预措施（一）口腔黏膜受损与口干症状的护理干预人工唾液替代治疗护理遵医嘱予不含防腐剂的人工唾液（成分：羟丙甲纤维素、山梨糖醇），指导患者每次1-2ml，含服于口腔内，使唾液均匀分布于黏膜表面，每日5-6次（晨起、上午10点、午餐后、下午3点、晚餐后、睡前）。告知患者避免使用含酒精、薄荷的人工唾液，以防刺激口腔黏膜；若使用后出现口腔不适（如腹胀、恶心），及时告知护士。入院第3天，患者反馈口干症状稍有缓解，调整人工唾液使用频率为每日6次，睡前增加1次，以缓解夜间口干。口腔清洁护理（1）基础清洁：指导患者使用软毛牙刷（刷头直径<1cm）、含氟牙膏（氟含量1450ppm），采用巴氏刷牙法，每次刷牙时间≥3分钟，每日早晚各1次；饭后用35-40℃温盐水（浓度0.9%）或专用漱口液（复方氯己定含漱液，不含酒精）漱口，每次含漱30秒后吐出，每日3次（午餐后、晚餐后、睡前）。护士每日晨间检查患者口腔清洁情况，发现牙面有软垢时，协助使用牙线清洁牙缝，每周1次使用冲牙器（压力调至中低档）清洁牙周。（2）溃疡护理：遵医嘱予重组人表皮生长因子凝胶，指导患者清洁口腔后，用无菌棉签取少量凝胶涂抹于溃疡表面，每日3次（早、中、晚），涂抹后禁食禁水15分钟，以保证药物吸收；溃疡疼痛明显时，临时予利多卡因凝胶（1%）局部涂抹，缓解疼痛后再进食。入院第5天，患者颊黏膜1处溃疡愈合，剩余2处溃疡面积缩小至0.2cm左右，疼痛VAS评分降至3分。唾液腺功能维护指导患者进行口腔运动训练：①鼓腮运动：闭口，用舌尖顶住上腭，缓慢鼓腮，使空气充满口腔，保持5秒后放松，重复10次，每日3次（上午、下午、睡前）；②舌头搅拌训练：舌头在口腔内顺时针、逆时针各搅拌10圈，然后用舌尖轻舔上下牙龈，每次5分钟，每日3次。训练时护士在旁示范，确保动作正确，促进唾液腺分泌。入院第7天，患者静态唾液流率提升至0.9ml/min，动态唾液流率2.1ml/min，达到正常范围下限。（二）饮食护理干预饮食原则制定联合营养师根据患者糖尿病、高血压病情，制定“低糖、低盐、高维生素、易消化、湿润化”饮食计划：每日碳水化合物摄入量控制在150-180g，蛋白质60-70g，脂肪25-30g；盐摄入量<5g/d，避免辛辣、油炸、坚硬、干燥食物（如辣椒、油条、坚果、饼干），减少酸性食物（如柠檬、醋）摄入，以防刺激口腔黏膜。食物选择与进食指导（1）推荐食物：主食选择粥类（小米粥、大米粥）、软面条、蒸蛋羹、豆腐等湿润食物；蔬菜选择冬瓜、黄瓜、南瓜、菠菜（煮软）等，水果选择梨、苹果（去皮切块，用温水浸泡）、葡萄等含水量高的种类，每日水果摄入量200g左右，分2次食用（上午、下午）。（2）进食方式：指导患者少量多餐，每日5-6餐（三餐+上午10点加餐、下午3点加餐、睡前加餐），避免一次性进食过多；进食固体食物时，搭配汤类（如蔬菜汤、鸡汤去油）或温水，缓慢咀嚼，减轻口腔负担。例如午餐可食用软米饭+清蒸鱼+冬瓜汤，加餐选择酸奶（无糖）或蒸山药。（3）饮水指导：告知患者少量多次饮水，每次10-15ml，避免一次性大量饮水（以防稀释胃液，影响消化），每日饮水量控制在1500-1800ml；睡前1小时饮水1次（100ml左右），缓解夜间口干；避免饮用咖啡、浓茶、碳酸饮料，以防加重口干。入院第6天，患者每日饮水量降至1700ml，进食馒头时饮水频率从每口1次降至每3口1次。血糖监测与饮食调整每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖值及饮食种类、摄入量。入院第2天，患者空腹血糖8.0mmol/L，午餐后2小时血糖11.2mmol/L，与营养师沟通后，减少主食摄入量（从100g/餐降至80g/餐），增加蔬菜量（从200g/餐增至300g/餐），加餐选择无糖豆浆（200ml）。入院第7天，患者空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，达到控制目标。（三）用药护理干预对症治疗药物护理（1）毛果芸香碱片（促进唾液分泌）：遵医嘱予5mgpotid，饭后服用，告知患者药物作用为刺激唾液腺分泌，可能出现的不良反应为出汗增多、尿频、视物模糊，若症状轻微可继续服药，若出现严重不适（如心悸、腹痛）及时报告。护士每日三餐后核对服药情况，观察患者不良反应，入院期间患者仅出现轻微出汗，未予特殊处理。（2）羟氯喹片（调节免疫）：遵医嘱予0.2gpoqd，早餐后服用，告知患者需定期复查眼底（每3个月1次），以防视网膜损伤；服药期间避免暴晒，以防皮肤过敏。基础病药物护理（1）硝苯地平控释片：指导患者晨起空腹用温水送服，不可掰开、咀嚼，以防药物快速释放导致血压骤降；每日上午测量血压，记录血压变化，入院期间患者血压稳定在135-140/85-88mmHg，未调整药量。（2）二甲双胍缓释片：指导患者早晚饭后服用，告知患者可能出现胃肠道反应（如腹胀、腹泻），若症状明显可与餐同服；每周监测2次空腹血糖及餐后2小时血糖，根据血糖调整药量。用药依从性管理为患者制作“用药时间表”，贴于床头，标明药物名称、剂量、服用时间、注意事项；每日晨间、午间、晚间护士床边提醒服药，确保按时按量服药；向患者及家属讲解每种药物的作用及漏服后果（如漏服毛果芸香碱会导致口干加重），提高用药依从性。入院期间患者无漏服药物情况。（四）心理护理干预心理评估与沟通每日与患者沟通30分钟（上午治疗后、下午护理后），采用“倾听-共情-引导”模式，倾听患者主诉（如口干带来的困扰、对疾病的担忧），表达理解（“我能理解口干影响睡眠让你很不舒服”），引导患者说出内心感受。每周使用SAS量表测评1次，入院第1周SAS评分降至48分，焦虑情绪缓解。疾病知识宣教采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者讲解原发性干燥综合征的病因（自身免疫异常）、治疗方案（药物+护理）、预后（多数患者经治疗后症状可缓解，不影响寿命），纠正错误认知（如“口干只是小问题，不用治疗”）。针对患者关心的“是否会遗传”“能否治愈”等问题，耐心解答：“干燥综合征有一定遗传倾向，但不是一定会遗传给子女；目前无法完全治愈，但通过规范治疗和护理，能有效控制症状，不影响日常生活”。放松训练与社会支持指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复10次，每日2次（上午、睡前），缓解焦虑情绪；鼓励家属每日陪伴患者，参与护理过程（如协助口腔清洁、提醒服药），给予情感支持；组织同病房患者交流病情及护理经验，减少孤独感。入院第7天，患者能主动与护士分享饮食心得，情绪明显乐观。（五）并发症预防与病情观察口腔并发症预防每日观察口腔黏膜情况（颜色、有无溃疡、出血），记录溃疡数量、大小；每周检查牙齿情况（有无龋洞、牙龈红肿），指导患者使用含氟漱口水（每周2次），增强牙齿抗龋能力；若出现口腔黏膜红肿、疼痛加重、发热（体温>37.3℃），及时采集口腔分泌物送检，排查感染。住院期间患者无口腔感染发生。血糖、血压监测每日监测空腹血糖（晨起未进食前）、三餐后2小时血糖（从进食第一口饭开始计时），每周监测2次糖化血红蛋白；每日测量血压3次（晨起、午餐后、睡前），记录数值变化，若血糖持续>7.0mmol/L或血压>140/90mmHg，及时报告医生调整治疗方案。出院前健康指导（1）口腔护理：强调坚持使用人工唾液（出院后根据口干情况调整频率，最少每日4次）、软毛牙刷刷牙、饭后漱口，每6个月进行1次口腔检查，发现龋齿及时治疗。（2）饮食指导：发放个性化饮食食谱，标注禁忌食物及推荐食物，提醒每日监测血糖，根据血糖调整饮食。（3）用药指导：制作用药卡片，注明药物名称、剂量、服用时间，告知患者不可自行停药或调整药量，出现不良反应及时就诊。（4）复查计划：出院后1个月复查风湿免疫指标（ANA、抗SSA、血沉）、血糖、血压；3个月复查唾液流率、唇腺功能；每6个月复查口腔情况及眼底。（5）应急处理：告知患者若出现口干突然加重、口腔溃疡超过2周不愈合、发热、关节疼痛等情况，立即就诊。五、护理反思与改进（一）护理效果评价症状改善：患者住院14天，出院时口干VAS评分降至2分，静态唾液流率1.1ml/min，动态唾液流率2.3ml/min；口腔黏膜充血消失，剩余溃疡全部愈合，舌面裂纹减轻；每日饮水量1500ml左右，进食固体食物无需频繁饮水，夜间睡眠质量改善（从每晚觉醒3-4次降至0-1次）。心理与知识掌握：SAS评分降至42分（无焦虑），患者能熟练说出疾病相关知识（病因、治疗、护理）及人工唾液使用方法，掌握口腔运动训练动作；能独立完成口腔清洁、血糖监测，用药依从性良好。基础病控制：出院时空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L，糖化血红蛋白7.2%（较入院时下降0.3%）；血压稳定在130-138/80-85mmHg，达到控制目标。并发症：住院期间及出院1个月随访，无龋齿、口腔感染、药物不良反应等并发症发生。（二）护理过程中的优点个体化护理到位：结合患者糖尿病、高血压基础病，制定兼顾疾病治疗与口干护理的方案（如低糖湿润饮食、避免影响血糖的药物），避免护理措施与基础病治疗冲突，确保护理安全性。多维度干预有效：从口腔护理、饮食、用药、心理多方面开展干预，不仅缓解口干症状，还改善患者焦虑情绪及基础病控制情况，实现“生理-心理”全面护理。病情监测细致：每日观察口腔黏膜、监测血糖血压，每周测量唾液流率、评估焦虑状态，及时调整护理措施（如增加人工唾液使用频率、调整饮食量），确保护理措施针对性。健康指导具体：出院前发放图文手册、用药卡片、饮食食谱，内容通俗易懂，便于患者出院后执行，提高自我护理能力。（三）护理过程中的不足口腔运