老年慢性肾病甲状旁腺切除术后个案护理

老年慢性肾病甲状旁腺切除术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“慢性肾脏病5期（CKD5期）维持性血液透析10年，反复骨痛、皮肤瘙痒2年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦80mgqd，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史15年，皮下注射胰岛素（诺和灵30R）早18U、晚12U，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差，夜间因皮肤瘙痒频繁醒觉，大小便正常，近1个月体重下降3kg。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，体重52kg，身高165cm，BMI19.1kg/m²。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌（睑结膜苍白），全身皮肤干燥，可见散在抓痕，无黄染、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，未触及肿大甲状腺及甲状旁腺，未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，双侧膝关节、髋关节压痛阳性，活动轻度受限，生理反射存在，病理反射未引出。3.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%，血小板计数210×10⁹/L。（2）生化指标：血清肌酐890μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，尿酸450μmol/L，血清白蛋白32g/L，总蛋白58g/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L。（3）电解质及钙磷代谢：血清钾5.2mmol/L，血清钠135mmol/L，血清氯98mmol/L，血清钙2.85mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血清磷2.3mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），钙磷乘积6.555（正常参考值＜4.522）。（4）甲状旁腺功能：全段甲状旁腺激素（iPTH）1850pg/mL（正常参考值15-65pg/mL）。（5）血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。（6）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。4.影像学检查：（1）甲状旁腺超声：双侧甲状旁腺弥漫性增生，左侧甲状旁腺大小约1.8cm×1.0cm×0.8cm，右侧约1.6cm×0.9cm×0.7cm，内部回声不均匀，血流信号丰富。（2）骨骼X线片：双侧膝关节、髋关节骨质稀疏，骨小梁模糊，可见骨膜下骨吸收征象，符合肾性骨病改变。（3）心电图：窦性心律，大致正常心电图。（4）胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，未见明显占位性病变，心影大小正常。（三）手术相关情况患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年3月15日在全麻下行“双侧甲状旁腺切除术+自体甲状旁腺组织前臂移植术”。手术过程顺利，术中切除双侧增生甲状旁腺组织，重量分别为左侧0.8g、右侧0.6g，取少量右侧甲状旁腺组织移植于左前臂肌肉内。术中出血约50mL，未输血，手术历时2小时30分钟。术后患者安返外科ICU，给予心电监护、吸氧（3L/min）、静脉补液、预防感染、止血等治疗。术后6小时转回普通外科病房。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与手术切口创伤及术后组织水肿有关患者术后返回病房时主诉颈部切口疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，呈持续性胀痛，吞咽时疼痛加重，影响休息及进食。（二）有受伤的风险：与术后低钙血症导致手足抽搐有关甲状旁腺切除术后，甲状旁腺激素水平急剧下降，导致钙吸收减少、排出增加，易发生低钙血症。患者术前血清钙已处于正常高限，术后钙磷代谢紊乱可能加重，存在手足抽搐、喉痉挛等风险，严重时可危及生命。（三）营养失调：低于机体需要量与慢性肾病导致的营养物质代谢紊乱、食欲减退、手术创伤消耗有关患者入院时BMI19.1kg/m²，血清白蛋白32g/L，血红蛋白78g/L，近1个月体重下降3kg，存在明显的营养不良及贫血。术后由于疼痛、应激反应等因素，食欲可能进一步下降，加重营养失调。（四）焦虑：与对手术效果担忧、术后疼痛不适、环境陌生有关患者长期受慢性肾病及骨痛、皮肤瘙痒困扰，对手术期望较高但又担心手术风险及术后恢复情况，术后因疼痛不适及环境改变，表现为情绪紧张、失眠、反复询问病情。（五）知识缺乏：与对甲状旁腺切除术后护理知识、康复要点及自我管理技能不了解有关患者及家属对术后饮食控制（尤其是钙、磷摄入）、药物服用方法、症状观察、复查时间等知识掌握不足，不利于术后康复及长期管理。（六）潜在并发症：出血、感染、声音嘶哑、喉返神经损伤、移植甲状旁腺组织失活等术后切口出血可能导致颈部血肿压迫气管，引起呼吸困难甚至窒息；手术切口及移植部位存在感染风险；手术操作可能损伤喉返神经，导致声音嘶哑、饮水呛咳；自体甲状旁腺组织移植后可能出现组织失活，导致永久性甲状旁腺功能减退。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.目标：患者术后24小时内疼痛评分降至3分以下，3天后疼痛基本缓解，能正常进食及休息。2.计划：采用NRS评分法每4小时评估疼痛程度；遵医嘱合理使用镇痛药物；给予舒适体位、分散注意力等非药物镇痛措施。（二）低钙血症护理计划与目标1.目标：患者术后无手足抽搐、喉痉挛等低钙血症症状，血清钙维持在2.0-2.3mmol/L范围内。2.计划：术后每6小时监测血清钙水平；遵医嘱及时补充钙剂；密切观察低钙血症症状，做好应急处理准备；指导患者正确摄入高钙食物。（三）营养护理计划与目标1.目标：患者住院期间体重维持在51-53kg，血清白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至85g/L以上，营养状况得到改善。2.计划：联合营养师制定个性化饮食方案；监测患者进食量及体重变化；遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；纠正贫血。（四）心理护理计划与目标1.目标：患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗及护理。2.计划：加强与患者沟通交流，耐心解答疑问；向患者介绍手术成功案例及术后恢复情况；创造安静舒适的住院环境；必要时遵医嘱使用镇静催眠药物。（五）健康指导计划与目标1.目标：患者及家属能掌握术后饮食、用药、症状观察、康复锻炼及复查等相关知识，出院前能独立完成自我管理技能。2.计划：采用口头讲解、图文资料、示范操作等方式进行健康指导；定期评估患者及家属知识掌握情况，及时补充指导；制定出院指导手册。（六）并发症预防护理计划与目标1.目标：患者术后无出血、感染、声音嘶哑等并发症发生，移植甲状旁腺组织功能良好。2.计划：密切观察切口渗血、颈部肿胀情况；保持切口敷料清洁干燥；遵医嘱使用抗生素；观察患者声音、吞咽情况；监测移植部位有无红肿、疼痛；定期复查甲状旁腺激素水平。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：术后返回病房即刻给予NRS评分，为6分，之后每4小时评估1次，并记录于护理单上。同时观察患者疼痛时的表情、肢体动作、生命体征变化，综合判断疼痛程度。2.药物干预：遵医嘱于术后6小时给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，用药后1小时评估疼痛评分降至4分；术后12小时患者疼痛评分仍为4分，遵医嘱再次给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，1小时后疼痛评分降至2分。术后24小时改为口服塞来昔布胶囊200mgq12h，疼痛评分维持在2-3分。术后48小时停用塞来昔布，患者疼痛评分降至1-2分，可耐受。3.非药物干预：指导患者采取半坐卧位，减轻颈部切口张力；颈部适当制动，避免剧烈活动；给予冷敷颈部（术后24小时内），每次15-20分钟，每天3-4次，缓解局部组织水肿及疼痛；与患者聊天、播放其喜欢的音乐，分散注意力；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，咳嗽时用手按压颈部切口，减轻震动引起的疼痛。（二）低钙血症护理1.血钙监测：术后6小时首次采集静脉血监测血清钙，结果为1.95mmol/L；术后12小时再次监测，血清钙1.8mmol/L；之后每6小时监测1次，直至血清钙稳定在2.0mmol/L以上，改为每天监测1次。2.钙剂补充：术后6小时血清钙1.95mmol/L时，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙20mL加入5%葡萄糖注射液100mL中静脉滴注，滴注时间不少于30分钟；术后12小时血清钙1.8mmol/L，患者出现手足麻木感，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙30mL加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，同时口服碳酸钙D3片1.5gtid。术后24小时血清钙升至2.05mmol/L，手足麻木感缓解；术后48小时血清钙2.1mmol/L，继续口服碳酸钙D3片1.5gtid，并加用骨化三醇胶丸0.5μgqd。术后72小时血清钙2.2mmol/L，维持原补钙方案。3.症状观察与应急处理：密切观察患者有无手足抽搐、面部麻木、口角抽动、喉鸣、呼吸困难等低钙血症症状。准备好急救物品，如10%葡萄糖酸钙注射液、地西泮注射液、气管切开包等。若患者出现严重手足抽搐或喉痉挛，立即遵医嘱缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙10-20mL，并给予吸氧，必要时行气管插管或气管切开。4.饮食指导：指导患者进食高钙食物，如牛奶、酸奶、豆腐、虾皮等，但需注意控制磷的摄入，避免食用高磷高钙食物（如动物内脏、坚果等）。同时告知患者钙剂应与食物同服或餐后服用，以提高吸收率。（三）营养护理1.饮食方案制定：联合临床营养师，根据患者肾功能、电解质、营养指标及术后恢复情况，制定个性化饮食方案。给予低盐（＜3g/d）、低脂、适量优质蛋白（0.8g/kg/d，约42g/d）、高钙低磷饮食。保证每日热量摄入约1800kcal，其中碳水化合物占50%-60%，脂肪占20%-30%。2.饮食指导与协助：术后6小时指导患者进食温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等，避免过热食物刺激切口；术后12小时过渡到半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等；术后24小时若患者无吞咽困难、腹痛腹胀等不适，可进食软食。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，避免辛辣、油腻、刺激性食物。协助患者进食，观察进食量及有无不适反应。3.营养支持：患者术后食欲较差，每日进食量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）500mL/d，分2次鼻饲或口服。同时监测血清白蛋白、血红蛋白变化，术后3天复查血清白蛋白33g/L，血红蛋白80g/L；术后7天血清白蛋白35g/L，血红蛋白86g/L。遵医嘱给予促红细胞生成素注射液3000U皮下注射，每周3次，同时补充铁剂（琥珀酸亚铁片0.2gtid）、维生素B12及叶酸。4.体重监测：每日晨起空腹测量体重，记录体重变化趋势。患者术后1周体重维持在52-52.5kg，营养状况逐渐改善。（四）心理护理1.沟通交流：每日抽出固定时间与患者沟通，了解其心理状态及需求。耐心倾听患者的担忧和顾虑，如担心术后骨痛、皮肤瘙痒症状能否缓解，移植组织是否成活等。用通俗易懂的语言向患者解释病情及术后恢复过程，告知患者术后iPTH水平会逐渐下降，相关症状也会随之改善，增强其信心。2.成功案例分享：向患者介绍科室类似手术成功的老年患者案例，邀请恢复良好的患者与该患者交流经验，让其感受到手术的有效性和安全性。3.环境营造：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。减少不必要的探视，为患者创造良好的休息环境。协助患者整理个人物品，增加其对环境的熟悉感和舒适感。4.睡眠改善：指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，可温水泡脚、听轻音乐。患者术后前2天因疼痛及焦虑睡眠较差，每晚睡眠时间约4小时，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg睡前口服，之后睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达6-7小时。（五）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解慢性肾病甲状旁腺功能亢进的病因、临床表现、手术治疗的意义及术后恢复过程。发放图文并茂的健康宣教手册，内容包括疾病相关知识、术后护理要点等，便于患者及家属随时查阅。2.用药指导：详细告知患者术后需长期服用的药物，如碳酸钙D3片、骨化三醇胶丸、降压药、降糖药、促红细胞生成素等。讲解每种药物的作用、剂量、用法、服用时间及注意事项，如碳酸钙D3片应与食物同服，骨化三醇胶丸需定期监测血钙，避免过量导致高钙血症。教会患者及家属正确注射胰岛素和促红细胞生成素，演示操作过程并让其回示教，直至掌握。3.饮食指导：再次强调低盐、低脂、适量优质蛋白、高钙低磷饮食的重要性。列出常见的高钙低磷食物和高磷食物清单，指导患者根据自身情况选择食物。告知患者控制饮水量，根据尿量及透析情况调整，避免水肿。4.活动指导：指导患者术后早期适当活动，术后1-2天可在床上进行四肢活动，如屈伸关节、翻身等；术后3-4天可下床在床边活动，逐渐增加活动量；术后1周可进行散步等轻度活动，但避免剧烈运动、颈部过度后仰或碰撞，防止移植部位损伤。5.症状观察与复查指导：告知患者术后需密切观察有无手足抽搐、面部麻木、声音嘶哑、吞咽困难等症状，若出现异常及时就医。指导患者定期复查，术后1周、2周、1个月、3个月复查血常规、生化指标、血钙、血磷、iPTH等，移植甲状旁腺组织功能评估需定期进行超声检查及iPTH水平监测。（六）并发症预防护理1.出血预防与护理：术后密切观察颈部切口敷料渗血情况，记录渗血量及颜色。观察患者颈部有无肿胀、皮下淤血，监测呼吸频率、节律及血氧饱和度，警惕颈部血肿压迫气管。术后6小时内每1小时观察1次，之后每2小时观察1次，直至术后24小时。患者术后切口敷料少量渗血，给予更换敷料后渗血停止，未出现颈部肿胀及呼吸困难。告知患者术后避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，防止切口出血。2.感染预防与护理：保持切口敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换。严格执行无菌操作，进行静脉穿刺、换药等操作时遵守无菌原则。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注qd，共使用3天预防感染。观察切口有无红肿、疼痛、渗液，移植部位（左前臂）有无红肿、热痛。术后3天切口换药时，切口愈合良好，无红肿渗液；移植部位无异常。指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤，防止皮肤感染。3.喉返神经损伤观察与护理：术后密切观察患者声音情况，询问患者有无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等症状。每日让患者发声，如读报、说话，评估声音清晰度及音量变化。患者术后未出现声音嘶哑、饮水呛咳等症状，提示喉返神经未受损。4.移植甲状旁腺组织观察与护理：观察左前臂移植部位有无肿胀、疼痛、硬结，触摸移植部位有无搏动感（间接提示血供情况）。术后1周复查iPTH降至350pg/mL，提示移植组织开始发挥功能。告知患者避免压迫、碰撞移植部位，穿着宽松衣物，防止移植组织损伤。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.低钙血症护理及时有效：术后严格按照护理计划监测血钙水平，在患者出现手足麻木等早期低钙症状时，及时给予钙剂补充，避免了严重低钙血症（如喉痉挛）的发生。通过口服与静脉补钙相结合的方式，使血清钙水平稳定在目标范围内，保障了患者的安全。2.个性化营养护理方案合理：联合营养师为患者制定了符合其病情的饮食方案，考虑到患者老年、慢性肾病、术后等多重因素，在控制蛋白质、磷摄入的同时，保证了热量及钙的摄入。通过肠内营养制剂补充和贫血纠正，患者营养指标逐渐改善，为术后恢复提供了良好的营养支持。3.多维度心理干预效果显著：针对患者的焦虑情绪，采用沟通交流、成功案例分享、环境营造、睡眠改善等多种干预措施，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗及护理，提高了护理依从性。（二）存在不足1.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在后续评估中发现，患者对部分药物的作用机制及长期服用的重要性理解不够透彻，对高钙低磷食物的具体选择和摄入量掌握不够准确。此外，对患者术后康复锻炼的具体强度和时间安排指导不