老年帕金森病合并吞咽障碍个案护理

老年帕金森病合并吞咽障碍个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，78岁，已婚，退休教师，因“进行性肢体震颤、活动迟缓10年，吞咽困难6个月，加重伴呛咳1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（30mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认食物药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）现病史患者10年前无明显诱因出现左手静止性震颤，情绪紧张时加重，入睡后消失，伴左上肢活动迟缓，当地医院诊断为“帕金森病”，予口服多巴丝肼片（125mgtid）治疗，症状控制可。5年前震颤累及右侧肢体，加用普拉克索片（0.25mgtid），症状仍能维持日常生活。6个月前患者逐渐出现进食时吞咽费力，进食速度减慢，偶有饮水呛咳，未引起重视。1周前上述症状明显加重，进食固体食物时需多次吞咽，饮水时呛咳频繁，甚至出现进食后误吸导致的阵发性咳嗽，伴体重较前1个月下降3kg，为进一步诊治收入院。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172cm，体重52kg，体重指数（BMI）17.5kg/m²，属于中度营养不良。意识清楚，精神萎靡，言语欠清晰，构音障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。面部表情减少，呈“面具脸”。双侧肢体静止性震颤，以双上肢为主，震颤频率4-6次/秒，四肢肌张力呈“齿轮样”增高，左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，双下肢肌力4级，指鼻试验、轮替动作笨拙，行走时呈“慌张步态”，步幅小，转身困难。吞咽功能评估：洼田饮水试验Ⅳ级（患者能喝下30ml水，但有呛咳，且呛咳后不能完全咳出）；反复唾液吞咽试验：30秒内完成3次，吞咽动作缓慢。肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白115g/L（轻度贫血），血小板220×10⁹/L；血生化：白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），总蛋白58g/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；电解质、肝功能、血脂均正常。2.影像学检查：头颅MRI示：脑内多发腔隙性脑梗死，脑白质疏松，脑萎缩（以额叶、颞叶为主）；胸部CT示：双肺纹理增多、增粗，未见明显实变影。3.吞咽功能专项检查：纤维喉镜吞咽功能检查（FEES）：口腔期：舌运动缓慢，食物搅拌能力差，口腔残留明显；咽期：吞咽反射延迟（触发时间＞1.5秒），喉上抬幅度不足（＜2cm），梨状窝及会厌谷残留大量食物，未见明显误吸，但存在误吸风险极高；食管期：未见明显异常。吞咽造影检查（VFSS）：吞咽延迟，咽肌收缩力减弱，会厌谷、梨状窝造影剂残留，钡剂通过时间延长，无明显钡剂进入气管。4.其他检查：简易精神状态检查表（MMSE）评分26分（提示轻度认知功能障碍）；抑郁自评量表（SDS）评分58分（提示轻度抑郁）；焦虑自评量表（SAS）评分55分（提示轻度焦虑）。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与帕金森病导致的肢体震颤、肌张力增高、肌力下降有关。依据：患者双侧肢体静止性震颤，四肢肌张力呈“齿轮样”增高，双上肢及双下肢肌力均为4级，指鼻试验、轮替动作笨拙，行走呈“慌张步态”，转身困难。（二）吞咽障碍与帕金森病引起的吞咽肌群协调功能障碍、吞咽反射延迟、喉上抬幅度不足有关。依据：患者洼田饮水试验Ⅳ级，反复唾液吞咽试验30秒内完成3次，FEES检查示口腔期舌运动缓慢、口腔残留明显，咽期吞咽反射延迟、梨状窝及会厌谷残留大量食物，VFSS检查示吞咽延迟、咽肌收缩力减弱、造影剂残留。（三）营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食量减少、摄入不足，以及帕金森病本身能量消耗增加有关。依据：患者体重52kg，BMI17.5kg/m²，中度营养不良；血红蛋白115g/L，白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，均低于正常范围；近1个月体重下降3kg。（四）有误吸的风险与吞咽障碍、吞咽反射延迟、食物残留有关。依据：患者饮水呛咳频繁，进食固体食物需多次吞咽，FEES检查示梨状窝及会厌谷残留大量食物，误吸风险极高；胸部CT示双肺纹理增多、增粗。（五）焦虑、抑郁与疾病慢性进展、吞咽困难导致生活质量下降、担心疾病预后有关。依据：患者精神萎靡，SDS评分58分（轻度抑郁），SAS评分55分（轻度焦虑），自述“吃饭越来越费劲，觉得自己是家里的累赘”。（六）知识缺乏与患者及家属对帕金森病合并吞咽障碍的疾病知识、护理方法、康复训练了解不足有关。依据：患者及家属未重视早期吞咽困难症状，未采取有效的饮食调整及吞咽训练；入院时询问“这个病还能好吗？平时吃饭要注意什么？”三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间吞咽功能得到改善，误吸风险降低，营养状况逐步恢复，肢体活动能力有所提高，焦虑抑郁情绪缓解，患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能，顺利出院并能坚持家庭康复训练。（二）具体护理目标与计划1.躯体活动障碍：住院2周内，患者肢体震颤减轻，肌张力有所降低，能独立完成翻身、坐起，行走时步幅增大，转身时间缩短。护理计划：遵医嘱准确给药，观察药物疗效及不良反应；指导并协助患者进行肢体功能训练；提供安全的活动环境，预防跌倒。2.吞咽障碍：住院4周内，洼田饮水试验提升至Ⅱ级，FEES检查示口腔及咽期食物残留减少，吞咽反射延迟时间缩短。护理计划：与康复师协作制定个体化吞咽训练方案；调整饮食种类及性状；指导进食技巧；密切观察进食过程中的反应。3.营养失调：住院4周内，患者体重增加2kg，BMI达到18.5kg/m²以上，白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上。护理计划：根据营养评估结果制定营养支持方案；监测营养指标变化；评估患者进食情况，调整饮食计划。4.有误吸的风险：住院期间无误吸发生，肺部感染得到预防。护理计划：进食时采取正确体位；严格控制饮食性状；进食后协助患者清洁口腔、体位引流；密切观察呼吸、咳嗽情况，及时发现误吸迹象。5.焦虑、抑郁：住院2周内，患者SDS、SAS评分降至正常范围（SDS＜53分，SAS＜50分），精神状态改善，能主动与医护人员及家属沟通。护理计划：加强心理疏导；鼓励家属参与护理过程；提供成功案例增强患者信心。6.知识缺乏：住院1周内，患者及家属能复述帕金森病合并吞咽障碍的病因、临床表现、护理要点；出院前能正确掌握吞咽训练方法、饮食调整原则及药物服用注意事项。护理计划：采用口头讲解、示范操作、图文资料等方式进行健康宣教；定期评估掌握情况，及时补充讲解。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理1.药物护理：严格遵医嘱给予多巴丝肼片（250mgtid，餐前30分钟口服）、普拉克索片（0.5mgtid），告知患者药物服用时间与进食的关系，避免高蛋白食物影响多巴丝肼吸收。观察药物疗效：服药后1-2小时患者震颤减轻、肌张力降低，此时指导患者进行功能训练效果更佳。密切观察药物不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕、异动症等，患者服药期间出现轻微恶心，遵医嘱予维生素B6片（10mgtid）口服后症状缓解。2.肢体功能训练：（1）关节活动训练：每日上下午各1次，每次30分钟，协助患者进行肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转运动，每个关节活动3-5次，动作轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。（2）平衡训练：指导患者进行坐位平衡训练（双手交叉放于胸前，保持坐位30秒，逐渐增加至1分钟）、站立平衡训练（双手扶床栏站立，逐渐过渡到无支撑站立），每日2次，每次15分钟。（3）步态训练：在走廊设置扶手，指导患者行走时抬头挺胸，双眼平视前方，步伐尽量放大，双臂自然摆动，避免“慌张步态”。护士在患者身旁保护，防止跌倒，每日2次，每次20分钟。（4）震颤控制训练：指导患者将双手置于胸前，进行缓慢的握拳、伸指动作，或进行上肢的旋转运动，每日2次，每次15分钟，有助于减轻震颤。3.安全护理：病房地面保持干燥，清除障碍物，床边安装床栏，床头柜放置呼叫器并确保患者伸手可及。患者穿着防滑鞋，衣裤长度适宜，避免过长导致绊倒。告知患者起床时遵循“三部曲”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒），再行走，防止体位性低血压。定期检查病房安全设施，确保无安全隐患。（二）吞咽障碍的护理1.吞咽功能训练：与康复师共同制定训练方案，每日上下午各1次，每次40分钟。（1）口腔感觉训练：用冰棉签刺激患者软腭、舌根及咽后壁，每次刺激3-5秒，重复10次，促进吞咽反射的恢复。（2）口腔运动训练：①舌头训练：指导患者伸舌、缩舌、顶腮、左右摆舌，每个动作重复10-15次；②鼓腮训练：患者闭口鼓腮，使两颊充满气体，维持5秒后吐出，重复10次；③张闭口训练：缓慢张口至最大，再缓慢闭口，重复15次；④吞咽动作训练：指导患者进行空吞咽动作，每次吞咽时尽量将喉结上抬，重复20次。（3）空吞咽与冰刺激联合训练：先进行冰刺激，再进行空吞咽，增强吞咽肌肉的协调性。（4）摄食训练：待患者吞咽功能有所改善后，开始进行摄食训练，从少量、稠厚的食物开始，如米糊、藕粉等，逐渐过渡到半流质、软食。2.饮食护理：（1）饮食性状调整：根据洼田饮水试验及吞咽造影结果，初始给予稠厚流质饮食（如米糊、稠粥、藕粉），避免稀薄液体及干硬食物。使用增稠剂将水、果汁等调制成稠厚状，确保食物在口腔内不易分散，便于吞咽。（2）进食体位：进食时协助患者采取坐位或半坐卧位（床头抬高45°-60°），头稍前倾，下颌内收，这样有助于食物顺利进入食管，减少误吸风险。（3）进食技巧：指导患者小口慢咽，每口食物量约5-10ml，待前一口食物完全咽下后再进食下一口。进食过程中鼓励患者多次吞咽，清除口腔残留食物。避免在患者情绪紧张、疲劳或注意力不集中时进食。（4）进食环境：保持进食环境安静、整洁，避免distractions，让患者专注于进食。3.进食后护理：进食后协助患者保持坐位或半坐卧位30-60分钟，避免立即平卧，防止食物反流。指导患者用温水漱口，清洁口腔，清除口腔内残留食物，必要时用吸引器吸出残留食物。观察患者进食后有无咳嗽、气促、呼吸困难等误吸迹象，如有异常及时处理。（三）营养支持的护理1.营养评估：入院后每日监测患者体重，每周监测血常规、血生化（白蛋白、前白蛋白、血糖等）指标，评估患者营养状况变化。根据患者身高、体重、年龄、活动量等计算每日所需能量，约为1800-2000kcal/d，蛋白质需求为1.2-1.5g/kg/d。2.饮食计划制定：（1）热量分配：早餐占25%-30%，午餐占40%-45%，晚餐占25%-30%，加餐占10%（上午10点、下午3点、晚上8点）。（2）食物选择：选择高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶（用增稠剂调制）、瘦肉末、鱼肉泥、豆腐、新鲜蔬菜泥、水果泥等。避免辛辣、刺激性食物及油腻食物，防止加重胃肠道负担。（3）饮食方式：初始采用少量多餐，每日5-6餐，每餐量约150-200ml，逐渐增加每餐量，减少餐次。3.营养支持干预：患者初始进食量较少，每日约800-1000kcal，无法满足机体需求，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素，500ml/d，分2次鼻饲）补充营养。鼻饲时严格控制输注速度（50ml/h），温度38-40℃，输注前后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。每周评估患者进食情况，随着吞咽功能改善，逐渐减少肠内营养制剂用量，增加经口进食量，直至完全经口进食。4.血糖监测与控制：由于患者有2型糖尿病史，进食过程中密切监测血糖变化，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整饮食中碳水化合物的摄入量及降糖药物剂量。避免进食高糖食物，确保血糖控制在目标范围（空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L）。（四）误吸风险的预防护理1.体位管理：除进食时采取坐位或半坐卧位外，夜间睡眠时抬高床头30°-45°，减少胃食管反流引起的误吸。患者卧床时协助定时翻身、拍背，促进痰液排出，防止痰液积聚导致误吸。2.饮食安全管理：严格按照饮食计划调整食物性状，每日检查食物的稠厚度是否适宜。进食前评估患者的意识状态、吞咽功能，如患者出现意识模糊、疲劳或吞咽困难加重时，暂停经口进食，改为鼻饲喂养，待症状改善后再逐渐恢复经口进食。3.误吸应急处理：备好吸引器、气管切开包等急救物品，放在患者床旁便于取用的位置。如患者发生误吸，立即协助患者采取头低脚高侧卧位，叩击背部，利用重力作用促进异物排出，同时启动吸引器吸出气道内异物。密切观察患者呼吸、血氧饱和度变化，如出现呼吸困难、发绀等情况，立即通知医生进行紧急处理。4.肺部感染预防：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，每日2次，每次15分钟。遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液，促进痰液排出。定期监测体温、血常规及胸部影像学检查，及时发现肺部感染迹象。（五）心理护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，观察患者情绪变化，每周复查SDS、SAS评分，评估心理状态改善情况。耐心倾听患者的主诉，了解其内心的担忧和需求，给予情感支持。2.心理疏导：向患者解释帕金森病合并吞咽障碍的疾病特点，告知通过积极治疗和康复训练，吞咽功能可以得到改善，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的感受，对患者的负面情绪给予理解和接纳，引导其以积极的心态面对疾病。3.家庭支持：与患者家属沟通，强调家庭支持对患者康复的重要性，鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，避免患者产生孤独感和被遗弃感。指导家属参与患者的护理和康复训练过程，让患者感受到家庭的温暖和支持。4.社交互动：鼓励患者与同病房的患者交流，分享康复经验，减少孤独感。组织患者参加医院举办的帕金森病患者健康教育讲座和康复活动，让患者感受到社会的关注和支持。（六）健康宣教1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解帕金森病合并吞咽障碍的病因、临床表现、进展过程、治疗方法及预后，发放图文并茂的健康宣教手册，便于患者及家属查阅。2.药物知识宣教：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、服用时间、疗效及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。指导患者正确服用多巴丝肼片（餐前30分钟空腹服用），避免与高蛋白食物同时服用，以免影响药效。3.吞咽训练宣教：示范吞咽功能训练的方法（如口腔运动训练、空吞咽训练、冰刺激训练等），指导患者及家属掌握训练要领，告知训练的频率和时间，鼓励患者出院后坚持训练。4.饮食护理宣教：指导患者及家属根据吞咽功能情况调整饮食性状，掌握进食体位、进食技巧及进食后护理方法。告知患者及家属哪些食物适宜食用，哪些食物应避免食用，确保饮食安全。5.安全护理宣教：告知患者及家属预防跌倒、误吸的重要性及具体措施，指导患者正确的起床、行走方法，避免单独外出，如需外出需有人陪同。6.定期复查宣教：告知患者出院后定期复查的时间、项目（如吞咽功能评估、营养指标监测、血糖监测、头颅MRI等），如有吞咽困难加重、呛咳频繁、体重明显下降、发热、呼吸困难等情况，应及时就医。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院4周后，各项护理目标基本达成。躯体活动障碍：肢体震颤明显减轻，四肢肌张力较前降低，左上肢肌力4+级，右上肢肌力4+级，双下肢肌力4+级，能独立完成翻身、坐起，行走步幅增大，转身时间缩短至10秒内。吞咽障碍：洼田饮水试验提升至Ⅱ级（能喝下30ml水，偶有呛咳），FEES检查示口腔期舌运动灵活度提高，口腔残留减少，咽期吞咽反射延迟时间缩短至1秒以内，梨状窝及会厌谷残留明显减少。营养失调：体重增加2.5kg，达到54.5kg，BMI18.8kg/m²，血红蛋白125g/L，白蛋白36g/L，前白蛋白210mg/L，均恢复至正常范围。有误吸的风险：住院期间未发生误吸，肺部听诊双肺呼吸音清晰，无肺部感染发生。焦虑、抑郁：SDS评分降至48分，SAS评分降至45分，精神状态明显改善，能主动与医护人员及家属沟通，积极配合治疗和护理。知识缺乏：患者及家属能熟练复述帕金森病合并吞咽障碍的相关知识，正确掌握吞咽训练方法、饮食调整原则及药物服用注意事项。（二）护理不足1.吞咽训练的个体化程度有待提高：虽然制定了吞咽训练方案，但在训练过程中，对患者的个体差异关注不够，如患者在进行冰刺激训练时出现咽部不适，未能及时调整刺激强度和频率，导致训练效果受到一定影响。2.营养支持的动态调整不够及时：在患者进食量逐渐增加的过程中，未能根据患者的实际进食情况及时调整肠内营养制剂的用量，导致患者在住院第2周出现轻微腹胀，经减少肠内营养制剂用量后症状缓解。3.多学科协作的深度和广度不足：与康复师、营养师的协作主要集中在方案制定和定期评估上，在日常护理过程中的沟通交流不够频繁，对