老年社区获得性肺炎个案护理

老年社区获得性肺炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李桂兰，女性，72岁，汉族，已婚，退休教师，于2024年3月10日因“咳嗽、咳痰伴发热5天，气促2天”收入我院呼吸内科。患者住址为某市某社区，家属陪同入院，能进行简单沟通，但因病情不适表达稍显迟缓，医保类型为城镇职工基本医疗保险。（二）主诉与现病史患者5天前受凉后出现咳嗽，初为干咳，无明显咳痰，伴发热，体温最高达38.9℃，无寒战、抽搐，自行服用“感冒灵颗粒”（每次1袋，每日3次），症状无明显缓解。3天前开始出现咳痰，痰液为黄色黏痰，量约15-20ml/日，不易咳出，咳嗽频率增加，夜间咳嗽明显影响睡眠。2天前活动后出现气促，休息后可稍缓解，无胸痛、咯血，无呼吸困难，遂前往社区医院就诊，查血常规示白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，给予“头孢呋辛钠注射液（1.5g，静脉滴注，每日2次）”抗感染治疗2天，症状仍无改善，气促较前加重，平地行走100米即出现明显气促，为求进一步诊治来我院。（三）既往史患者有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片（30mg，口服，每日1次）”，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍片（0.5g，口服，每日3次）”联合“格列美脲片（2mg，口服，每日1次）”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L；无冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无输血史。（四）体格检查生命体征：体温38.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，呈急性病容，端坐位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊右下肺可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（2024年3月10日，我院）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比86%，淋巴细胞百分比10%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，C反应蛋白65mg/L，降钙素原1.2ng/mL。生化检查（2024年3月10日，我院）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.8μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，空腹血糖8.9mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。动脉血气分析（2024年3月10日，吸氧2L/min下）：pH7.38，PaCO₂38mmHg，PaO₂68mmHg，SaO₂92%，BE-1.2mmol/L。胸部影像学检查（2024年3月10日，我院）：胸部正侧位片示右下肺野见斑片状模糊阴影，边界不清，肺门结构清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利，提示右下肺社区获得性肺炎。痰培养+药敏试验（2024年3月11日）：培养出肺炎链球菌，对阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星敏感，对青霉素中介。心电图（2024年3月10日，我院）：窦性心动过速，心率102次/分，无ST-T段异常改变。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损：与肺部炎症导致肺通气/血流比例失调、肺顺应性降低有关依据：患者气促，呼吸频率24次/分，未吸氧状态下血氧饱和度92%，吸氧2L/min下动脉血气分析示PaO₂68mmHg，右下肺闻及湿性啰音，胸部X线片提示右下肺炎症。（二）清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道分泌物增多有关依据：患者咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量约15-20ml/日，痰液不易咳出，听诊右下肺可闻及湿性啰音。（三）体温过高：与肺部细菌感染（肺炎链球菌）引起的炎症反应有关依据：患者入院时体温38.8℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白、降钙素原水平升高，痰培养出肺炎链球菌。（四）营养失调：低于机体需要量，与发热导致能量消耗增加、食欲下降、摄入不足有关依据：患者精神萎靡，食欲差，入院时白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），低于正常范围，且有糖尿病病史，能量需求较高。（五）焦虑：与病情反复、气促不适、担心疾病预后及治疗效果有关依据：患者入院时表情紧张，频繁询问医护人员病情是否严重、能否治愈，夜间因担心病情难以入睡，家属反映患者近期情绪低落，对治疗缺乏信心。（六）有皮肤完整性受损的风险：与患者年老体弱、活动减少、长期卧床（因气促需卧床休息）、局部皮肤受压有关依据：患者72岁，年老皮肤弹性降低，因气促活动受限，卧床时间较长，且营养状况欠佳（白蛋白偏低），增加皮肤破损风险。（七）知识缺乏：与患者及家属对老年社区获得性肺炎的病因、治疗方法、用药知识、康复护理及预防措施认知不足有关依据：患者发病初期自行服用感冒药延误治疗，家属询问“肺炎是否会传染”“出院后需要注意什么”“药物能否自行调整剂量”等问题，表明对疾病相关知识了解欠缺。三、护理计划与目标（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理计划给予氧疗支持，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在93%-98%。密切监测生命体征，尤其是呼吸频率、节律及血氧饱和度，每4小时测量1次，病情变化时及时记录并报告医生。指导患者采取舒适体位（如半坐卧位、端坐位），减少肺部受压，改善通气。遵医嘱给予抗感染、平喘药物，观察药物疗效及不良反应。监测动脉血气分析，根据结果调整治疗及护理方案。指导患者进行有效呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸，每日2-3次，每次10-15分钟。护理目标患者入院72小时内气促症状缓解，呼吸频率恢复至12-20次/分。患者血氧饱和度维持在93%以上，动脉血气分析PaO₂恢复至正常范围（80-100mmHg）。（二）针对“清理呼吸道无效”的护理计划与目标护理计划评估患者痰液的颜色、性质、量及黏稠度，每日记录。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml（根据患者血糖及心肾功能调整，控制空腹血糖在7.0-8.0mmol/L范围内），以稀释痰液。遵医嘱给予祛痰药物（如氨溴索注射液）静脉滴注或雾化吸入，每日2次，每次雾化时间15-20分钟，观察药物效果。协助患者进行有效咳嗽排痰，指导患者先进行5-6次深呼吸，在深吸气末屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出；定时协助患者翻身、拍背，每2小时1次，拍背时从下往上、从外向内，力度适中。必要时准备吸痰用物，若患者出现痰液堵塞气道、呼吸困难加重时，及时给予吸痰。护理目标患者入院48小时内痰液黏稠度降低，能够有效咳出痰液，每日痰液量减少至10ml以下。患者肺部湿性啰音在入院72小时内明显减少或消失。（三）针对“体温过高”的护理计划与目标护理计划密切监测体温变化，每4小时测量1次体温，体温超过38.5℃时每2小时测量1次，直至体温降至正常后改为每4小时1次。当体温超过38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴，擦拭部位为额头、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处），每次擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部及足底。遵医嘱给予退热药物（如布洛芬混悬液10ml口服），用药后30-60分钟监测体温变化，观察降温效果及有无出汗过多、虚脱等不良反应。保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%，患者衣着宽松，利于散热。鼓励患者多饮水，补充因发热丢失的水分，必要时遵医嘱静脉补液。护理目标患者入院24-48小时内体温降至37.3℃以下，且后续住院期间无再次发热。（四）针对“营养失调”的护理计划与目标护理计划评估患者营养状况，每周监测体重1次，定期复查白蛋白、血红蛋白等营养指标。与营养师共同制定个性化饮食方案，遵循低糖、高蛋白、高热量、易消化原则，如给予小米粥、鸡蛋羹、鱼肉粥、豆腐、新鲜蔬菜泥等，避免辛辣、油腻、高糖食物。指导患者少量多餐，每日5-6次，每次进食量根据患者食欲调整，避免一次进食过多加重呼吸负担。遵医嘱给予肠内营养制剂（如糖尿病专用营养粉），每日2次，每次200ml，必要时静脉输注复方氨基酸注射液、白蛋白，改善营养状况。监测患者血糖变化，餐前30分钟及餐后2小时测量血糖，根据血糖值调整饮食及降糖药物剂量，避免血糖过高或过低。护理目标患者住院期间食欲逐渐改善，每日进食量增加，体重无下降（或略有增加）。患者出院前白蛋白水平恢复至35g/L以上，营养指标趋于正常。（五）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划主动与患者及家属沟通，每日至少2次，每次15-30分钟，耐心倾听患者的感受和担忧，给予情感支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病的病因、治疗方案、预期效果及病程，介绍成功治愈的案例，减轻其对疾病的恐惧。鼓励家属参与护理过程，如协助患者进食、翻身、陪伴患者，给予患者心理支持，增强患者治疗信心。为患者创造安静、舒适的住院环境，减少外界干扰，保证患者充足的休息和睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（如地西泮片2.5mg口服）。指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、渐进式肌肉放松，每日1-2次，每次10分钟，缓解焦虑情绪。护理目标患者入院72小时内焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，配合治疗和护理。患者夜间睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6-8小时，无明显失眠现象。（六）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理计划评估患者皮肤状况，每日检查皮肤弹性、颜色、有无红肿、压疮等情况，重点关注骶尾部、足跟、肩胛部等易受压部位。定时协助患者翻身，每2小时1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤，翻身前后观察受压部位皮肤情况。保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴1次，擦浴后涂抹润肤露，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露；及时更换汗湿的衣物和床单，保持床单平整、清洁、无褶皱、无碎屑。给予患者使用防压疮气垫床，减轻局部皮肤压力；指导患者在病情允许的情况下适当活动肢体，如在床上进行踝泵运动、翻身、坐起等，促进血液循环。改善患者营养状况，增加蛋白质、维生素的摄入，增强皮肤抵抗力。护理目标患者住院期间皮肤保持完整，无红肿、压疮、破损等皮肤完整性受损情况。（七）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划制定个性化健康宣教方案，根据患者及家属的文化程度、接受能力，采用口头讲解、发放宣传手册、视频教育等多种方式进行宣教。向患者及家属讲解老年社区获得性肺炎的常见病因（如受凉、劳累、免疫力下降等）、诱发因素及预防措施（如注意保暖、避免去人群密集场所、适当运动增强免疫力等）。详细介绍治疗药物的名称、剂量、用法、作用及常见不良反应，如告知患者阿莫西林克拉维酸钾可能引起胃肠道不适（如恶心、腹泻），若出现不适及时告知医护人员；指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。讲解康复期护理要点，如有效咳嗽排痰方法、呼吸功能锻炼技巧、饮食注意事项、血糖血压监测方法等。告知患者出院后复查时间（出院后1周复查血常规、胸部X线片，定期监测血糖、血压）及随访方式，若出现咳嗽加重、咳痰增多、发热、气促等症状，及时就医。宣教后采用提问的方式评估患者及家属对知识的掌握情况，对于未掌握的内容再次讲解，直至理解。护理目标患者及家属出院前能准确说出老年社区获得性肺炎的病因、预防措施及治疗药物的用法用量。患者及家属能正确演示有效咳嗽排痰、呼吸功能锻炼方法，掌握出院后复查及应急处理知识。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预患者入院后，立即给予鼻导管吸氧，初始氧流量2L/min，监测血氧饱和度为92%，30分钟后复查血氧饱和度升至94%。遵医嘱每4小时测量生命体征，入院当天14：00测得呼吸频率23次/分，血氧饱和度93%，18：00呼吸频率降至21次/分，血氧饱和度95%。指导患者采取半坐卧位，床头抬高30°-45°，患者表示该体位呼吸较舒适。遵医嘱给予阿莫西林克拉维酸钾注射液1.2g静脉滴注，每8小时1次，多索茶碱注射液0.2g静脉滴注，每日1次。用药期间密切观察患者有无皮疹、恶心、心慌等不良反应，患者未出现明显不适。3月11日晨复查动脉血气分析（吸氧1.5L/min下）：pH7.39，PaCO₂37mmHg，PaO₂82mmHg，SaO₂96%，根据结果将氧流量调整为1L/min。每日指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，首次训练时患者配合欠佳，经护士示范讲解后逐渐掌握，训练时患者呼吸平稳，无明显气促。3月13日患者呼吸频率降至18次/分，血氧饱和度维持在96%-98%（吸氧1L/min下），复查动脉血气分析PaO₂90mmHg，达到正常范围。（二）清理呼吸道无效的护理干预入院时评估患者痰液为黄色黏痰，量约18ml/日，黏稠度较高。鼓励患者多饮水，考虑患者有糖尿病，将每日饮水量控制在1500ml左右，分多次饮用，每次100-150ml，同时监测血糖，空腹血糖维持在7.5-8.0mmol/L。遵医嘱给予氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，同时给予氨溴索注射液15mg加入0.9%氯化钠注射液5ml中雾化吸入，每日2次，雾化时间每次20分钟。雾化时协助患者取半坐卧位，指导患者缓慢深呼吸，使药物充分到达肺部，雾化后协助患者漱口，防止口腔念珠菌感染。每2小时协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受为宜，每次拍背10-15分钟。拍背后指导患者进行有效咳嗽，患者逐渐能咳出痰液，3月11日痰液量减少至12ml/日，黏稠度降低；3月12日痰液量降至8ml/日，为淡黄色稀痰；3月13日听诊右下肺湿性啰音明显减少。（三）体温过高的护理干预入院时患者体温38.8℃，立即给予温水擦浴，擦拭额头、双侧腋窝、腹股沟、腘窝等部位，擦浴过程中观察患者面色、意识情况，患者无不适反应，擦浴后30分钟测量体温降至38.2℃。遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，用药后1小时体温降至37.8℃，2小时后降至37.2℃。每4小时测量体温，3月10日20：00体温37.1℃，3月11日6：00体温36.8℃，之后持续监测体温均在36.5-37.2℃之间，无再次发热。期间保持病房通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，室温维持在23℃左右，湿度55%，患者衣着宽松，感觉舒适。（四）营养失调的护理干预入院时患者白蛋白32g/L，体重52kg（患者身高158cm，BMI约20.8kg/m²，略低于正常）。与营养师沟通后，为患者制定饮食方案：早餐给予小米粥1碗（约200ml）、水煮蛋1个、凉拌黄瓜1小碟；上午10点加餐糖尿病专用营养粉1杯（200ml）；午餐给予鱼肉粥1碗（约250ml，鱼肉50g）、豆腐炒青菜1份（豆腐50g，青菜100g）；下午3点加餐苹果1个（约100g）；晚餐给予蔬菜瘦肉粥1碗（约200ml，瘦肉30g，蔬菜80g）；晚上8点加餐温牛奶1杯（200ml）。刚开始患者食欲差，每餐仅能进食一半，护士耐心鼓励患者，告知营养对疾病恢复的重要性，并根据患者口味调整饮食，如将鱼肉粥改为鸡肉粥，患者食欲逐渐改善。3月14日复查白蛋白升至34g/L，3月18日升至35.5g/L。每周监测体重，3月17日体重52.5kg，较入院时略有增加，血糖控制良好，空腹血糖维持在7.0-7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.0-10.5mmol/L。（五）焦虑的护理干预入院当天护士主动与患者沟通，患者表示“担心自己年纪大，肺炎治不好，还会拖累家人”，护士耐心倾听后，用通俗的语言讲解肺炎的治疗过程，告知患者目前使用的药物对肺炎链球菌敏感，只要积极配合治疗，1-2周即可好转，并分享同病房类似患者治愈的案例，患者情绪稍有缓解。鼓励家属多陪伴患者，家属每天上午、下午各来院陪伴1小时，协助患者进食、聊天，患者感受到家人的支持，心情逐渐开朗。为患者创造安静的休息环境，夜间关闭病房大灯，开地灯，减少人员走动，患者夜间睡眠质量改善，入院前3天每晚睡眠时间约5小时，3月13日后每晚睡眠时间达7小时左右。3月15日与患者沟通时，患者表示“现在不怎么担心了，感觉身体一天比一天好，会好好配合治疗”。（六）皮肤完整性受损风险的护理干预每日早晚检查患者皮肤情况，重点查看骶尾部、足跟等部位，皮肤颜色正常，无红肿、破损。每2小时协助患者翻身，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，翻身前后观察受压部位皮肤，3月12日发现患者骶尾部皮肤略显发红，立即增加翻身次数至每1.5小时1次，局部涂抹赛肤润，保持皮肤清洁干燥，1天后骶尾部皮肤发红消退。给予患者使用防压疮气垫床，充气适度，患者表示卧位舒适。每日用温水为患者擦浴，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；及时更换汗湿的衣物和床单，保持床单平整清洁。指导患者在床上进行踝泵运动，每日3次，每次10分钟，促进下肢血液循环，患者住院期间皮肤始终保持完整，无压疮发生。（七）知识缺乏的护理干预根据患者及家属的接受能力，采用口头讲解结合宣传手册的方式进行健康宣教。入院第2天向患者及家属讲解老年社区获得性肺炎的病因，告知患者受凉是此次发病的主要诱因，出院后要注意保暖，避免劳累；讲解预防措施，如天气变化时及时增减衣物，避免去人群密集、空气不流通的场所，适当进行散步、太极拳等运动，增强免疫力。向患者及家属详细介绍所用药物：阿莫西林克拉维酸钾注射液用于抗感染，可能出现恶心、腹泻等不适，若出现需及时告知；多索茶碱注射液用于缓解气促，可能引起心慌，需密切观察；硝苯地平控释片需整片吞服，不可掰开，每日固定时间服用；二甲双胍片需餐中服用，以减少胃肠道刺激。同时发放药物服用时间表，方便患者及家属记录。示范有效咳嗽排痰、腹式呼吸和缩唇呼吸的方法，让患者及家属模仿，护士在旁指导纠正，直至掌握。告知患者出院后1周需复查血常规、胸部X线片，每月监测血糖、血压，若出现咳嗽加重、发热、气促等症状，及时到医院就诊。3月18日出院前评估，患者及家属能准确说出疾病预防措施、药物用法用量，正确演示咳嗽排痰和呼吸功能锻炼方法，知识掌握良好。经过10天的治疗和护理，患者病情明显好转，于2024年3月20日出院。出院时患者无咳嗽、咳痰，无气促，生命体征平稳（体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%，未吸氧）；复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，C反应蛋白18mg/L；胸部X线片示右下肺炎症较前明显吸收；白蛋白35.5g/L，血糖控制良好。五、护理反思与改进（一）护理反思优点入院时对患者病情评估全面，及时发现患者存在的气体交换受损、清理呼吸道无效等护理问题，并制定了针对性的护理计划，护理措施落实到位，如氧疗、体位护理、排痰护理等，有效改善了患者的症状，促进了病情恢复。注重患者的心理护理和营养支持，关注患者的焦虑情绪，通过沟通交流和家属支持缓解患者心理压力；根据患者糖尿病病史制定个性化饮食方案，改善了患者的营养状况，为疾病恢复提供了保障。重视健康宣教，采用多种方式向患者及家属传授疾病相关知识，提高了患者及家属的认知水平和自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。密切观察患者病情变化和药物不良反应，及时调整护理方案，如根据血氧饱和度调整氧流量，根据痰液情况调整雾化频率，确保了护理安全和效果。不足初期对患者痰液黏稠度的评估不够细致，在给予雾化吸入治疗时，初始频率为每日1次，患者痰液稀释效果不佳，后根据痰液情况调整为每日2次后，效果才明显改善，说明对患者病情的动态评估有待加强。健康宣教的方式虽多样，但针对性仍有不足，患者为老年女性，记忆力较差，对口头讲解的内容容易遗忘，仅通过发放宣传手册和口头讲解，部分知识掌握不够牢固，需进一步优化宣教方式。对患者出院后的延续性护理考虑不够全面，仅告知了复查时间和应急处理措施，未建立长期的随访机制，无法及时了解患者出院后的康复情况和存在的问题。（二）护理改进措施加强病情动态评估建