类风湿关节炎合并Felty综合征个案护理

类风湿关节炎合并Felty综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，62岁，农民，因“反复多关节肿痛15年，加重伴发热、乏力1月，发现脾大1周”于2025年3月10日入院。患者15年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节肿痛，伴晨僵，持续约1-2小时，活动后稍缓解，曾在外院诊断为“类风湿关节炎”，长期不规则服用“布洛芬、甲氨蝶呤（具体剂量不详）”，症状时轻时重。1月前患者上述关节肿痛加重，累及双腕、双肘、双膝、双踝关节，伴发热，体温波动于37.8-38.5℃，无畏寒、寒战，同时出现明显乏力、纳差，体重较前下降约5kg。1周前在外院行腹部B超检查提示“脾大（肋间厚约5.8cm，长径约18.2cm）”，血常规示“白细胞计数2.1×10⁹/L，中性粒细胞计数1.0×10⁹/L，血小板计数85×10⁹/L”，为求进一步诊治收入我科。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。个人史：生于原籍，无烟酒嗜好。家族史：无自身免疫性疾病及遗传病史。（二）入院体格检查体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质中，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度可。双手近端指间关节、掌指关节肿胀、压痛（+），呈“梭形”改变，双腕关节活动受限，双肘关节屈伸受限，双膝、双踝关节肿胀，压痛（+），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.血常规：白细胞计数1.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞计数0.9×10⁹/L（参考值2-7.5×10⁹/L），淋巴细胞计数0.7×10⁹/L（参考值0.8-4×10⁹/L），血红蛋白92g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积28.5%（参考值35-45%），血小板计数78×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。2.炎症指标：血沉（ESR）85mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）68mg/L（参考值0-10mg/L）。3.自身抗体：类风湿因子（RF）1250IU/ml（参考值0-30IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）89U/ml（参考值0-5U/ml），抗核抗体（ANA）阳性（1:100），抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。4.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6μmol/L），白蛋白32g/L（参考值40-55g/L），肌酐65μmol/L（参考值44-115μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。5.电解质及血糖：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.3mmol/L，均在正常范围。6.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-37s），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L）。7.骨髓穿刺涂片：骨髓增生活跃，粒系增生明显，中幼粒以下阶段比例增高，可见轻度核左移，部分粒细胞可见中毒颗粒；红系增生活跃，以中晚幼红为主，成熟红细胞大小不一；巨核系增生活跃，血小板散在或成簇可见。提示感染性骨髓象，排除再生障碍性贫血及血液系统恶性疾病。8.影像学检查：双手X线片示双手近端指间关节、掌指关节间隙狭窄，关节面骨质破坏，周围软组织肿胀，符合类风湿关节炎改变（Ⅲ期）。腹部B超示脾大（肋间厚约6.0cm，长径约18.5cm，脾门区脾静脉内径约0.8cm），肝、胆、胰未见明显异常。胸部CT示双肺纹理增多、紊乱，未见明显实变影。9.其他：结核菌素试验（PPD）阴性，肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199、AFP）均在正常范围。（四）诊断与治疗方案1.诊断：根据患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为：①类风湿关节炎（活动期，Ⅲ期）；②Felty综合征（脾大、白细胞减少、血小板减少）；③轻度贫血；④低蛋白血症。2.治疗方案：入院后给予卧床休息，低盐低脂优质蛋白饮食，完善相关检查。治疗上予：①抗感染：哌拉西林他唑巴坦钠4.5givgttq8h（根据血常规及感染指标调整）；②控制病情活动：甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivgttqd（逐渐减量），甲氨蝶呤10mgpoqw，羟氯喹0.2gpobid；③升白细胞：利可君片20mgpotid，重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μgihqod（根据白细胞计数调整）；④纠正贫血及低蛋白血症：输注白蛋白10givgttqod，琥珀酸亚铁0.2gpotid，维生素C0.2gpotid；⑤对症支持治疗：双氯芬酸钠缓释片75mgpoqd（疼痛明显时），奥美拉唑肠溶胶囊20mgpoqd（保护胃黏膜），补液、营养支持等。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与类风湿关节炎导致关节滑膜炎症、关节破坏有关患者存在多关节肿痛，双手近端指间关节、掌指关节、双腕、双肘、双膝、双踝关节均有压痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）7分，影响患者休息及日常活动。（二）活动无耐力：与长期慢性炎症消耗、贫血、低蛋白血症有关患者精神萎靡，乏力明显，轻微活动（如翻身、坐起）后即感疲劳、气短，日常生活需他人协助，血红蛋白92g/L，白蛋白32g/L。（三）有感染的危险：与Felty综合征导致白细胞减少、长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂有关患者白细胞计数1.8×10⁹/L，中性粒细胞计数0.9×10⁹/L，目前存在发热，体温38.2℃，长期使用甲泼尼龙、甲氨蝶呤等药物，免疫功能低下，易发生感染。（四）营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、纳差、摄入不足有关患者近1月体重下降5kg，BMI20.8kg/m²，白蛋白32g/L，血红蛋白92g/L，存在低蛋白血症及轻度贫血，纳差，每日进食量约为正常的1/2。（五）焦虑：与疾病迁延不愈、症状加重、担心预后有关患者患病15年，病情反复，此次症状加重并出现脾大、血细胞减少，对疾病认识不足，担心治疗效果及今后生活质量，表现为情绪低落、失眠、频繁向医护人员询问病情。（六）知识缺乏：与对类风湿关节炎合并Felty综合征的疾病知识、治疗方案、自我护理方法不了解有关患者及家属对疾病的病因、发展、并发症及治疗药物的作用、不良反应不清楚，未掌握正确的关节保护方法及自我监测要点。（七）潜在并发症：消化道出血、骨质疏松、肝肾功能损害、药物不良反应患者长期使用非甾体抗炎药（双氯芬酸钠）及糖皮质激素（甲泼尼龙），有发生消化道出血的风险；长期使用糖皮质激素易导致骨质疏松；甲氨蝶呤、羟氯喹等药物可能引起肝肾功能损害；同时需警惕糖皮质激素引起的血糖升高、血压升高等不良反应。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标患者关节疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下，能够进行适当的关节活动，休息良好。（二）活动耐力提升目标患者乏力症状改善，活动耐力逐渐提高，能够独立完成翻身、坐起、进食等日常活动，活动后无明显疲劳、气短。（三）感染预防目标患者体温恢复正常，白细胞计数逐渐升至正常范围，无新发感染征象（如咳嗽、咳痰、腹泻、皮肤感染等）。（四）营养改善目标患者纳差症状改善，每日进食量增加，体重逐渐回升，1个月内体重增加1-2kg，白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上。（五）心理状态改善目标患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员及家属沟通，情绪稳定，睡眠质量改善，对疾病治疗有信心。（六）知识掌握目标患者及家属能够说出疾病的相关知识、治疗药物的作用及不良反应，掌握关节保护方法及自我监测要点，能够配合治疗及护理。（七）并发症预防目标患者无消化道出血、骨质疏松等并发症发生，肝肾功能维持正常，药物不良反应得到及时发现并处理。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.评估疼痛：每日定时评估患者关节疼痛部位、性质、程度（VAS评分），记录疼痛变化情况，观察关节肿胀、压痛及活动受限程度，为疼痛管理提供依据。2.药物护理：遵医嘱给予双氯芬酸钠缓释片口服，指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激；甲泼尼龙琥珀酸钠静脉输注时严格控制滴速，观察用药后疼痛缓解情况及有无不良反应。告知患者不可自行增减止痛药剂量，出现疼痛加重或药物不良反应时及时告知医护人员。3.物理护理：给予受累关节冷敷或热敷，急性期（关节红肿热痛明显时）采用冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻炎症反应；缓解期采用热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。协助患者进行关节按摩，力度轻柔，从远端向近端按摩，每次10-15分钟，每日2次。使用辅助器具，如手杖、助行器等，减少受累关节负重。4.体位与休息：指导患者采取舒适的体位，避免关节受压，休息时抬高受累关节，促进静脉回流，减轻肿胀。保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。5.心理干预：疼痛时患者易出现烦躁情绪，护理人员应多与患者沟通，给予心理支持，分散患者对疼痛的注意力，如听轻音乐、聊天等，缓解疼痛带来的不适。（二）活动耐力护理1.活动评估：每日评估患者的活动耐力，观察患者活动后的心率、呼吸、面色变化，根据患者的耐受程度制定个性化的活动计划，循序渐进增加活动量。2.休息与活动指导：急性期嘱患者卧床休息，减少体力消耗；缓解期鼓励患者进行适当的活动，如床上翻身、坐起、床边站立、缓慢行走等，每次活动时间从5-10分钟开始，逐渐增加至15-20分钟，每日2-3次。避免剧烈运动及长时间活动，防止过度劳累。3.生活协助：协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、穿衣、如厕等，避免患者过度用力，减少体力消耗。将常用物品放置在患者易于取用的位置，方便患者使用。4.改善全身状况：遵医嘱输注白蛋白、纠正贫血，改善患者的营养状况及缺氧状态，提高活动耐力。鼓励患者多饮水，保证充足的液体摄入，促进新陈代谢。（三）感染预防护理1.体温监测：每日定时测量患者体温，4次/日，体温超过38.5℃时每小时测量1次，并记录体温变化情况。观察患者有无寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻、皮肤红肿等感染征象。2.环境管理：保持病室清洁、整齐，空气新鲜，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%。限制探视人员，避免交叉感染，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病房。3.皮肤黏膜护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者擦浴，更换清洁衣物。加强口腔护理，每日早晚用温水漱口，饭后用漱口液漱口，预防口腔感染。保持肛周清洁，每次排便后用温水清洗肛周，预防肛周感染。4.用药护理：遵医嘱给予抗感染药物哌拉西林他唑巴坦钠静脉输注，严格按照医嘱时间、剂量给药，保证药物疗效。输注过程中观察有无药物过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。遵医嘱给予升白细胞药物利可君片口服及重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射，注射后观察患者有无发热、骨痛等不良反应，定期复查血常规，观察白细胞计数变化。5.无菌操作：各项护理操作严格遵守无菌技术原则，如静脉穿刺、导尿、吸痰等，避免医源性感染。（四）营养支持护理1.营养评估：每日评估患者的饮食情况，记录进食量、种类，每周测量体重1次，定期复查血常规、白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。2.饮食指导：给予低盐低脂优质蛋白饮食，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、豆制品等，每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg。增加富含维生素及矿物质的食物，如新鲜蔬菜、水果等，促进铁的吸收。少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油腻、生冷刺激性食物。根据患者的口味偏好调整食物种类，提高患者的食欲。3.进食协助：对于乏力明显、进食困难的患者，协助其进食，给予半卧位或坐位，避免进食时呛咳。鼓励患者自行进食，增强其自信心。4.营养制剂补充：遵医嘱输注白蛋白，输注过程中严格控制滴速，观察有无过敏反应。对于纳差严重、进食量极少的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂口服或鼻饲，保证营养摄入。5.纠正贫血：遵医嘱给予琥珀酸亚铁及维生素C口服，指导患者饭后服用，维生素C可促进铁的吸收。告知患者服用铁剂期间大便可能发黑，属正常现象，减轻患者的顾虑。定期复查血常规，观察血红蛋白变化情况。（五）心理护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，了解患者的情绪变化，采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者的焦虑、抑郁程度，及时发现心理问题。2.沟通与支持：耐心倾听患者的诉说，给予理解与同情，向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者对疾病治疗的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。3.情绪疏导：对于情绪低落、焦虑的患者，采用转移注意力的方法，如听音乐、看报纸、聊天等，缓解不良情绪。指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，减轻焦虑症状。4.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和，温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动。对于失眠严重的患者，遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑片口服。（六）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解类风湿关节炎合并Felty综合征的病因、临床表现、发展过程、并发症及治疗原则，让患者及家属对疾病有全面的认识，重视疾病的治疗与护理。2.药物知识宣教：详细介绍患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如甲氨蝶呤可能引起胃肠道反应、肝肾功能损害，糖皮质激素可能引起血糖升高、血压升高、骨质疏松等。告知患者及家属不可自行增减药物剂量或停药，出现药物不良反应时及时告知医护人员。3.关节保护指导：指导患者掌握正确的关节保护方法，避免关节过度负重、受压及剧烈活动。日常生活中使用辅助器具，如手杖、助行器、关节保护套等。进行关节功能锻炼，如握拳、伸指、腕关节屈伸、膝关节屈伸等，每次10-15分钟，每日2-3次，防止关节畸形及功能障碍。4.自我监测指导：指导患者及家属学会自我监测体温、血压、血糖等指标，观察关节肿痛、乏力、纳差等症状变化。定期复查血常规、血沉、CRP、肝肾功能、类风湿因子等指标，了解病情变化情况，及时调整治疗方案。5.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免劳累。注意保暖，避免受凉，预防感冒。保持心情舒畅，避免情绪激动。戒烟限酒，合理饮食，控制体重。（七）并发症预防护理1.消化道出血预防：密切观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黑便、呕血等消化道出血征象。遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊口服，保护胃黏膜。指导患者避免进食辛辣、刺激性食物，避免服用损伤胃黏膜的药物。定期复查大便潜血试验，及时发现消化道出血。2.骨质疏松预防：遵医嘱给予钙剂及维生素D口服，预防骨质疏松。指导患者多进食富含钙的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾等。避免剧烈运动及跌倒，防止骨折。定期进行骨密度检查，了解骨骼情况。3.肝肾功能监测：定期复查肝肾功能指标，观察谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮等变化情况。指导患者多饮水，促进药物代谢产物排出。避免使用损伤肝肾功能的药物，如氨基糖苷类抗生素等。4.药物不良反应监测：密切观察患者用药后的反应，如使用糖皮质激素后有无血糖升高、血压升高、向心性肥胖等；使用甲氨蝶呤后有无口腔溃疡、脱发、骨髓抑制等；使用羟氯喹后有无视力下降、皮疹等。发现不良反应及时告知医生，调整治疗方案。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者关节疼痛的急性期与缓解期，分别采用冷敷与热敷的物理护理方法，并结合药物治疗、体位护理及心理干预，有效缓解了患者的疼痛症状，VAS评分从7分降至2分，提高了患者的舒适度。2.感染预防措施到位：严格执行环境管理、皮肤黏膜护理、无菌操作等感染预防措施，遵医嘱及时给予抗感染及升白细胞药物，患者体温逐渐恢复正常，白细胞计数升至4.5×10⁹/L，未发生新发感染。3.营养支持全面：通过饮食指导、进食协助、营养制剂补充等措施，患者纳差症状改善，每日进食量增加，体重1个月内增加1.5kg，白蛋白升至36g/L，血红蛋白升至105g/L，营养状况得到明显改善。4.心理护理有效：通过沟通交流、心理支持、情绪疏导等方法，患