类风湿关节炎晚期个案护理

类风湿关节炎晚期个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，退休教师，身高158cm，体重52kg，已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。患者无吸烟、饮酒史，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者因“双手、双膝关节疼痛伴活动受限12年，加重6个月，夜间痛醒1周”于202X年X月X日入院。患者12年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿胀、疼痛，晨僵约1小时，活动后稍缓解，当地医院查类风湿因子（RF）阳性，血沉（ESR）升高，诊断为“类风湿关节炎”，予布洛芬、甲氨蝶呤等药物治疗，症状间断缓解。近6年来患者未规律服药，关节疼痛逐渐加重，双手出现“天鹅颈”“纽扣花”畸形，双膝关节肿胀、压痛明显，行走需借助手杖，日常生活如穿衣、洗漱需家属协助。近1周患者夜间因关节疼痛频繁醒，睡眠时长不足4小时，为进一步治疗入院。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，营养中等。关节检查：双手掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP）肿胀，压痛（+），“天鹅颈”畸形（双手PIP过伸、远端指间关节DIP屈曲），“纽扣花”畸形（双手PIP屈曲、DIP过伸）；双腕关节活动受限，背伸15°（正常0°-70°），掌屈20°（正常0°-80°）；双膝关节肿胀，浮髌试验（+），压痛（+），屈曲活动度60°（正常0°-135°），伸直受限（残留5°屈曲）；双踝关节活动度正常，无肿胀、压痛。其他检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，骶尾部皮肤轻度发红，无破损；心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛；神经系统检查未见异常。疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS），患者静息时NRS评分4分，活动时NRS评分7分。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），红细胞计数3.9×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白115g/L（正常115-150g/L），血小板计数256×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；炎症指标：血沉（ESR）65mm/h（正常女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）38mg/L（正常0-10mg/L）；风湿免疫指标：类风湿因子（RF）120IU/ml（正常0-20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）280U/ml（正常0-25U/ml），抗核抗体（ANA）阴性；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（正常13-35U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常44-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；电解质、血糖、血脂均在正常范围。影像学检查：双手X线片示：双手MCP、PIP关节间隙明显狭窄，关节面骨质破坏，软骨下骨硬化，关节周围骨质疏松，符合类风湿关节炎晚期改变（Sharp评分32分）；双膝关节X线片示：膝关节间隙狭窄（内侧间隙约2mm），软骨下骨硬化，边缘骨赘形成，关节腔内可见游离体；双膝关节超声示：膝关节滑膜增厚（厚度约5mm），滑膜血流信号丰富，关节腔积液（深度约8mm）。其他检查：睡眠监测示：患者夜间觉醒次数5次，睡眠效率65%（正常≥85%），符合睡眠障碍诊断；日常生活能力量表（ADL）评分45分（正常100分，60分以上为轻度依赖，41-60分为中度依赖，≤40分为重度依赖），提示患者中度依赖他人协助。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与关节滑膜炎症、关节畸形导致组织受压、关节腔积液有关依据：患者静息时NRS评分4分，活动时NRS评分7分，夜间因疼痛频繁醒，睡眠效率仅65%；双膝关节浮髌试验（+），超声示滑膜增厚、关节腔积液，双手关节畸形伴压痛。（二）躯体活动障碍：与关节畸形、关节活动度降低、肌肉无力有关依据：患者双手MCP屈曲30°（正常90°），膝关节屈曲60°（正常135°），腕关节背伸15°；ADL评分45分，无法独立完成穿衣、洗漱、如厕等日常生活活动，行走需借助手杖。（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、关节畸形导致局部皮肤受压、活动能力下降有关依据：患者骶尾部皮肤已出现轻度发红，需家属协助翻身；双膝关节畸形导致下肢受力不均，踝关节周围皮肤易受摩擦，且患者活动受限，局部皮肤血液循环较差。（四）焦虑：与疾病迁延不愈、生活自理能力下降、担心给家属增加负担有关依据：患者入院时精神萎靡，主动沟通少，诉“患病12年，越来越严重，现在连穿衣都要别人帮，觉得自己是累赘”；睡眠监测示夜间觉醒次数多，家属反映患者近期常独自流泪，对治疗缺乏信心。（五）知识缺乏：与对类风湿关节炎晚期康复知识、药物不良反应监测方法认知不足有关依据：患者近6年未规律服药，不知晓甲氨蝶呤需定期复查肝功能；无法正确描述关节保护方法，入院时仍用畸形的双手提重物；家属询问“平时怎么帮她锻炼关节”时，患者及家属均无法回答。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）疼痛管理：患者静息时NRS评分降至2分以下，活动时NRS评分降至4分以下，夜间睡眠连续时长≥6小时，睡眠效率提升至80%以上。活动能力：患者能在协助下完成穿衣、洗漱、进食，双手MCP关节活动度增加5°（达35°），膝关节屈曲活动度增加10°（达70°），行走时手杖使用熟练度提升，无跌倒风险。皮肤保护：骶尾部皮肤发红完全消退，全身皮肤无破损、压疮，皮肤完整性良好。心理状态：患者能主动与护士沟通，表达内心感受，焦虑情绪有所缓解，愿意参与治疗与护理计划制定。知识掌握：患者及家属能说出2种类风湿关节炎晚期关节保护方法，掌握甲氨蝶呤的1种常见副作用（如肝功能异常）及监测时间（每月复查肝功能）。（二）长期目标（入院1个月内）疼痛管理：患者疼痛控制稳定，静息时NRS评分持续≤2分，活动时NRS评分≤3分，夜间睡眠正常（连续时长≥7小时），睡眠效率≥85%。活动能力：患者能部分独立完成日常生活活动（如独立进食、洗漱），ADL评分提升至60分以上（轻度依赖）；双手MCP关节活动度达40°，膝关节屈曲活动度达85°，能独立借助手杖行走100米以上。皮肤保护：全身皮肤保持完整，无压疮、摩擦伤，骶尾部皮肤无发红、压痛，患者及家属掌握压疮预防方法。心理状态：患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员、家属交流，对治疗有信心，参与病友交流活动，不再出现独自流泪情况。知识掌握：患者及家属能正确执行3种以上关节康复训练方法（如手指抓握训练、膝关节屈伸训练），掌握所有服用药物的副作用及监测方法，患者能规律服药，按时复查。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理干预药物护理：严格遵医嘱执行药物治疗方案，指导患者正确服药：甲氨蝶呤：15mg口服，每周1次，于每周一早餐后30分钟服用，告知患者该药需长期规律服用，不可自行停药或增减剂量；服药后第2天口服叶酸5mg，减轻药物对胃肠道及骨髓的抑制作用；每月复查肝功能、血常规，监测药物副作用，若出现恶心、呕吐、乏力等不适需及时告知护士。依托考昔片：60mg口服，每日1次，于早餐后服用，避免空腹服药减少胃肠道刺激；告知患者该药可能引起血压升高，每周监测血压1次，记录血压值，若血压超过140/90mmHg需及时就医。关节腔注射：入院第3天遵医嘱为患者双膝关节行关节腔注射玻璃酸钠（2ml/关节），注射前协助患者取平卧位，膝关节伸直，常规消毒皮肤，配合医生操作；注射后按压穿刺点5分钟，用无菌敷料覆盖，告知患者注射后24小时内穿刺点避免沾水，减少膝关节活动，观察有无局部红肿、疼痛加剧等不良反应。非药物疼痛干预：物理因子治疗：急性期（NRS评分＞3分）给予双手关节冷敷，用毛巾包裹冰袋（温度0-4℃）敷于双手MCP、PIP关节，每次15-20分钟，每日3次，减轻滑膜炎症与肿胀；缓解期（NRS评分≤3分）给予双膝关节热敷，用热水袋（温度40-45℃）敷于膝关节，每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。体位护理：协助患者采取舒适体位，避免关节受压：仰卧位时，双手掌心向上，在手掌下垫软枕（高度5cm），保持腕关节中立位；膝关节下方垫薄软枕（高度3cm），避免膝关节过度伸展或屈曲；侧卧位时，在双侧膝关节间夹软枕，防止膝关节内收受压。每2小时协助患者调整体位1次，记录体位及疼痛变化。放松训练：每日早晚指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每次15分钟：从足部开始，先收缩肌肉5秒，再放松10秒，逐渐向上至小腿、大腿、躯干、上肢、头部；训练时播放舒缓音乐（如古典音乐），指导患者深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），减轻疼痛感知。（二）躯体活动障碍护理干预急性期活动管理（入院前3天，疼痛NRS评分＞4分）：休息指导：嘱患者减少关节负重活动，卧床休息时抬高双下肢（垫软枕，高度15cm），促进膝关节积液吸收；避免长时间保持同一姿势，每30分钟协助患者进行腕关节、踝关节被动活动，每个关节活动5-10次，动作轻柔，避免加重疼痛。辅助器具使用：指导患者正确使用手杖：手杖高度调节至患者站立时，手柄与腕关节横纹平齐，行走时手杖与健侧下肢同步移动（如迈左脚时，右手持手杖向前），避免用畸形的双手用力握杖；为患者选择宽松、易穿脱的衣物（如带魔术贴的上衣、松紧带裤子），减少穿衣时关节活动量。缓解期康复训练（入院第4天起，疼痛NRS评分≤4分）：手指关节训练：①手指抓握训练：用直径5cm的软质握力球，指导患者缓慢抓握（保持5秒）后放松，每次10-15次，每日3次，逐渐增加抓握力度；②手指伸展训练：将双手平放在桌面上，缓慢伸展手指（尽量分开手指），保持5秒后收回，每次10次，每日2次，改善手指畸形。腕关节训练：指导患者坐在床边，前臂放在桌面上，掌心向下，缓慢进行腕关节背伸（尽量抬高手掌）、掌屈（尽量降低手掌），每个动作保持3秒，每次10次，每日2次，避免过度用力导致疼痛加剧。膝关节训练：①直腿抬高训练：患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢（离床面15cm），保持5秒后缓慢放下，每次10次，每日2次，增强股四头肌力量；②膝关节屈伸训练：患者坐在床边，双足着地，缓慢弯曲膝关节（尽量靠近臀部），保持3秒后伸直，每次8-10次，每日2次，根据患者耐受度逐渐增加次数，避免膝关节过度屈曲。行走训练：从床边站立开始，协助患者双手扶床沿，缓慢站立（站立时间从30秒逐渐增加至2分钟），无头晕、乏力后，在护士陪同下借助手杖行走，初始行走距离20米，每日2次，逐渐增加至100米，行走时观察患者步态，及时调整手杖高度，避免跌倒。（三）皮肤完整性保护干预压疮预防护理：翻身护理：每2小时协助患者翻身1次，采用“30°侧卧法”（避免90°侧卧压迫关节），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推患者皮肤；翻身前检查患者皮肤情况，翻身后勤整理床单位，保持床单平整、干燥、无碎屑，减少皮肤摩擦。局部减压：在骶尾部、足跟等受压部位放置气垫圈（充气量70%，避免过度充气导致皮肤受压），每日检查气垫圈充气情况；患者坐位时，在臀部垫透气软坐垫（厚度5cm），避免长时间坐位导致骶尾部受压。皮肤清洁：每日用温水（温度38-40℃）为患者擦拭全身皮肤，重点清洁腋窝、腹股沟、肛周等易出汗部位，擦拭时用柔软毛巾轻轻拍干，避免用力摩擦；皮肤干燥时涂抹温和的润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润，防止皮肤干裂。皮肤观察与处理：每日早晚各1次检查患者全身皮肤，重点观察骶尾部、膝关节、踝关节等部位，记录皮肤颜色、温度、完整性；若发现皮肤发红，立即增加翻身次数（每1小时1次），局部涂抹赛肤润（每日3次），促进皮肤修复；若出现皮肤破损，及时通知医生，遵医嘱进行换药（用无菌生理盐水清洁创面后，涂抹莫匹罗星软膏，覆盖无菌纱布）。（四）焦虑情绪护理干预心理沟通：每日与患者进行30分钟一对一沟通，采用“倾听-共情-支持”模式：先倾听患者的感受（如“你觉得现在最困难的是什么？”），再表达共情（如“我理解长期患病让你很辛苦，这种感受很正常”），最后给予支持（如“我们一起制定康复计划，慢慢改善，你的家人也一直支持你”）；沟通时避免使用“别担心”“会好起来的”等空泛安慰语，而是结合患者实际情况给予具体鼓励（如“你今天膝关节活动度比昨天增加了5°，进步很大”）。家庭支持：与患者子女沟通，告知患者焦虑情绪的原因（如生活自理能力下降、担心负担），鼓励家属每日至少陪伴患者2小时，参与护理过程（如协助患者进行关节训练、陪同散步）；指导家属与患者沟通技巧，如多肯定患者的努力（“你今天自己试着穿衣，已经很棒了”），避免指责（如“你怎么连这点事都做不好”）。放松与社交干预：每日指导患者进行15分钟正念冥想训练（播放正念引导音频，让患者专注于呼吸，排除杂念），缓解焦虑；入院第2周组织类风湿关节炎病友交流会，邀请病情控制良好的患者分享经验，帮助患者建立治疗信心；鼓励患者使用手机与朋友视频聊天，减少孤独感。（五）健康指导干预疾病与药物知识指导：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”相结合的方式：疾病知识：向患者及家属讲解类风湿关节炎晚期的病理特点（关节畸形、滑膜炎症），强调规律服药、康复训练的重要性，避免患者因“症状缓解就停药”导致病情反复。药物知识：制作“药物服用卡”，标注药物名称（甲氨蝶呤、依托考昔）、剂量、服用时间、副作用及监测方法，贴在患者床头；通过视频演示肝功能检查流程，告知患者每月需空腹抽血查肝功能、血常规，若出现恶心、黄疸、乏力等症状需及时就医。关节保护与康复指导：关节保护：指导患者日常生活中避免关节过度负重（如不提重物、不爬楼梯），使用辅助工具（如用勺子代替筷子、用长柄梳子梳头）；保持关节中立位（如坐着时避免腕关节弯曲、站立时避免膝关节过度屈曲），减少关节畸形加重。康复训练：制作“关节训练手册”，图文标注手指抓握、腕关节屈伸、膝关节训练的动作要领、次数、频率，交给患者及家属；每日护士示范训练动作，确保患者及家属掌握，训练后记录患者的耐受情况（如有无疼痛加剧），及时调整训练强度。出院准备指导：出院前3天制定“家庭护理计划”，包括每日训练时间（如早晚各30分钟）、皮肤护理方法（如每2小时翻身）、药物服用提醒（设置手机闹钟）；教会家属使用NRS评分法，每日记录患者疼痛情况，若疼痛加重（NRS评分＞3分）及时联系医护人员；提供科室咨询电话，告知患者出院后1周、2周、1个月回院复查，不适随诊。五、护理反思与改进（一）护理效果评价短期效果（入院1周）：疼痛：患者静息时NRS评分1分，活动时NRS评分3分，夜间睡眠连续时长7小时，睡眠效率82%，达到短期目标。活动能力：能在协助下完成穿衣、洗漱，双手MCP关节活动度36°（增加6°），膝关节屈曲活动度72°（增加12°），手杖使用熟练，无跌倒风险，超出短期目标。皮肤：骶尾部皮肤发红消退，全身皮肤完整，无压疮，皮肤保护目标达成。心理：患者能主动与护士沟通，诉“现在知道怎么训练关节，感觉有希望了”，焦虑情绪缓解，心理目标达成。知识：患者及家属能说出“避免提重物、保持关节中立位”2种关节保护方法，掌握甲氨蝶呤需每月复查肝功能，知识掌握目标达成。长期效果（入院1个月）：疼痛：患者静息时NRS评分1分，活动时NRS评分2分，夜间睡眠连续时长7.5小时，睡眠效率88%，长期疼痛目标达成。活动能力：能独立进食、洗漱，ADL评分65分（轻度依赖），双手MCP关节活动度42°，膝关节屈曲活动度88°，能独立借助手杖行走150米，长期活动目标达成。皮肤：全身皮肤完整，无压疮、摩擦伤，患者及家属能正确执行翻身、减压措施，皮肤保护目标达成。心理：患者主动参与病友交流会，分享自己的康复经验，家属反映患者不再独自流泪，对治疗充满信心，心理目标达成。知识：患者及家属能正确完成3种康复训练，掌握所有药物副作用及监测方法，出院后1周、2周均按时复查，知识掌握目标达成。（二）护理存在的不足康复训练个性化不足：患者在膝