冷球蛋白血症性肾小球肾炎合并关节炎个案护理

冷球蛋白血症性肾小球肾炎合并关节炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，农民，因“双下肢关节肿痛3月余，发现尿蛋白阳性2周，加重伴水肿1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史12年，规律服用恩替卡韦分散片0.5mgqd抗病毒治疗，乙肝病毒DNA定量持续低于检测下限。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认食物及药物过敏史，无手术、输血史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现双膝关节、踝关节肿痛，呈对称性，活动后加重，休息后可稍缓解，伴晨僵约1小时，无发热、皮疹、口腔溃疡等症状。自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3gbid治疗，关节肿痛症状时轻时重。2周前于当地医院体检时发现尿常规示：尿蛋白（+++），尿隐血（++），无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无腰痛、腹痛。未予特殊处理。1周前患者自觉双下肢关节肿痛加重，同时出现双下肢凹陷性水肿，从足踝部逐渐蔓延至小腿，伴乏力、食欲减退，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。为求进一步诊治来我院，门诊以“蛋白尿原因待查，关节炎待查”收入肾内科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛。双膝关节、踝关节肿胀，皮温稍高，压痛（+），活动轻度受限，双下肢轻度凹陷性水肿，以足踝部为著，双侧足背动脉搏动可触及，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白115g/L，血小板235×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（++），尿红细胞25-30个/HPF，尿白细胞3-5个/HPF，尿比重1.020，尿pH6.5。尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量3.8g/24h。血生化：白蛋白28.5g/L，球蛋白35.2g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，尿酸420μmol/L，总胆固醇6.3mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血钙2.1mmol/L。免疫学检查：冷球蛋白阳性（类型为Ⅱ型），类风湿因子（RF）850IU/ml（正常参考值0-20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，补体C30.65g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.12g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），乙肝病毒表面抗原（+），乙肝病毒表面抗体（-），乙肝病毒e抗原（-），乙肝病毒e抗体（+），乙肝病毒核心抗体（+），乙肝病毒DNA定量＜5.0×10²IU/ml。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。2.影像学检查：双膝关节X线片示：双侧膝关节间隙轻度变窄，关节边缘可见骨质增生，关节面尚光整，未见明显骨质破坏。双踝关节X线片示：双侧踝关节软组织肿胀，关节间隙正常，未见骨质异常。肾脏超声：双肾大小正常，左肾105mm×52mm×48mm，右肾103mm×50mm×46mm，皮质回声稍增强，皮髓质分界尚清，集合系统无分离，CDFI示双肾血流信号尚可。3.病理检查：肾穿刺活检术：光镜下可见10个肾小球，其中2个肾小球球性硬化，其余肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，内皮细胞轻度增生，部分毛细血管袢腔内可见嗜酸性物质沉积（考虑冷球蛋白栓），偶见少量单核细胞浸润。肾小管上皮细胞颗粒变性、空泡变性，部分肾小管腔内可见蛋白管型。肾间质轻度水肿，散在少量单核细胞浸润。免疫荧光：IgM（+++），C3（++），沿肾小球毛细血管袢颗粒状沉积，部分系膜区亦有沉积；IgG、IgA、C4、Fib阴性。电镜：肾小球毛细血管袢腔内可见大量电子致密物沉积，呈纤维状或管状结构，符合冷球蛋白特征；系膜区可见少量电子致密物沉积，肾小管上皮细胞线粒体肿胀，内质网扩张，肾间质可见少量炎性细胞浸润。病理诊断：冷球蛋白血症性肾小球肾炎（Ⅱ型）。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与冷球蛋白沉积引起关节炎症反应有关依据：患者双膝关节、踝关节肿痛，呈对称性，压痛（+），活动轻度受限，疼痛评分（NRS）为6分，晨僵约1小时。（二）体液过多：与肾小球滤过功能受损导致水钠潴留有关依据：患者双侧眼睑轻度水肿，双下肢轻度凹陷性水肿，24小时尿蛋白定量3.8g/24h，白蛋白28.5g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L。（三）有皮肤完整性受损的风险：与水肿导致皮肤组织缺氧、营养不良及关节活动受限有关依据：患者双下肢水肿，皮肤张力增高，关节活动轻度受限，长期卧床或活动时易导致局部皮肤受压。（四）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退有关依据：患者白蛋白28.5g/L，食欲减退，近1周体重较前下降2kg。（五）焦虑：与疾病知识缺乏、担心病情预后及治疗效果有关依据：患者精神欠佳，多次向医护人员询问病情，表现出对疾病的担忧和对治疗的不确定感。（六）知识缺乏：缺乏冷球蛋白血症性肾小球肾炎合并关节炎的疾病知识、治疗及自我护理知识依据：患者为农民，文化程度较低，对疾病的病因、发展、治疗及注意事项了解甚少，自行用药不规范。（七）潜在并发症：感染、急性肾损伤、血栓栓塞、药物不良反应（如激素相关副作用、免疫抑制剂相关副作用）依据：患者存在低蛋白血症、免疫力可能下降；肾功能已有轻度受损，若病情进展或治疗不当可能出现急性肾损伤；血液黏稠度可能增加，存在血栓栓塞风险；治疗过程中需使用糖皮质激素及免疫抑制剂，易发生感染及药物相关副作用。三、护理计划与目标（一）慢性疼痛护理计划与目标1.目标：住院期间患者关节疼痛评分（NRS）降至3分以下，晨僵时间缩短至30分钟以内，关节活动度逐渐恢复正常。2.计划：评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素；采取体位护理、物理降温（若有发热）、药物镇痛等措施；指导患者进行关节功能锻炼。（二）体液过多护理计划与目标1.目标：住院2周内患者水肿明显减轻或消退，24小时尿量维持在1000-1500ml，体重每周下降1-2kg，血肌酐、尿素氮水平稳定或有所下降。2.计划：严格控制液体入量，记录24小时出入量；每日监测体重、血压；遵医嘱使用利尿剂、白蛋白等药物；指导患者低盐饮食。（三）皮肤完整性受损风险护理计划与目标1.目标：住院期间患者皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮等发生。2.计划：保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和受压；定时翻身，按摩骨隆突处；观察皮肤状况，及时发现异常并处理。（四）营养失调护理计划与目标1.目标：住院期间患者白蛋白水平逐渐升高至35g/L以上，体重稳定或有所增加，食欲改善。2.计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；指导患者摄入优质蛋白质、高热量、高维生素饮食；监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。（五）焦虑护理计划与目标1.目标：住院1周内患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗和护理，睡眠质量改善。2.计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求；向患者讲解疾病知识、治疗方案及成功案例；鼓励家属给予心理支持。（六）知识缺乏护理计划与目标1.目标：出院前患者及家属能掌握疾病的相关知识、用药方法、自我护理要点及复诊时间。2.计划：采用通俗易懂的语言进行健康宣教，制作图文并茂的宣教资料；定期进行知识提问和反馈，及时纠正错误认知。（七）潜在并发症护理计划与目标1.目标：住院期间无感染、急性肾损伤、血栓栓塞等并发症发生，药物不良反应得到及时发现和处理。2.计划：密切监测患者体温、血常规、肾功能等指标；做好口腔、皮肤、尿道口等基础护理；遵医嘱使用抗凝药物（若有必要）；观察药物疗效及副作用，及时调整治疗方案。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理干预1.疼痛评估：每日采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，分别在晨起、睡前及用药后30分钟进行记录，同时观察疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。入院时患者NRS评分为6分，晨僵1小时。2.体位护理：指导患者采取舒适的体位，休息时抬高双下肢，减轻关节负重。在膝关节下方垫软枕，踝关节处放置护踝，保持关节功能位，避免关节畸形。3.物理干预：患者关节无明显发热时，给予局部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛和疼痛。若关节皮温升高，改为冷敷，温度15-20℃，每次10-15分钟，每日2次，减轻炎症反应。4.药物护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gbid口服，告知患者药物的作用、用法、剂量及可能的副作用，如胃肠道不适等，指导患者饭后服用，以减少对胃黏膜的刺激。用药3天后患者疼痛评分降至4分，晨僵时间缩短至45分钟。遵医嘱调整药物为依托考昔片60mgqd口服，继续观察疼痛变化。用药1周后患者疼痛评分降至2分，晨僵时间缩短至20分钟。5.关节功能锻炼：在疼痛缓解后，指导患者进行关节功能锻炼，如膝关节屈伸运动、踝关节旋转运动，每次10-15分钟，每日2-3次，逐渐增加锻炼强度和时间，防止关节僵硬和肌肉萎缩。锻炼时动作轻柔缓慢，避免过度用力。（二）体液过多护理干预1.液体管理：严格控制液体入量，根据24小时尿量+500ml（不显性失水）计算每日液体入量，患者入院时24小时尿量约800ml，故每日液体入量控制在1300ml以内。记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等，确保出入量平衡。2.体重和血压监测：每日晨起空腹、穿相同衣物、使用同一台体重秤测量体重，记录体重变化。每日监测血压4次，分别在晨起、上午10点、下午4点、睡前进行，若血压波动较大，增加监测次数。入院时体重62kg，血压145/90mmHg，经过3天护理后，体重降至60.5kg，血压稳定在135/85mmHg左右。3.药物护理：遵医嘱给予呋塞米注射液20mgivqd，输注时速度缓慢，观察患者有无乏力、恶心、呕吐等不良反应。同时给予人血白蛋白注射液10givdripqod，输注前严格核对血型、剂量，输注过程中密切观察有无过敏反应，如皮疹、寒战、发热等。用药1周后患者水肿明显减轻，双下肢水肿降至轻度，24小时尿量增至1200ml左右。4.饮食指导：指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g以内，避免食用咸菜、腌制品、罐头等含盐量高的食物。鼓励患者食用新鲜蔬菜、水果（低钾者），但需控制水分含量高的食物摄入。（三）皮肤完整性受损风险护理干预1.皮肤清洁与保护：每日用温水为患者擦拭皮肤，尤其是水肿部位，动作轻柔，避免用力摩擦。保持皮肤干燥，及时更换潮湿的衣物和床单。指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿化纤、紧身衣物，减少对皮肤的刺激。2.体位护理与压疮预防：每2小时为患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突处如骶尾部、髋部、足跟部等放置气垫圈或减压垫，减轻局部压力。每日检查皮肤状况，重点观察水肿部位、骨隆突处有无红肿、破损、压疮等迹象，做好记录。3.水肿护理：对于水肿部位，避免穿刺、注射，若必须进行，需严格消毒皮肤，拔针后延长按压时间，防止药液外渗导致皮肤损伤。指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。住院期间患者皮肤保持完整，无皮肤损伤发生。（四）营养失调护理干预1.营养评估：入院时评估患者营养状况，血清白蛋白28.5g/L，血红蛋白115g/L，体重62kg，近1周体重下降2kg，食欲减退。采用主观全面评定法（SGA）评估为中度营养不良。2.饮食计划制定：根据患者的肾功能状况（血肌酐135μmol/L）和营养需求，制定个性化饮食计划。给予优质蛋白质饮食，每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，其中优质蛋白质占蛋白质总量的50%以上。保证每日热量摄入，约126-147kJ/（kg·d），鼓励患者食用高热量、易消化的食物，如米粥、面条、馒头、植物油等。增加维生素和矿物质的摄入，多吃新鲜蔬菜、水果，如苹果、香蕉（血钾正常时）、菠菜等。3.饮食护理：为患者创造良好的进食环境，保持病房安静、整洁，空气清新。根据患者的口味和食欲变化，调整食物种类和烹饪方法，采用少食多餐的方式，每日5-6餐，减轻胃肠道负担。鼓励患者家属参与饮食准备，增加患者进食的积极性。4.营养监测：每周监测血清白蛋白、血红蛋白、体重等营养指标，评估营养改善情况。经过2周的护理，患者白蛋白升至32g/L，血红蛋白120g/L，体重增至61kg，食欲明显改善。（五）焦虑护理干预1.建立良好护患关系：责任护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈30分钟，倾听患者的诉求和担忧，给予情感支持和安慰。尊重患者的隐私和意见，对患者提出的问题耐心解答，避免敷衍了事。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者讲解冷球蛋白血症性肾小球肾炎合并关节炎的病因、发病机制、治疗方案及预后情况，使用图文并茂的宣教资料，让患者更直观地了解疾病。告知患者目前治疗方案的有效性和安全性，介绍成功治疗的案例，增强患者治疗的信心。3.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理上的支持和鼓励，帮助患者缓解焦虑情绪。指导家属如何与患者沟通交流，共同参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进式肌肉放松等，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。经过1周的护理，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理，睡眠质量得到改善。（六）知识缺乏护理干预1.健康宣教内容：向患者及家属讲解疾病的相关知识，包括病因、症状、诊断方法、治疗原则等；介绍常用药物的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项，如糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂等；指导患者自我护理要点，如饮食管理、休息与活动、皮肤护理、疼痛管理等；告知患者复诊时间及复查项目，强调定期复诊的重要性。2.宣教方式：采用多种宣教方式相结合，包括口头讲解、书面资料、视频宣教等。制作通俗易懂的健康宣教手册，发放给患者及家属，手册中包含疾病知识、用药指导、饮食食谱、康复锻炼方法等内容。定期组织患者及家属参加健康讲座，邀请医生或护士进行专题讲解，并进行现场答疑。3.知识反馈与巩固：定期对患者及家属进行知识提问，了解其掌握情况，对于掌握不牢固的内容及时进行重复讲解。鼓励患者及家属提出疑问，及时给予解答和纠正错误认知。出院前对患者及家属进行全面的知识考核，确保其掌握疾病相关知识和自我护理要点。（七）潜在并发症护理干预1.感染预防与护理：密切监测患者体温变化，每日测量体温4次，若体温超过37.3℃，及时通知医生。做好口腔护理，每日早晚用生理盐水漱口，饭后清洁口腔，预防口腔感染。保持皮肤清洁干燥，做好尿道口护理，女性患者每日用温水清洗会阴部，男性患者定期清洁尿道口，预防泌尿系统感染。严格执行无菌操作，避免交叉感染。遵医嘱使用抗生素（若有感染迹象），观察药物疗效及副作用。住院期间患者体温正常，无感染发生。2.急性肾损伤预防与护理：密切监测患者肾功能指标，如血肌酐、尿素氮、尿量等，每日检查尿常规，观察尿色、尿量变化。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药等。指导患者多饮水（根据液体入量控制），保持尿量充足，促进代谢废物排出。若患者出现尿量明显减少（＜400ml/24h）、血肌酐突然升高、水肿加重等情况，及时通知医生处理。经过护理，患者肾功能指标稳定，未发生急性肾损伤。3.血栓栓塞预防与护理：监测患者凝血功能指标，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体等。指导患者适当活动，避免长时间卧床，卧床期间进行下肢肌肉收缩和舒张运动，如踝泵运动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IUihqd抗凝治疗，注射时选择脐周皮下注射，轮换注射部位，观察注射部位有无出血、血肿等情况。住院期间患者未发生血栓栓塞并发症。4.药物不良反应观察与护理：患者治疗过程中使用糖皮质激素（泼尼松片60mgqd口服）和免疫抑制剂（环磷酰胺0.4givdripqw）。密切观察激素相关副作用，如血糖升高、血压升高、消化道溃疡、向心性肥胖、情绪改变等，定期监测血糖、血压，指导患者饭后服用激素，必要时遵医嘱给予胃黏膜保护剂。观察环磷酰胺相关副作用，如骨髓抑制、恶心呕吐、脱发、出血性膀胱炎等，用药前给予止吐药物（昂丹司琼注射液8mgiv），用药期间鼓励患者多饮水，每日饮水量2000ml以上（根据液体入量调整），促进药物代谢产物排出，定期复查血常规。用药期间患者出现轻度恶心，无呕吐，血常规正常，未出现其他明显药物不良反应。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛程度和关节情况，及时调整疼痛干预措施，从热敷、冷敷到药物治疗，再到关节功能锻炼，形成了一套个体化的疼痛管理方案，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.营养支持精细化：通过全面的营养评估，制定了个性化