细菌耐药和合理用药专家讲座

细菌耐药与合理用药儿科第1页主要内容细菌耐药各类抗菌药品作用特点特殊用药抗菌药品PK/PD原理及其临床应用第2页1stPenicillinPatientTreated

第一例青霉素 耐药报导肺炎链球菌耐药时间线YearCiproFDAApproved(Bayer)FirstLevoUS Resistant isolateReport

4yrs

红霉素发觉第一例红霉素 耐药报导---------15yrs----------

---------------------

24yrs-----------------

第3页AntibioticResistance–AGlobalProblemMRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE196119671983198619881996All

-lactamsPenicillin3rdgen

cephalosporinCarbapenemVancomycinVancomycinandteicoplaninVancomycin

andteicoplaninEmergence

→

Spread第4页革兰阴性杆菌第5页

革兰阴性杆菌肠杆菌科非发酵菌群弧菌科其它埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高…沙雷菌属：粘质、液化、芳香……假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌…伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲…产碱杆菌属：粪产碱…窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香…

……第6页临床关注主要-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组-内酰胺酶)第7页超广谱-内酰胺酶(ESBLs)

耐药特点水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（氨曲南）药品，产生ESBL细菌对上述抗菌药品耐药。对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等各种抗菌药品往往也同时含有耐药性四代头孢?由质粒介导2be类-内酰胺酶第8页质粒介导耐药第9页以下情况提醒产ESBLs菌感染肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌对一个或多个三代头孢敏感性下降常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药三代头孢用药史对头孢呋新耐药对碳青霉烯敏感头霉素、部分酶抑制剂有效三、四代头孢临床治疗效果不好第10页ESBL敏感汇报

临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不论体外药敏试验结果怎样，对全部头孢菌素和氨曲南均应汇报耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际汇报。PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting－CLSI第11页ESBL菌株治疗标准1、当怀疑产ESBL时，不论体外敏感与否，应防止使用头孢菌素。2、第四代头孢菌素仍未能处理ESBL问题，标准上，用它们治疗产ESBL菌株是不安全。3、能够用头霉菌素、碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复方制剂。第12页ESBL菌株治疗标准

针对ESBL特征和耐药特点，推荐使用（1）碳青霉烯类抗菌药品，如亚胺培南/西司他丁（2）头霉烯类抗菌药品，如头孢西丁、头孢美唑（3）-内酰胺酶/酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦第13页产AmpC酶菌株耐药特点细菌一旦产生这类酶，临床上对全部青霉素类、头孢类（1-3代）、单酰胺类以及酶抑制剂复合抗生素耐药，而对碳青霉烯类和四代头孢较为敏感。第14页AmpC治疗标准防止用：青霉素、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、β-内酰胺/酶抑制剂能够用：碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP）第4代头孢菌素第15页碳青酶烯水解酶能够水解碳青霉烯类抗菌药品β内酰胺酶有3类：A类取得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA23-27金属酶第16页碳青霉烯类酶治疗标准防止用：青霉素、头孢菌素和全部β-内酰胺类碳青酶烯类抗生素、β-内酰胺/酶抑制剂能够用：AK-氨基糖苷类抗生素AK-FQ（CIP）第17页其它耐药机制OMP通透性外排泵整合子、基因盒、转座子第18页铜绿假单胞菌耐药性耐药机制外膜通透性降低产生灭活酶或钝化酶主动外排系统将抗菌药品泵出胞外本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、一、二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天然耐药各种抗菌药品治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。第19页每种感染预备2－3个方案比如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacinorciproEtc…为何联合应用抗生素扩大抗菌谱限制耐药产生怎样联合(革兰阴性菌)?b-lactam＋Amikacin或Ciprofloxacin针对铜绿假单胞菌严重感染（多重耐药）第20页鲍曼不动杆菌耐药特点及用药对策

鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌(排序第5位)包含头孢他啶在内第三代头孢菌素敏感率很低，不适应用于治疗这类菌感染,除非有满意药敏结果耐药率低于50%抗菌药品有阿米卡星、环丙沙星和头孢哌酮/舒巴坦钠等,可作为临床选取药品亚胺培南仍高度敏感(91.67%),可作为严重感染主要治疗药品第21页碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌

还剩下什么药？粘菌素或多粘菌素B舒巴坦替加环素、米诺环素、多西环素第22页嗜麦芽窄食单孢菌磺胺/四环素+头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、喹诺酮类第23页革兰阳性球菌微球菌科常见：葡萄球菌属链球菌科

链球菌属常见：

肠球菌属粪肠/链球菌，屎肠/链球菌（VRE）金葡菌表葡菌（VRE）溶血葡萄球菌（VRE）柠檬色葡萄球菌……A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌（PRSR）草绿色链球菌、D群链球菌……第24页甲氧西林(或苯唑西林)耐药葡萄球菌菌株（MRSA和MRSCN）感染发生率增多这与临床上各种留置导管和人工装置使用增多相关还出现了耐糖肽类抗生素(万古霉素和壁霉素)肠球菌尤其是耐万古霉素屎肠球菌等耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地域内传输第25页*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）含义：对全部b-内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药对绝大多数大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药万古霉素和替考拉宁极少耐药第26页MRS治疗（MRSA和MRSCN）治疗困难旧药万古霉素或去甲万古霉素±利福平或庆大霉素喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用替考拉宁新药利奈唑胺达托霉素替加环素

第27页抗生素治疗无效情况分析出现耐药菌株抗生素剂量不够，局部组织浓度不足患者是复合性感染，抗生素所针正确细菌不是来自病灶抗生素针正确细菌是来自于病灶但不是致病菌病灶不易去除——肺病灶还未引流，病灶不能充分引流，细菌不停发生耐药菌株或出现细菌变迁。真菌感染或其它特殊微生物感染第28页抗菌药品作用特点和注意事项第29页

抗生素作用机制1.阻断细胞壁合成3.损伤细胞浆膜影响通透性如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素

5.阻断RNA2..阻断核糖体蛋白合成DNA合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇

第30页●

惯用抗菌药品抗菌作用特点与注意事项

一、青霉素类杀菌、低毒、价廉1.青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌肠球菌消化球菌消化链球菌等

第31页白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等第32页

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林等用于产青霉素酶葡萄球菌感染3.广谱青霉素药理特点（1）氨苄西林、阿莫西林对革兰阳性球菌：上述各类链球菌部分革兰阴性杆菌：流感杆菌沙门菌属大肠埃希菌（耐药株>85%）

第33页（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林

铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌革兰阳性球菌第34页注意事项问询过敏史及做青霉素皮试发生过敏性休克就地抢救大剂量可引发青霉素脑病不作鞘内注射青霉素钾盐不可快速静注第35页青霉素类通用名商品名规格/包装注射用青霉素钠

400万u注射用青霉素钠

80万u注射用苄星青霉素长久有效青霉素120万u注射用氨苄青霉素

0.5g阿莫西林胶囊阿莫仙250mg×24片阿莫西林胶囊阿莫西林250mg×20片阿莫西林克拉维酸分散片君尔清12片注射用阿莫西林舒巴坦倍舒林3g注射用哌拉西林氧哌嗪青霉素2g注射用哌拉西林舒巴坦百定1.25g注射用哌拉西林他唑巴坦康得力2.25g注射用美洛西林力扬2.0g注射用美洛西林钠舒巴坦佳洛坦2.5g注射用萘夫西林欣轻三1.0g注射用呋布西林钠

2g注射用呋布西林钠二叶神1g第36页二、头孢菌素类第一代头孢菌素品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等药理特点：1.对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、肺炎链球菌；2.对革兰阴性杆菌作用差

第37页3.头孢唑林惯用于预防手术切口感染；4.对β-内酰胺酶不稳定；5.不能透过血脑屏障；6.有一定肾毒性。第38页第一代头孢菌素通用名商品名规格/包装注射用头孢唑林塞福宁1.0g注射用五水头孢唑啉钠新泰林1.0g注射用头孢噻吩罗吩2.0g注射用头孢噻吩罗吩3.0g注射用头孢替唑特子社复1.0g注射用头孢替唑洛亭1.5g注射用头孢硫脒佳素2.0g注射用头孢硫脒罗冰1.0g第39页第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点：1.对革兰阳性球菌不如第一代；2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代3.对β-内酰胺酶稳定性增加；4.头孢呋辛透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎5.用于预防手术切口感染6.肾毒性低。7.对厌氧菌有一定作用。第40页第二代头孢菌素通用名商品名规格/包装注射用头孢呋辛（1）西力欣0.75g注射用头孢呋辛（2）明可欣0.75g头孢呋辛酯片（1）西力欣250mg×12片头孢呋辛酯片（2）赛福欣0.25g×12片注射用头孢替安佩罗欣1.0g注射用头孢替安锋替新0.25g头孢克洛胶囊希刻劳0.25g×12粒头孢克洛分散片达富康0.25g×8片第41页第三代头孢菌素品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等药理特点：1.对革兰阳性球菌作用较第一代头孢弱；2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；小剂量头孢曲松可用于淋病治疗。4.对β-内酰胺酶稳定；5.部分透过血脑屏障；6.肾功效正常极少引发肾功效改变。对于肾功效不正常病人应依据肌酐去除率调整剂量。第42页第三代头孢菌素通用名商品名规格/包装注射用头孢哌酮先锋必1.0g头孢哌酮舒巴坦（1）舒普深1.0g头孢哌酮舒巴坦（2）先舒1.0g注射用头孢曲松（1）罗氏芬1.0g注射用头孢曲松（2）先嗪1.0g注射用头孢他啶（1）复达欣1.0g注射用头孢他啶（2）益他欣0.5g注射用头孢噻肟凯福隆0.5g注射用头孢甲肟雷特迈星0.5g注射用头孢甲肟雷特迈星1.0g注射用头孢匹胺誉衡1.0g注射用头孢匹胺希柏澳2.0g头孢泊肟酯片纯欣0.1g×6片头孢地尼分散片希福尼50mg×12片头孢特仑新戊酯片富山龙100mg×10片第43页第四代头孢菌素品种：头孢吡肟、头孢匹罗药理特点：1.抗菌谱和适应症同第三代头孢；2.对肠杆菌科中肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属作用增强；3.对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定；4.可透过血脑屏障（头孢匹罗）第44页注意事项1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；2.本类药从肾脏排泄，肾功效不全调整剂量；3.氨基糖苷类和第一代适用可能加重肾损害；4.头孢哌酮可造成低凝血酶原血症，用维生素K预防出血。第45页三、其它β内酰胺类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.对肠杆菌科ESBLs株有效、对AmpC株无效；3.对厌氧菌（包含脆弱类杆菌）有效；4.对铜绿假单胞菌耐药；5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。第46页碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，厄他培南等药理特点：1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌都有较强作用。2.对产ESBLs株及连续高产AMPC酶株有效；适应证：1.各种耐药革兰阴性杆菌感染；2.需氧和厌氧混合感染；3.病原菌未明免疫缺点者感染。第47页注意事项不用于治疗轻症感染和预防性用药；亚胺培南不适合用于中枢神经系统感染。第48页单环β-内酰胺类品种：氨曲南药理特点：1.对革兰阴性杆菌作用强；2.对革兰阳性球菌和厌氧菌无效；3.过敏反应少；4.二重感染少；第49页β-内酰胺酶抑制剂品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药适用发挥抗菌作用复合剂：氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦后三种对铜绿假单胞菌及其它假单胞菌属有效第50页阿莫西林/克拉维酸用于产β内酰胺酶流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSA；氨苄西林/舒巴坦同阿莫西林/克拉维酸；头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦用于产β内酰胺酶肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。第51页注意事项青霉素皮试及问询过敏史；肾功效不全时应调整用量；本类药品不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。第52页

第四代头孢菌素注射用头孢匹罗华士德1.0g注射用头孢匹罗福瑞波康1.0g其它β-内酰胺类抗生素通用名商品名规格/包装注射用头孢美唑

1.0g注射用头孢西丁信希汀2.0g注射用头孢米诺悦奇1.0g注射用亚胺培南西司他汀（1）泰能0.5g/0.5g注射用亚胺培南西司他汀（2）齐佩能0.5g/0.5g注射用美罗培南（1）美平0.5g注射用美罗培南（2）海正美特0.5g注射用厄他培南怡万之1.0g法罗培南片君迪0.2g×12片注射用氨曲南慈宁0.5g注射用氨曲南海美兰1.0g注射用舒巴坦苏泰0.25g第53页二、氟喹诺酮类品种：萘啶酸、吡哌酸诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星等。药理特点：1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；4.半衰期较长，每日给药次数少；

第54页

1.

孕妇、儿童及哺乳期防止应用本类药；2.耐药性增加快速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；3.交叉耐药严重;4.可能引发过敏反应、心电图QT间期延长及严重中枢神经系统不反应（抽搐、神志改变等）。注意事项第55页第一代第二代第三代第四代代表药品荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸环丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌谱革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌为主革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌厌氧菌应用范围尿路与肠道感染各系统感染各系统感染各系统感染8.氟喹诺酮类药品新分类方法第56页三、大环内酯类

品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等药品特点：1.抗菌谱与青霉素相同，是青霉素过敏患者替换药品；2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；

第57页4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5.当前认为是小区肺炎第一选择。6.红霉素酯化物包含依靠红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功效减退者不宜应用第58页注意事项孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；哺乳期患者用药应暂停哺乳；不宜与特非那丁适用以免严重心律失常；红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5％葡萄糖溶液中，浓度不宜超出0.1%-0.5%，迟缓静滴第59页

四、氨基苷类

品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。药理特点：1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包含肠杆菌科及假单胞菌属；2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；3.与β-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；4.含有抗菌药品后效应（PAE）。

第60页注意事项该类药品过敏者禁用；该类药品都有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；小区取得性上、下呼吸道感染不宜选取；新生儿、婴幼儿、老年患者应尽可能防止使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；妊娠期应防止使用；哺乳期应防止使用或停顿哺乳；不与其它类耳、肾毒性药品同用；庆大霉素耐药株近年增多。第61页

五、林可霉素类

品种：林可霉素、克林霉素药理特点：1.主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌氧菌感染，尤其适合用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。2.抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性；3.在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环；4.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者抗菌作用较前者强4-8倍；

第62页注意事项1.

可引发伪膜性肠炎（3%）；2.该类药有神经肌肉阻滞作用，防止与其它阻滞剂适用；3.不推荐用于新生儿；4.妊娠期、哺乳期慎用；5.静脉迟缓滴注，不可静脉推注。第63页

六、磷霉素

品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）药理特点：1.抗菌谱广，但作用不强（与β内酰胺类比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌都有一定抗菌活性；2.与其它抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；3.体内分布广，可经过炎症脑膜；4.不良反应轻，普通不影响治疗。第64页

七、多肽类

品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁药理特点：1.抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性2.用于严重革兰阳性球菌感染，尤其是MRSA、MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；3.替考拉宁不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替代药品。4.体内分布广，可透过炎症脑膜；5.可用于艰难梭菌所致伪膜性肠炎。第65页HICPAC与CDC联合制订万古霉素应用指证β-内酰胺类耐药革兰阳性球菌所致严重感染；β-内酰胺类严重过敏患者严重革兰阳性菌感染；甲硝唑治疗无效抗生素相关性肠炎或危及生命者在MRS感染高发医疗机构，用以预防人工材料或装置手术，术前30min单剂，超出6h追加1剂，最多2剂。第66页注意事项含有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功效及监测血药浓度；妊娠期应防止应用，哺乳期暂停哺乳；肾功效不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾疾病者，应依据肾功效调整剂量，同时监测血药浓度不用于①预防用药；②MRSA带菌者；③粒细胞缺乏伴发烧患者常规经验用药；④局部用药。第67页八、氯霉素

药理特点：1.抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性菌、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次体也有一定作2.易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致化脑。

第68页注意事项对造血系统有抑制作用；妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不宜应用；3.上感、咽痛、腹泻等不要轻易选取。第69页

九、四环素类品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米诺环素、多西环素（强力霉素）。药理特点：1.近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；2.对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体及各种厌氧菌有良好作用；3.嗜麦芽窄食单孢菌敏感率较高。4.不良反应较多，肝、肾功效不全不宜选取5.8岁以下儿童及孕妇防止使用。第70页十、抗厌氧菌药品种：甲硝唑、替硝唑；氯霉素克林霉素头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南青霉素G大环内酯类第71页

甲硝唑抗菌特点：1.对革兰阳性、阴性厌氧菌都有良好抗菌作用；2.用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；3.口服可用于伪膜性肠炎4.能透过血脑屏障；5.不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统症状及过敏反应。第72页十一、抗真菌药深部真菌感染药品选取感染菌首选药品替换药品念珠菌属两性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑两性霉素B+氟孢嘧啶隐球菌属两性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑两性霉素B+氟孢嘧啶曲菌属两性霉素B无可靠替换药毛霉菌属两性霉素B无可靠替换药组织孢浆菌属两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌属两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑着色真菌氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等氟孢嘧啶+两性霉素B申克孢子丝菌碘剂（碘化钾）两性霉素B、酮康唑等皮炎芽生菌两性霉素B酮康唑、伊曲康唑等第73页第74页特殊用抗菌药品第75页

大多数抗生素进入动物机体后，在肝、肾、肺组织中浓度较高，而在骨、脑等组织中较低，不易到达杀菌或抑菌浓度，但不一样抗生素在体内组织分布也不一样。

骨组织中浓度较高药品：克林霉素、林可霉素、磷霉素、有些氟喹诺酮类等前列腺中浓度较高药品：氟喹诺酮类、红霉素、复方新诺明、四环素等胆汁中浓度高药品：大环内酯类、林可霉素、头孢曲松、头孢哌酮、氟喹诺酮类等

抗菌药品在体内分布第76页较易透过血脑屏障抗生素哌拉西林、阿莫西林、头孢曲松钠、甲硝唑利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、氟胞嘧啶、异烟肼、利福平、氯霉素、磺胺嘧啶、吡嗪酰胺、利福喷汀。第77页普通不易透过血脑屏障，但能透过有炎症血脑屏障抗生素青霉素钠、氨苄西林、舒巴坦-氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢哌酮钠头孢吡肟、美罗培南、氨曲南、硫酸阿米卡星、克林霉素、磷霉素、盐酸万古霉素、盐酸去甲万古霉素、利福平、四环素。难于透过血脑屏障抗生素头孢克洛、头孢拉定、头孢唑啉、林可霉素、红霉素、亚胺培南-西司他丁钠(泰能)、替考拉宁。

第78页

—妊娠期○对胎儿及母体均无显著影响：青霉素类、头孢菌素和磷霉素等○对胎儿和母体都有毒性作用者：氨基苷类、万古霉素防止应用○对胎儿有致畸或毒性者：喹诺酮类、四环素类应防止应用特殊生理、病理状态患者抗菌药品应用第79页—哺乳期○对乳儿有影响、在乳汁中浓度较高抗菌药应暂停哺乳

磺胺药、TMP、四环素类、氨基苷类、大环内酯类等。○青霉素类与头孢菌素类在乳汁中浓度虽低，经消化道吸收率又低，但对乳儿仍具潜在影响，仍以暂时哺乳为妥第80页—新生儿○应防止应用毒性大、经肾脏排泄氨基苷类、万古霉素及经肝脏代谢氯霉素。○禁用影响生长四环素类、喹诺铜类，可造成脑性核黄疸及溶血性贫血磺胺类和呋喃类○减量应用经肾脏排泄安全有效杀菌剂青霉素类、头孢菌素。○大剂量亚胺培南可引发惊厥、意识障碍等严重CNS不良反应。所以CNS感染和3个月以下婴幼儿不宜使用。第81页—小儿患者○有耳、肾毒性氨基苷类、万古霉素应防止应用或慎用○四环素不可用于8岁以下，喹诺酮类防止用于18岁以下患者—老年患者○主要自肾排泄青霉素类、头孢菌素类可用正常治疗量2/3～1/2○宜选取毒性低并有杀菌作用青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类，尽可能防止氨基苷类、万古霉素等毒性大药品第82页老人抗菌药药理肾功效减退，半减期长，血浓度高肝解毒功效降低组织退化、防御功效低，胃、尿、胆汁中常有菌水量降低，药品在脂肪中浓度高白蛋白降低，游离药品多第83页老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、浓毒血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌第84页老人抗菌治疗宜用杀菌剂防止肾毒性药品有条件做TDM(尤其用肾毒性药品时)不良反应多，且不易发觉肝肾去除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功效、水盐平衡第85页肾功效损伤者感染时抗菌药品选取可选取，按原治疗量或略减量

红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选取，剂量需中等度降低者

青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*防止应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用

庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者

四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外第86页肝功效减退时怎样合理使用抗菌药品对主要由肝脏去除或代谢，肝功效减退时，药品去除降低，并可造成毒性反应发生药品，肝病时应防止应用：四环素类、氯霉素、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素Ｂ、磺胺药、酮康唑、咪康唑、氨苄西林酯化物等。对主要由肝脏去除，肝功效减退时去除显著降低，但无显著毒性反应药品如红霉素、林可霉素、克林霉素等可减量慎用。对经肝肾两种路径去除药品，在肝功效严重减退时，可减量使用，如美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟等。对主要由肾排泄药品，如青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素以及氨基糖苷类抗菌药品剂量可不作调整。第87页抗菌药品药动学和药效学原理及其临床应用第88页细菌人体RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素

抗菌药品与其它药品不一样之处于于其作用靶点不是人体组织器官，而是致病菌，药品-人体-致病菌是确定抗菌药品给药方案三要素，药代动力学(PK)与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系主要依据。过去对PK与PD多是分割对待，近年来国外关于PK/PD研究工作已得到许多学者关注，抗菌药品PK／PD理论成为临床优化给药方案主要依据。第89页一、抗菌药品药代动力学(PK)1.吸收：吸收半衰期(T1/2α)、生物利用度(F)、达峰时间(Tmax)、血药峰浓度(Cmax)等。2.分布：表观分布容积(Vd)、血浆蛋白结合率。3.代谢：肝微粒体细胞色素P-450酶系统是药品生物转化主要酶系。4.排泄：大部分抗菌药品经肾排泄，部分经肝胆系统排出主要参数为：血浆消除半衰期(T1/2β)消除速率常数(Ke)药品去除率(CL)。

第90页二体外抗菌活性(药效学参数之一)抗菌活性

主要参数：最低抑菌浓度

（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)

最低杀菌浓度

（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)MIC50、MIC90MBC50、MBC90

优点：评定抗菌药品对感染病原体抗菌活性第91页第92页抗菌药品后效应（Postantibioticeffect,PAE）

抗生素后效应（postantibioticeffects，PAE）系指细菌与抗菌药品短暂接触，当药品去除后，细菌生长依然受到连续抑制效应。对于G＋球菌，全部抗生素都有PAE；对于G-菌，干扰蛋白和核酸合成抗菌药都有延长PAE短PAE或无PAE见于β-内酰胺类对G-菌。第93页TcfuPAE对照组实验组FigPAE表示去除抗菌药品后，试验组与对照组恢复对数生长久时相当于细菌数目增加1lg时间第94页第95页第96页抗生素PK/PD分类

Shah等将抗菌药分成两个基本杀菌活性模式，或称作为两个群:浓度依赖杀菌剂抗生素后效应长，浓度与杀菌活性正相关，主要参数为24-hrAUC/MIC或Cmax/MIC,如氨基甙类、喹诺酮类等时间依赖杀菌剂杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常4～5×MIC)，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加，主要参数为Time>M