严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训专家讲座

年公布第一个感染与脓毒症诊疗及治疗国际指南及年再次评审年公布修订内容第1页第一部分严重脓毒症治疗一、诊疗脓毒性休克：经最初液体复苏后连续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L尽可能在抗生素使用前留取标本进行快速及时影象学检验以早期确定潜在感染病灶第2页二、抗生素治疗1、标准：在就诊后1小时内尽早静脉使用抗生素2、经验性抗生素应函盖全部可疑病原菌一个或各种药品，而且渗透到感染病灶中药品浓度足够高推荐天天评价抗生素治疗效果对怀疑或已知假单胞菌属感染者提议联合治疗第3页经验性治疗不超出3～5天，应尽快明确病原3、抗生素疗程普通为7～10天，以下情况适当延长：临床治疗反应慢、感染病灶未完全去除、存在免疫缺点（包含中性粒细胞降低症）4、一旦确定为非细菌感染，马上停用抗生素第4页三、感染源控制 需紧急处理特定感染争取在症状出现6小时内确定或排除诊疗对严重脓毒症患者进行评定，确定是否有可控制感染源存在病原学治疗采取损伤最小干预办法建立其它血管通路后，马上拔出疑为感染灶血管内器具第5页四、液体疗法晶体与胶体液等效，但晶体液用量显著多于胶体脑卒中与脑外伤时胶体优于晶体液体复苏初始目标：CVP最少到达8mmHg机械通气12mmHg第6页推荐采取液体冲击疗法30分钟内输注晶体500～1000ml胶体300～500ml可视复苏情况重复冲击冲击疗法反指征：CVP或肺动脉楔压（心脏充盈压）增加第7页五、血管加压类药品目标；MAP≥65mmHg目标：确保主要生命器官血流灌注注意：基础血压第8页去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药低剂量多巴胺没有保护肾功效作用二线升压药：首选肾上腺素第9页需要尽快升压病人应建立动脉通路测血压更准确数据可重复分析连续监测更可靠第10页六、正性肌力药品标志：心脏充盈压升高、心输出量降低药品：多巴酚丁胺注意事项：没有监测心输出量者，提议联合使专心肌收缩药/血管加压药能够监测心输出量及血压，单独使用血管加压药第11页七、糖皮质激素降低推荐级别：仅推荐用于血压对于液体复苏和升压药治疗不敏感者优先考虑使用氢化可松用量：每日≤300mg当量大剂量是无效或有害停药指征：不需使用升压药时第12页八、重组人活化蛋白C适应症成年人有以下情况：1、脓毒症伴器官功效不全2、临床评定为高死亡危险（APACHEⅡ≥25或有器官功效衰竭）3、没有禁忌第13页九、血液制品血红蛋白≤70g/L时输注浓缩红细胞不推荐常规使用促红细胞生成素无出血及进行有创操作，不用新鲜冷冻血浆不推荐抗凝血酶血小板计数≤5×109/L，不论有没有出血都应输注血小板第14页第二部分严重脓毒症支持治疗一、机械通气脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS），机械通气潮气量6ml/kg监测ALI/ARDS患者呼吸末平台压，将最初平台压高限设定为≤30cmH2O第15页无证据支持哪种方法绝对优于另一个压力控制容量控制压力释放通气高频通气第16页允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症允许性高碳酸血症：PaCO2高于正常注意：代谢性酸中毒应限制使用；高颅内压者禁用第17页推荐设定PEEPPEEP＞5cmH2O是预防肺泡萎陷下限两原因：⑴胸廓与肺顺应性⑵缺氧程度和吸氧浓度第18页俯卧位吸氧在有经验单位应考虑采取俯卧位改进患者血氧交换1967年，Piehl等首次报道了俯卧位通气（PronePositionVentilation，PPV）在呼吸衰竭患者中疗效在50%～70%ARDS患者中，PPV能够显著改进肺氧合功效，使吸入氧浓度（FiO2）和呼气末正压（PEEP）水平降低第19页俯卧位通气改进氧合

可能机制1、俯卧位使肺内气体重新分布俯卧位时胸膜腔压力梯度降低，使背侧肺部重新开放，气体分布愈加均匀。第20页2、俯卧位时水肿液重新分布水肿液向腹侧重新分布，背侧萎缩肺泡因而复张3、肺内血液分流改变经过改进通气血流比，从而降低肺内分流

第21页4、减轻心脏对肺压迫俯卧位时因心脏直接指向胸骨，肺脏几乎不受心脏重量影响，5、其它局部膈肌运动改变更利于肺内分泌物引流第22页俯卧位通气实施治疗时机不论任何原因肺水肿，合理使用PEEP仍不能将吸入氧浓度（FiO2）降至60%以下在ARDS早期，即使没有严重氧合功效障碍，也能够使用PPV。第23页禁忌证血流动力学不稳定、颅内高压、急性出血、脊柱受损、骨科手术、近期腹部手术、妊娠、不能耐受头部朝下姿势第24页详细方法

无需特殊翻身床，但床面必须柔软。

先充分吸净气管内分泌物，给予适当肌松剂及镇静剂，稳定10min，然后由3～4人一起将患者移至一侧再转俯卧位，并用软垫垫起双肩及髂部以确保胸腹部活动，头偏向一侧，注意检验各种导管有没有脱落并做好固定。第25页治疗时间

尚无统一标准，大多依据临床经验来确定45min到136h不等

当前判断治疗有效唯一标准是PaO2，而治疗效果及显效时间存在较大个体差异，这可能与患者每阶段病理改变程度不一样相关

第26页存在问题及预防1、血流动力学影响

影响不大。部分患者由仰卧位转变为俯卧位时，出现血压下降、心律失常或氧饱和度下降（普通连续时间较短，不需要变换回仰卧位）。1、连续有创动脉血压、心电图、氧饱和度监测。2、维持患者氧合，必要时可在翻身前将吸入氧浓度提升;部分患者能够考虑预防性应用抗心律失常药;支撑物放置不妥可致腹内压增加、下腔静脉受压而引发低血压。第27页2、对机械通气影响胸廓顺应性下降。潮气量降低，每分钟通气量下降血CO2水平升高。办法：把压力支持水平提升或将通气方式改为定容通气;同时，应注意重新设置气道压力报警上限。第28页3、各种管道脱出

翻身过程中要注意：适当给予镇静或肌松剂翻身时，专员保护气管插管及大静脉管路。第29页4、其它

外周神经损伤、关节脱位、眼球或角膜损伤、眼眶周围或结膜水肿、褥疮等

原因：多由俯卧安置不妥所致第30页俯卧位通气小结尽管ARDS时施行俯卧位治疗对改进通气有一定疗效，但与生存率或死亡率之间关系尚无定论；其次改进氧合功效确实切机制，其疗效存在个体差异原因，俯卧位治疗指征、时机及每次治疗连续时间等问题尚需深入深入研究。第31页如无禁忌，推荐机械通气者保持半卧位，以预防误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）。提议床头抬高30～45度。第32页无创通气仅对符合以下条件者推荐：1、轻度呼吸衰竭（相对较低压力支持和PEEP有效）2、血流动力学稳定3、能自主咳痰和保护气道4、主观期望早日康复5、较舒适且易唤醒第33页脱机时机在进行自主呼吸试验同时满足以下条件：1、可唤醒2、血流动力学稳定3、无新潜在严重疾病4、只需低通气量和低PEEP5、面罩或鼻导管给氧可满足要求第34页对已经有ALI且无组织低灌流者，推荐保守补液第35页二、镇静、麻醉、神经肌肉

阻断剂需要镇静者应制订麻醉目标推荐间歇或连续给药→清醒→再给药连续性静滴镇静剂增加患者机械通气和住ICU时间第36页除非必须，不推荐使用神经肌肉阻滞剂条件：正确镇静和镇痛后仍不能安全插管和通气指征：辅助机械通气赢利：改进胸廓顺应性、降低呼吸反抗及气道蜂压第37页第三部分其它

第38页一、血糖控制全部重症脓毒症者常规监测血糖血糖控制在8．3mmol/L（＜150mg/L）接收胰岛素治疗者每1～2小时监测一次血糖，稳定后每4小时一次注意：1、快速血糖监测值可能低于实际2、降低血糖水平与降低血糖波动同等主要第39页二、肾脏替换治疗连续肾脏替换治疗与间断治疗等效对血流动力学不稳定者，提议连续肾脏替换辅助维持液体平衡当前尚无选择何种方法定论第40页三、碳酸氢盐治疗不足：加重水钠潴留、增加血乳酸和PCO2、降低血清离子钙注意：高乳酸血症、pH≥7．15不宜使用第41页四、预防深静脉血栓形成严重脓毒症者推荐小剂量普通肝素2～3次/日禁忌症：血小板降低、严重凝血功效障碍、活动性出血、近期脑出血有禁忌者推荐器械预防办法：逐步加压袜、间歇压迫器禁忌：血栓形成第42页非常高危者推荐低分子量肝素而非普通肝素使用过程中注意监测凝血功效及血小板第43页六、预防应激性溃疡推荐对严重脓毒症者H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，二者等效