原发性肝癌肝切除术营养管理专家共识课件

（2025年版）原发性肝癌肝切除术患者围手术期营养管理专家共识优化围术期营养管理方案目录第一章第二章第三章背景与意义营养风险筛查与评估术前营养干预策略目录第四章第五章第六章术中营养管理措施术后营养支持与康复多学科协作与随访背景与意义1.术前优化关键：通过1-2周营养干预提升血清白蛋白，可减少术后肝功能衰竭风险。血糖精准调控：术中维持4.4-10mmol/L血糖范围，降低感染与吻合口漏发生率。肠内营养优先：术后48小时内启动肠内营养，保护肠黏膜屏障功能。氨基酸靶向补充：支链氨基酸调节肝细胞再生，加速术后代谢恢复。动态监测体系：结合白蛋白、氮平衡等指标实现营养方案实时调整。营养管理策略适用阶段核心目标关键指标术前营养支持术前1-2周改善肝功能储备血清白蛋白≥35g/L术中血糖控制手术期间维持血糖4.4-10mmol/L动态血糖监测达标率早期肠内营养术后24-48小时预防肠道菌群移位肠内营养耐受率≥80%支链氨基酸补充术后3-7天纠正负氮平衡氮平衡检测值个体化营养方案全程降低并发症风险感染发生率/切口愈合时间肝癌流行病学与手术需求肝癌患者常合并肝硬化，存在糖代谢异常和蛋白质合成障碍，术前营养不良可增加术后感染和肝功能衰竭风险。代谢特点影响肝切除后肝脏再生需要大量蛋白质和能量支持，合理的营养管理能促进肝细胞增殖，缩短住院时间。术后恢复需求良好的营养状态可降低腹水、切口感染等并发症发生率，特别对Child-PughB级患者更为关键。并发症预防研究显示术前白蛋白>35g/L和PNI指数≥45的患者，术后5年生存率显著提高，凸显营养干预的长期价值。生存预后关联围手术期营养管理的重要性指南更新背景与目的基于最新RCT研究和Meta分析结果，对术前营养筛查工具和干预阈值进行循证更新。证据等级提升针对不同肝功能分级（Child-PughA/B）和切除范围（半肝/段切除）制定差异化营养支持方案。临床实践规范强调营养师、外科医生和麻醉科共同参与的营养风险评估体系，实现围手术期全程管理。多学科协作需求营养风险筛查与评估2.NRS-2002营养筛查工具应用适用人群与限制：NRS-2002适用于18～90岁住院患者（包括肿瘤患者），预计住院超过24小时，不推荐用于未成年人。需在患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）平稳、血糖及水电解质平衡基本正常后实施。评分关键点：营养状况受损评分需结合BMI（中国人群节点为18.5kg/m²）、饮食减少比例（如“餐盘法”半定量评估）及体重变化（需记录下降时间与程度）。疾病严重程度评分需根据患者蛋白质需求增加程度（如卧床、重症监护等）进行1～3分挂靠。注意事项：取消白蛋白替代BMI的旧注，因白蛋白易受炎症、液体分布影响，无法准确反映急性期营养状态。对胸水、腹水或水肿患者需注明体重测量干扰因素。筛查工具局限性NRS-2002对卧床患者适用性优于MNA-SF（老年群体），但需注意其未涵盖所有疾病类型，需灵活挂靠评分标准。NRS评分阈值总分≥3分提示营养风险，需进一步营养干预；≥5分属中重度营养不良，建议术前7～14天延迟手术并给予口服营养补充（ONS）。特殊人群考量肝胆肿瘤患者合并腹水或肝性脑病时，BMI评估可能偏差，需结合肝功能评分（Child-Pugh/MELD）及生化指标（如Alb<30g/L）。多学科协作（MDT）由营养支持小组结合疾病严重程度（如大手术、感染）、蛋白质需求及临床结局综合判定高危人群。高危人群识别标准动态评估流程筛查阳性者需进一步采用PG-SGA/SGA评估营养不良分级（B/C级提示中重度），结合肝功能（ICGR15、剩余肝体积）、体成分分析及预后营养指数（PNI）。生命体征稳定优先营养筛查与干预非急症措施，需在血流动力学稳定（如停用血管活性药物）、酸碱平衡正常后开展。对需持续药物维持者，早期营养（24～48h）仍存争议。ERAS整合推荐术前10小时口服12.5%碳水化合物饮料800mL（肝胆肿瘤效果待验证），术后24小时内启动肠内营养（ω-3强化配方可降低SIRS风险35%）。评估时机与流程规范术前营养干预策略3.营养风险筛查采用住院患者营养风险筛查评估表(NRS-2002)进行系统评估，重点关注体重指数、近期体重下降幅度及饮食摄入量等指标，评分≥3分提示需要营养干预。实验室指标检测通过血清前白蛋白、转铁蛋白等敏感指标评估蛋白质代谢状态，结合淋巴细胞计数反映免疫营养状况，肝功能Child-Pugh分级患者需额外检测支链氨基酸水平。人体成分分析采用生物电阻抗法测量体脂肪、肌肉含量及体液分布，肝硬化患者需特别注意骨骼肌质量减少型营养不良的识别。营养支持前评估方法当血清白蛋白<30g/L或体重指数<18.5时，建议推迟手术2-4周进行肠内或肠外营养支持，优先选择富含支链氨基酸的配方制剂。严重营养不良患者需通过ICG清除试验评估肝脏代谢能力，同时给予肝病专用型肠内营养剂，每日热量供给控制在25-30kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg。肝功能Child-PughB/C级患者术前应调整胰岛素用量控制血糖在8mmol/L以下，选择低血糖指数配方营养剂，监测夜间血糖防止低血糖发生。合并糖尿病患者采用综合老年评估(CGA)工具识别肌少症风险，术前联合运动康复训练，补充β-羟基-β-甲基丁酸(HMB)以改善肌肉合成代谢。老年衰弱患者高危人群延迟手术与支持建议心理状态对营养干预的影响使用医院焦虑抑郁量表(HADS)筛查心理状态，中重度焦虑患者需心理科会诊干预，否则将影响营养摄入依从性和术后恢复。焦虑抑郁情绪管理针对厌食症状开展饮食行为矫正训练，通过正念饮食练习改善进食体验，提高高蛋白营养补充剂的接受度。认知行为疗法应用建立包含营养师、护士和家属的多方监督机制，采用视觉模拟量表(VAS)每日记录进食量，及时调整营养支持方案。家属参与支持系统术中营养管理措施4.要点三维持代谢稳定术中需通过静脉营养支持保持血糖、电解质平衡，避免因禁食导致的代谢紊乱，尤其关注肝硬化患者易出现的低血糖风险。要点一要点二减少蛋白质分解提供适量氨基酸溶液（如支链氨基酸）以抑制肌肉分解，保护肝功能储备，推荐剂量为0.15-0.2g/kg/h。个体化营养方案根据术前营养评估结果（如NRS2002评分）调整术中营养输注速率，老年或营养不良患者需降低葡萄糖负荷，增加脂肪乳剂比例。要点三手术期间营养维持原则药物选择与剂量调整避免使用经肝脏代谢的麻醉剂（如氟烷），优先选用丙泊酚等对肝功能影响较小的药物，并依据Child-Pugh分级调整剂量。监测代谢指标术中每30分钟监测一次血糖，维持血糖水平在6-10mmol/L，避免高血糖加重氧化应激。体温管理通过加温输液设备维持患者核心体温≥36℃，低温可能加剧凝血功能障碍和蛋白质消耗。010203麻醉与营养协调要点采用目标导向液体治疗（GDFT），根据每搏变异度（SVV）或脉压变异度（PPV）调整晶体液输注量，限制生理盐水用量（每日≤1000ml），减轻钠潴留风险。肝硬化患者术中补充白蛋白（5-10g/h）以维持胶体渗透压，减少腹腔积液形成。液体输注策略术中能量供给以20-25kcal/kg/d计算，葡萄糖与脂肪乳供能比为6:4，脂肪乳优选中长链混合型（如20%结构脂肪乳）。添加维生素B1（100mg）预防Wernicke脑病，尤其针对长期饮酒或营养不良患者。能量补充方案液体管理与能量补充术后营养支持与康复5.术后胃肠功能未完全恢复时需禁食，通过肠外营养维持需求。待肛门排气后，从少量温水开始，逐步过渡到清流食（如米汤），密切观察患者耐受性，老年患者需更谨慎调整过渡速度。初期选择易吸收的短肽型肠内营养制剂，逐步转为整蛋白型。蛋白质摄入量按1-1.2g/kg/d计算，严重营养不良者可增至1.5g/kg/d，但需监测肾功能和血氨水平。在肠内营养液中添加谷氨酰胺、精氨酸等免疫营养素，同时补充维生素B族、维生素C及锌、硒等微量元素，促进伤口愈合和免疫功能恢复。渐进式饮食过渡蛋白质补充策略微量营养素强化早期营养支持方案代谢指标监测每日记录出入量，定期检测前白蛋白、转铁蛋白等短期营养指标，结合肝功能、电解质和血糖变化调整营养配方。对于肝硬化患者需额外监测血氨和凝血功能。观察腹胀、腹泻发生情况，若出现不耐受可改用低脂、低渗配方或减缓输注速度。腹泻患者需排查感染性因素并补充水溶性维生素。通过间接能量测定仪精确计算能量需求，一般按25-30kcal/kg/d供给，合并感染或重度应激时可增加10%-20%，但需避免过度喂养导致肝脂肪沉积。根据胃肠道功能恢复情况，逐步从全肠外营养过渡到肠外+肠内联合营养，最终实现全肠内营养。长期无法经口进食者考虑留置空肠营养管。胃肠道耐受评估个体化热量调整营养支持途径优化营养监测与动态调整并发症预防与管理出现黄疸或转氨酶升高时，减少脂肪乳剂用量，改用中链脂肪酸为主的配方。严重肝功能障碍时限制蛋白质摄入量，并补充支链氨基酸制剂。肝功能不全应对限制钠盐摄入至2-3g/d，适当提高蛋白质补充至1.2-1.5g/kg/d以纠正低蛋白血症。顽固性腹水患者需监测24小时尿钠排出量调整利尿剂用量。腹水控制措施严格无菌操作配制肠内营养液，现配现用。长期管饲患者每日进行口腔护理，定期更换喂养管路。出现发热时及时进行血培养和营养液细菌学检测。感染风险防控多学科协作与随访6.123外科医生主导手术，营养师定制方案，团队协作确保围手术期营养管理精准高效。多学科协同诊疗肠内与肠外营养并重，微量元素补充强化，为患者提供全方位术后康复保障。营养支持全覆盖晨间交流与术后反馈无缝衔接，护理记录与营养建议实时联动，提升治疗连贯性。动态沟通机制团队组成：外科、营养师等角色生化指标监测术后1个月内每周检测肝功能（ALT/AST）、前白蛋白及INR值，3个月后转为每月监测，重点关注胆碱酯酶恢复情况。采用人体成分分析仪每3月检测肌肉量变化，结合饮食记录调整口服营养补充（ONS）或肠内营养配方。联合AFP/PIVKA-II检测与增强CT/MRI，对高风险患者（如微血管侵犯）缩短随访间隔至2-3个月。营养状态动态评估复发预警体系随访计划设计分阶段蛋白质供给术后3个月内以易吸收乳清蛋白为主（1.2-1.5g/kg/d），3个月后逐步增加植物蛋白比例，